糖尿病视网膜病变治疗过程中视力损害原因分析
作者：周华 李含玉
单位：昆明医学院第一附属医院眼科，云南 650032
关键词：糖尿病视网膜病变；视力损害
中国中医眼科杂志000408 [摘 要]目的 探讨引起糖尿病视网膜病变患者视力损害的原因。方法 对接受激光光凝和玻璃体切割治疗的160例(198只眼)糖尿病视网膜病变患者的随访视力进行比较，并对与视力损害有关的因素进行分析。结果 160例(198只眼)糖尿病视网膜病变患眼中89只眼(44.95%)发生严重视力下降，其中有56只眼(62.92%)发生了永久性视力损害，33只眼(37.08%)的视力得到了改善。在发生视力损害的病例中平均血红蛋白和胆固醇明显高于无视力损害病例(P<0.01和P<0.001)。视力损害的发生与玻璃体出血、黄斑水肿和黄斑区色素上皮改变损害有关(P<0.01)。结论 糖尿病视网膜病变治疗过程中可以发生永久性视力损害。视力损害的发生与玻璃体出血、黄斑水肿、黄斑区色素上皮损害、高血红蛋白和高胆固醇等因素有关。
, 百拇医药
中图分类号：R774.1；R587.1 文献标识码：A
文章编号：1002-4379(2000)04-0215-03
An analysis on cause of visual loss in patients with diabetic retinopathy
ZHOU Hua,LI Hanyu
(