垂体腺瘤手术入路选择
作者：黄德俊 夏玉成 孙涛 宋军 李宗正 刘吉庆
单位：黄德俊(宁夏医学院附属医院神经外科，宁夏 银川 750004)；夏玉成(宁夏医学院附属医院神经外科，宁夏 银川 750004)；孙涛(宁夏医学院附属医院神经外科，宁夏 银川 750004)；宋军(宁夏医学院附属医院神经外科，宁夏 银川 750004)；李宗正(宁夏医学院附属医院神经外科，宁夏 银川 750004)；刘吉庆(宁夏医学院附属医院神经外科，宁夏 银川 750004)
关键词：垂体腺瘤；手术；入路
宁夏医学杂志000404 【摘要】 目的 探讨不同手术入路切除垂体肿瘤优缺点。方法 95例垂体肿瘤选择不同手术入路：经额下入路73例；经额颞入路和翼点入路10例；经蝶入路7例；经双额前颅窝扩展入路和额眶蝶联合入路5例。结合文献对各种手术入路进行回顾性分析。术后对病人分0.5、1、3、5年不同时间随访以确定疗效。结果 经额下入路73例，全切除28例(38.36%)，大部分和部分切除45例(61.64%)，死亡3例，复发16例。经额颞入路和翼点入路10例，全切除4例(40%)，大部分切除6例(60%)，死亡1例，复发1例。经蝶入路7例，全切除3例(42.86%)，大部分切除4例(57.14%)，死亡1例(鼻漏术后继发颅内感染)，复发1例。经双额前颅窝扩展入路和额眶蝶入路5例，全切除3例(60%)，大部分切除2例(40%)，无死亡及复发。结论 垂体肿瘤手术时，一般采用经蝶显微外科手术入路，创伤小、恢复快、效果好；垂体肿瘤向鞍旁一侧生长时应选择额颞及翼点入路；对巨大或侵袭性垂体腺瘤适宜经双额前颅窝扩展入路和额眶蝶联合入路，该入路视野宽阔，全切除率高，复发及死亡率低；经额下入路手术视野小，全切除率低，易复发。
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【中图分类号】 R651.1+3 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949(2000)04-0201-03
Operation approches of pituitary adenoma resections
HUANG De-jun，XIA Yu-cheng，SUN Tao
(Neurossurgical Dept. Affil. Hosp. of Ningxia Med. Coll.,Yinchuan 750004，China)
【Abstract】 Objectives Advantages and shortcomings of different approaches to resection of pituitary adenomas were questioned.Methods Ninety-five cases of pituitary adenomas: Seventy-three resections were performed by subfrontal approach; 10 by frontotemporal and pterional approach; 7 by sellar approach; 5 by bilateral transbifrontal and anterior fossa expanded or transorbitofrontosphenoidal combined approach; the different approaches were studied retrospectively. All the patients were followed up and therapeutic effect were evaluated at 6 months, 1 year,3 years and 5 years after the operation respectively.Results Seventy-three resections were performed by subfrontal approach, of which 28 (38.36%) were total resected and 45 (61.64%) were partial or portio major resected with 3 death and 16 recurrence, 10 by frontotemporal and pterional approach, 4 (40%) total and 6 (60%) partially resected, 1 death and 1 recurrence, 7 by sellar approach, 3 (42.86%) total and 4 (57.14%) portio major resected, 1 death (secondary intracranial infection after cerrebrospinal fluid rhinorrhea operation ) and 1 recurrence, 5 by bilateral transbifrontal and anterior fossa expanded or transorbitofrontosphenoidal combined approach, 3 (60%) total and 2 (40%) portio major resected, no death or recurrence.Conclusions Microneurosurigical sellar approach,with small wound, quick recovery and good effect, should be chosen if possible; When the pituitary adenoma grgws to one side of sellae, frontotemporal and pterional approach can be chosen; Bilateral transbifrontal and anterior fossa expanded and transorbitofrontosphenoidal combined approach, because of its wide field of vision,higher total resection rate, lower recurrence rate and mortality, shoud be made to do with massive and invasive pituitary adenoma; Subfrontal approach has small field of vision and lower total resection rate and easily recurrence.
, 百拇医药
【Key words】 Pituitary adenoma；Operation ；Approach
垂体肿瘤为颅内常见肿瘤，临床主要以手术治疗为主，选择不同手术入路，以达到肿瘤全切除。本文通过我院收治95例垂体肿瘤，结合文献就垂体肿瘤手术入路选择分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料 手术及病理证实95例，男31例，女64例。年龄13～66岁,平均37.5岁。其中20～50
岁79例(83.16%)。病程1月～30年，发病在6月～5年85例(89.47%)。
1.2 症状：间断性头痛90例，视力下降91例，闭经28例，泌乳23例，肢端肥大15例。6例伴多饮多尿。性功能减退30例。
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1.3 视力视野改变：双眼视力下降77例，视力下降≤1.0有45例，≤0.1有32例，单眼视力下降6例，双眼失明8例。视野为双颞侧偏盲或一侧颞侧偏盲。可见视乳头水肿或原发性视神经萎缩。
1.4 病变大小侵袭范围：肿瘤位于鞍内10例，鞍上未侵及海绵窦5例。侵及海绵窦、蝶窦26例，突向三室及下丘脑9例，侵及前颅窝底、斜坡、海绵窦3例。肿瘤大小：微腺瘤6例，直径2～3cm为60例，≥4cm为29例。
1.5 病理学分类：生长激素型垂体腺瘤15例，泌乳素型垂体腺瘤28例，混合型14例，侵袭型垂体腺瘤5例，无功能型33例。
2 结果
2.1 治疗结果：经额下入路73例，全切除28例(38.36%)，大部分及部分切除45例(61.64%)。经额颞或翼点入路10例，全切除4例(40%)，大部分切除6例(60%)。经蝶入路7例，全切除3例(42.86%)，大部分切除4例(57.14%)。双额经前颅窝扩展入路和额眶蝶入路5例，全切除3例(60%)，大部分切除2例(40%)。
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2.2 随访：术后常规放疗，以半年、1年、3年、5年不同时间门诊随访。对视力视野、内分泌及放射学检查做为疗效评估标准。治愈及好转76例(80%)，无效6例(6.32%)，死亡5例(5.26%)，其中经额下入路3例，额颞及翼点入路1例，经蝶入路1例。复发18例：额下入路16例，翼点入路1例，经蝶入路1例。
3 讨论
位于鞍区垂体腺瘤，由于该部位有重要神经结构及血管，如下丘脑、视神经、颈内动脉及海绵窦。术中要达到宽阔术野，肿瘤良好暴露，切除又避免主要结构损伤，选择正确手术入路是手术至关重要环节。垂体肿瘤手术入路概括讲有两种：一种是经蝶入路，另一种是经颅入路。后者指额下入路、额颞入路、翼点入路、额眶蝶入路。经蝶入路包括经口鼻蝶；经鼻中膈、鼻小柱；经副鼻窦等。
3.1 经蝶入路切除垂体肿瘤
3.1.1 主要适于位于鞍内、垂体内、蛛网膜外垂体微腺瘤切除，既能彻底切除肿瘤，又保证垂体功能，术后迅速中止体内内分泌紊乱，使内分泌功能恢复正常[1～3]。尤其对多为微腺瘤ACTH，垂体腺瘤切除后，不仅使柯兴氏症消失，而且能恢复生育能力。对儿童柯兴氏不适合，因患儿蝶窦小，气化不良，凿开蝶窦困难，骨质疏松、出血多，止血困难[2]。
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3.1.2 肿瘤位于鞍内，向鞍上突出，非哑铃状中大型垂体腺瘤可达到全切或次全切除。对视神经及视交叉减压效果好，因手术操作均在颅外蛛网膜与鞍膈下操作，不直接接触视神经和视交叉，很少影响视交叉血运，使视神经充分减压。据文献统计经蝶手术术后视力恢复正常或好转达60%～90%[3]。
3.1.3 适合前置型垂体腺瘤，巨大囊变垂体腺瘤，垂体卒中，向蝶窦生长垂体腺瘤切除[3]。
3.1.4 对肢端肥大症，GH>50ng/ml，术后它能迅速降低GH水平，改善症状。手术安全、低创，术后并发症少，死亡率低[4]。
3.1.5 对垂体肿瘤合并脑脊液鼻漏病人，手术可切除肿瘤，又可修补鼻漏[3]。
3.1.6 对多次经额下入路切除后复发垂体腺瘤，免除再次经颅，手术区粘连，分离困难，解剖不清等弊病。
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3.1.7 适合年老体弱，不能耐受开颅手术者。因老年人垂体腺瘤病程长，肿瘤较大，垂体功能差，死亡率高。而手术目的切开硬膜减压，改善视力。经蝶手术既安全，颅内干扰少，创伤又轻[3]。
3.1.8 对泌乳素型垂体腺瘤经蝶入路效果好。因该肿瘤多生长在垂体前侧方，经蝶入路从前下方切除较经颅从上方更符合生理解剖要求。对视力和脑影响小。鞍内暴露满意，为显微外科手术切除肿瘤提供良好条件。对术后PRL仍高者，应放疗加溴隐停治疗可控制。
3.1.9 经蝶手术有一定条件限制，一般来讲对鼻腔、副鼻窦急慢性炎症，蝶窦呈介甲型或前置型，不宜经该入路[5]。经蝶手术因术野深，照明差，显露不佳，止血困难，要求较高技术和经验。术中最好X光正确定位，方可取得手术良好效果[6]。鞍底骨窗一般不宜超过1cm×1cm，不然向前扩大误入筛窦，易损伤外侧视神经。向两侧扩大易损伤颈内动脉和海绵窦，若损伤增粗海绵间窦，出血导致无法进行肿瘤探查，中止手术。脑脊液鼻漏是经蝶手术常见并发症，若鞍膈低置，鞍前壁开窗过高，术中易刮破鞍膈或随垂体柄疝入鞍内蛛网膜所致。若鞍底、蝶窦用庆大盐水反复冲洗，用粘有生物胶脂肪或明胶海绵填塞，可达到预防颅内感染和鼻漏的双重目的[7]。
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3.2 经额下入路垂体肿瘤切除术：凡经蝶入路禁忌或质地较硬垂体肿瘤均适合额下入路。
对肿瘤向鞍上呈哑铃状生长，鞍上型垂体腺瘤向三室突入，伴侧脑室扩大者。可用额下入路结合额中回经侧室、室间孔入路。肿瘤切除可达到满意效果[5]。经蝶手术尚不能完全切除鞍上肿瘤，可结合该入路切除残留肿瘤。该入路有创伤大，对肿瘤突入鞍内及突向下丘脑者视野暴露小，切除不彻底，易复发缺点。尤其突向下丘脑，对视神经、视交叉有明显压迫损害者，手术过于强调全切除，直接或间接造成下丘脑损伤或视力急剧减退，失明的危险，正常垂体功能也受到损害。本文该入路有73例，手术造择的相对较多，全切除率低，且易复发。
3.3 经额颞入路或翼点入路切除垂体肿瘤：主要适用于垂体肿瘤偏向一侧生长，向前、中颅窝生长，尤其侵及一侧海绵窦内外间隙。若改为额颞颧入路效果更佳[8]。垂体肿瘤向鞍膈内外扩张性生长，未侵及海绵窦。先经视交叉前切除鞍内、鞍上肿瘤，再分开侧裂，切除鞍旁及突入颞内肿瘤。交叉前垂体腺瘤采用翼点入路，可达到肿瘤切除目的。该入路不适宜向双侧鞍旁扩张生长和向蝶窦生长的垂体肿瘤。因同时暴露该部位肿瘤相当困难。
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3.4 经双额前颅窝扩展入路或额眶蝶入路切除垂体腺瘤：该入路适合向鞍内、蝶窦、鞍上、鞍旁及海绵窦、上斜坡扩张巨大垂体腺瘤。因该入路去除了眶上缘、眶顶板使手术入路缩短1.5～2.0cm距离[9]。磨除鞍结节，暴露蝶窦，使经蝶入路与额下入路融为一体，手术野扩大一倍。此时术野宽阔，额叶轻轻一抬，即可显示病变，减少了额叶牵拉损伤，同时显示鞍旁、鞍上、蝶窦肿瘤，容易达到全切除[10]。对鞍区侵袭性垂体肿瘤，该手术入路为侵袭病变切除提供方便条件。因侵袭性垂体腺瘤一般认为介于良性与恶性垂体腺瘤之间一种肿瘤。从组织形态属于良性，从生物特性似恶性肿瘤。它同脑膜瘤一样可局部侵袭生长，侵及鞍膈、硬脑膜、颅骨及邻近静脉窦，采用何种手术入路均难达到全切，因此复发率高。若采用该入路可有广阔术野，以利于侵袭病变组织切除，较易达到肿瘤全切目的。本文有5例，全切达3例，无1例复发。此入路创伤大、费时、要求技术条件高，必须在显微外科技术下进行。同时颅底创面大，修补有一定难度。
责编：马兴忠
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作者简介：黄德俊，男(1968年～)，甘肃籍，东乡族，学士学位，主治医师，从事神经外科专业。
参考文献
[1] 杨树源，孙银水，张建宁，等.经蝶显微外科手术治疗垂体腺瘤的长期观察[J].中华神经外科杂志，1997，13：71～72
[2] 苏长保，任祖渊，王任直，等.儿童和青春期垂体腺瘤[J].中华神经外科杂志，1995，11：261
[3] 张纪，段国升，刘炳存，等.巨型垂体腺瘤手术治疗(附25例报告)[J].中华神经外科杂志，1988，4：205～206
[4] 朱涛，杨树源，孙银水，等.88例肢端肥大症经蝶手术观察[J].中华神经外科杂志， 1995，11：265
[5] 阮伟峰，王维钧，尹昭炎，等.柯兴氏病及经蝶窦选择性切除ACTH腺瘤治疗[J].中华神经、精神疾病杂志，1983；16：361
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[6] 魏少波，张纪，周定标，等.经鼻中隔中段入路切除垂体腺瘤[J].中华神经外科杂志，1996，12：248
[7] 任祖渊，王维钧，尹昭炎.经蝶窦显微外科切除ACTH腺瘤治疗Cushing病[J].中华神经外科杂志，1989，5：3～5
[8] 苏长保，任祖渊，王维钧，等.经蝶窦显微外科切除垂体生长激素腺瘤(104例疗效分析)[J].中华神经外科杂志，1991，7：15
[9] 张俊廷，王忠诚，杨少华，等.经双额前颅窝扩展入路切除斜坡、筛窦区肿瘤[J].中华神 经外科杂志，1996，12：329
[10] 刘运生，陈善成，袁贤瑞，等.经眶额蝶联合入路显微手术切除大型、巨大型垂体腺瘤[J].中华神经外科杂志，1997，13：276
(收稿：1999—09—17 修回：1999—12—13), 百拇医药
单位：黄德俊(宁夏医学院附属医院神经外科，宁夏 银川 750004)；夏玉成(宁夏医学院附属医院神经外科，宁夏 银川 750004)；孙涛(宁夏医学院附属医院神经外科，宁夏 银川 750004)；宋军(宁夏医学院附属医院神经外科，宁夏 银川 750004)；李宗正(宁夏医学院附属医院神经外科，宁夏 银川 750004)；刘吉庆(宁夏医学院附属医院神经外科，宁夏 银川 750004)
关键词：垂体腺瘤；手术；入路
宁夏医学杂志000404 【摘要】 目的 探讨不同手术入路切除垂体肿瘤优缺点。方法 95例垂体肿瘤选择不同手术入路：经额下入路73例；经额颞入路和翼点入路10例；经蝶入路7例；经双额前颅窝扩展入路和额眶蝶联合入路5例。结合文献对各种手术入路进行回顾性分析。术后对病人分0.5、1、3、5年不同时间随访以确定疗效。结果 经额下入路73例，全切除28例(38.36%)，大部分和部分切除45例(61.64%)，死亡3例，复发16例。经额颞入路和翼点入路10例，全切除4例(40%)，大部分切除6例(60%)，死亡1例，复发1例。经蝶入路7例，全切除3例(42.86%)，大部分切除4例(57.14%)，死亡1例(鼻漏术后继发颅内感染)，复发1例。经双额前颅窝扩展入路和额眶蝶入路5例，全切除3例(60%)，大部分切除2例(40%)，无死亡及复发。结论 垂体肿瘤手术时，一般采用经蝶显微外科手术入路，创伤小、恢复快、效果好；垂体肿瘤向鞍旁一侧生长时应选择额颞及翼点入路；对巨大或侵袭性垂体腺瘤适宜经双额前颅窝扩展入路和额眶蝶联合入路，该入路视野宽阔，全切除率高，复发及死亡率低；经额下入路手术视野小，全切除率低，易复发。
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【中图分类号】 R651.1+3 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949(2000)04-0201-03
Operation approches of pituitary adenoma resections
HUANG De-jun，XIA Yu-cheng，SUN Tao
(Neurossurgical Dept. Affil. Hosp. of Ningxia Med. Coll.,Yinchuan 750004，China)
【Abstract】 Objectives Advantages and shortcomings of different approaches to resection of pituitary adenomas were questioned.Methods Ninety-five cases of pituitary adenomas: Seventy-three resections were performed by subfrontal approach; 10 by frontotemporal and pterional approach; 7 by sellar approach; 5 by bilateral transbifrontal and anterior fossa expanded or transorbitofrontosphenoidal combined approach; the different approaches were studied retrospectively. All the patients were followed up and therapeutic effect were evaluated at 6 months, 1 year,3 years and 5 years after the operation respectively.Results Seventy-three resections were performed by subfrontal approach, of which 28 (38.36%) were total resected and 45 (61.64%) were partial or portio major resected with 3 death and 16 recurrence, 10 by frontotemporal and pterional approach, 4 (40%) total and 6 (60%) partially resected, 1 death and 1 recurrence, 7 by sellar approach, 3 (42.86%) total and 4 (57.14%) portio major resected, 1 death (secondary intracranial infection after cerrebrospinal fluid rhinorrhea operation ) and 1 recurrence, 5 by bilateral transbifrontal and anterior fossa expanded or transorbitofrontosphenoidal combined approach, 3 (60%) total and 2 (40%) portio major resected, no death or recurrence.Conclusions Microneurosurigical sellar approach,with small wound, quick recovery and good effect, should be chosen if possible; When the pituitary adenoma grgws to one side of sellae, frontotemporal and pterional approach can be chosen; Bilateral transbifrontal and anterior fossa expanded and transorbitofrontosphenoidal combined approach, because of its wide field of vision,higher total resection rate, lower recurrence rate and mortality, shoud be made to do with massive and invasive pituitary adenoma; Subfrontal approach has small field of vision and lower total resection rate and easily recurrence.
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【Key words】 Pituitary adenoma；Operation ；Approach
垂体肿瘤为颅内常见肿瘤，临床主要以手术治疗为主，选择不同手术入路，以达到肿瘤全切除。本文通过我院收治95例垂体肿瘤，结合文献就垂体肿瘤手术入路选择分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料 手术及病理证实95例，男31例，女64例。年龄13～66岁,平均37.5岁。其中20～50
岁79例(83.16%)。病程1月～30年，发病在6月～5年85例(89.47%)。
1.2 症状：间断性头痛90例，视力下降91例，闭经28例，泌乳23例，肢端肥大15例。6例伴多饮多尿。性功能减退30例。
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1.3 视力视野改变：双眼视力下降77例，视力下降≤1.0有45例，≤0.1有32例，单眼视力下降6例，双眼失明8例。视野为双颞侧偏盲或一侧颞侧偏盲。可见视乳头水肿或原发性视神经萎缩。
1.4 病变大小侵袭范围：肿瘤位于鞍内10例，鞍上未侵及海绵窦5例。侵及海绵窦、蝶窦26例，突向三室及下丘脑9例，侵及前颅窝底、斜坡、海绵窦3例。肿瘤大小：微腺瘤6例，直径2～3cm为60例，≥4cm为29例。
1.5 病理学分类：生长激素型垂体腺瘤15例，泌乳素型垂体腺瘤28例，混合型14例，侵袭型垂体腺瘤5例，无功能型33例。
2 结果
2.1 治疗结果：经额下入路73例，全切除28例(38.36%)，大部分及部分切除45例(61.64%)。经额颞或翼点入路10例，全切除4例(40%)，大部分切除6例(60%)。经蝶入路7例，全切除3例(42.86%)，大部分切除4例(57.14%)。双额经前颅窝扩展入路和额眶蝶入路5例，全切除3例(60%)，大部分切除2例(40%)。
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2.2 随访：术后常规放疗，以半年、1年、3年、5年不同时间门诊随访。对视力视野、内分泌及放射学检查做为疗效评估标准。治愈及好转76例(80%)，无效6例(6.32%)，死亡5例(5.26%)，其中经额下入路3例，额颞及翼点入路1例，经蝶入路1例。复发18例：额下入路16例，翼点入路1例，经蝶入路1例。
3 讨论
位于鞍区垂体腺瘤，由于该部位有重要神经结构及血管，如下丘脑、视神经、颈内动脉及海绵窦。术中要达到宽阔术野，肿瘤良好暴露，切除又避免主要结构损伤，选择正确手术入路是手术至关重要环节。垂体肿瘤手术入路概括讲有两种：一种是经蝶入路，另一种是经颅入路。后者指额下入路、额颞入路、翼点入路、额眶蝶入路。经蝶入路包括经口鼻蝶；经鼻中膈、鼻小柱；经副鼻窦等。
3.1 经蝶入路切除垂体肿瘤
3.1.1 主要适于位于鞍内、垂体内、蛛网膜外垂体微腺瘤切除，既能彻底切除肿瘤，又保证垂体功能，术后迅速中止体内内分泌紊乱，使内分泌功能恢复正常[1～3]。尤其对多为微腺瘤ACTH，垂体腺瘤切除后，不仅使柯兴氏症消失，而且能恢复生育能力。对儿童柯兴氏不适合，因患儿蝶窦小，气化不良，凿开蝶窦困难，骨质疏松、出血多，止血困难[2]。
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3.1.2 肿瘤位于鞍内，向鞍上突出，非哑铃状中大型垂体腺瘤可达到全切或次全切除。对视神经及视交叉减压效果好，因手术操作均在颅外蛛网膜与鞍膈下操作，不直接接触视神经和视交叉，很少影响视交叉血运，使视神经充分减压。据文献统计经蝶手术术后视力恢复正常或好转达60%～90%[3]。
3.1.3 适合前置型垂体腺瘤，巨大囊变垂体腺瘤，垂体卒中，向蝶窦生长垂体腺瘤切除[3]。
3.1.4 对肢端肥大症，GH>50ng/ml，术后它能迅速降低GH水平，改善症状。手术安全、低创，术后并发症少，死亡率低[4]。
3.1.5 对垂体肿瘤合并脑脊液鼻漏病人，手术可切除肿瘤，又可修补鼻漏[3]。
3.1.6 对多次经额下入路切除后复发垂体腺瘤，免除再次经颅，手术区粘连，分离困难，解剖不清等弊病。
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3.1.7 适合年老体弱，不能耐受开颅手术者。因老年人垂体腺瘤病程长，肿瘤较大，垂体功能差，死亡率高。而手术目的切开硬膜减压，改善视力。经蝶手术既安全，颅内干扰少，创伤又轻[3]。
3.1.8 对泌乳素型垂体腺瘤经蝶入路效果好。因该肿瘤多生长在垂体前侧方，经蝶入路从前下方切除较经颅从上方更符合生理解剖要求。对视力和脑影响小。鞍内暴露满意，为显微外科手术切除肿瘤提供良好条件。对术后PRL仍高者，应放疗加溴隐停治疗可控制。
3.1.9 经蝶手术有一定条件限制，一般来讲对鼻腔、副鼻窦急慢性炎症，蝶窦呈介甲型或前置型，不宜经该入路[5]。经蝶手术因术野深，照明差，显露不佳，止血困难，要求较高技术和经验。术中最好X光正确定位，方可取得手术良好效果[6]。鞍底骨窗一般不宜超过1cm×1cm，不然向前扩大误入筛窦，易损伤外侧视神经。向两侧扩大易损伤颈内动脉和海绵窦，若损伤增粗海绵间窦，出血导致无法进行肿瘤探查，中止手术。脑脊液鼻漏是经蝶手术常见并发症，若鞍膈低置，鞍前壁开窗过高，术中易刮破鞍膈或随垂体柄疝入鞍内蛛网膜所致。若鞍底、蝶窦用庆大盐水反复冲洗，用粘有生物胶脂肪或明胶海绵填塞，可达到预防颅内感染和鼻漏的双重目的[7]。
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3.2 经额下入路垂体肿瘤切除术：凡经蝶入路禁忌或质地较硬垂体肿瘤均适合额下入路。
对肿瘤向鞍上呈哑铃状生长，鞍上型垂体腺瘤向三室突入，伴侧脑室扩大者。可用额下入路结合额中回经侧室、室间孔入路。肿瘤切除可达到满意效果[5]。经蝶手术尚不能完全切除鞍上肿瘤，可结合该入路切除残留肿瘤。该入路有创伤大，对肿瘤突入鞍内及突向下丘脑者视野暴露小，切除不彻底，易复发缺点。尤其突向下丘脑，对视神经、视交叉有明显压迫损害者，手术过于强调全切除，直接或间接造成下丘脑损伤或视力急剧减退，失明的危险，正常垂体功能也受到损害。本文该入路有73例，手术造择的相对较多，全切除率低，且易复发。
3.3 经额颞入路或翼点入路切除垂体肿瘤：主要适用于垂体肿瘤偏向一侧生长，向前、中颅窝生长，尤其侵及一侧海绵窦内外间隙。若改为额颞颧入路效果更佳[8]。垂体肿瘤向鞍膈内外扩张性生长，未侵及海绵窦。先经视交叉前切除鞍内、鞍上肿瘤，再分开侧裂，切除鞍旁及突入颞内肿瘤。交叉前垂体腺瘤采用翼点入路，可达到肿瘤切除目的。该入路不适宜向双侧鞍旁扩张生长和向蝶窦生长的垂体肿瘤。因同时暴露该部位肿瘤相当困难。
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3.4 经双额前颅窝扩展入路或额眶蝶入路切除垂体腺瘤：该入路适合向鞍内、蝶窦、鞍上、鞍旁及海绵窦、上斜坡扩张巨大垂体腺瘤。因该入路去除了眶上缘、眶顶板使手术入路缩短1.5～2.0cm距离[9]。磨除鞍结节，暴露蝶窦，使经蝶入路与额下入路融为一体，手术野扩大一倍。此时术野宽阔，额叶轻轻一抬，即可显示病变，减少了额叶牵拉损伤，同时显示鞍旁、鞍上、蝶窦肿瘤，容易达到全切除[10]。对鞍区侵袭性垂体肿瘤，该手术入路为侵袭病变切除提供方便条件。因侵袭性垂体腺瘤一般认为介于良性与恶性垂体腺瘤之间一种肿瘤。从组织形态属于良性，从生物特性似恶性肿瘤。它同脑膜瘤一样可局部侵袭生长，侵及鞍膈、硬脑膜、颅骨及邻近静脉窦，采用何种手术入路均难达到全切，因此复发率高。若采用该入路可有广阔术野，以利于侵袭病变组织切除，较易达到肿瘤全切目的。本文有5例，全切达3例，无1例复发。此入路创伤大、费时、要求技术条件高，必须在显微外科技术下进行。同时颅底创面大，修补有一定难度。
责编：马兴忠
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作者简介：黄德俊，男(1968年～)，甘肃籍，东乡族，学士学位，主治医师，从事神经外科专业。
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(收稿：1999—09—17 修回：1999—12—13), 百拇医药
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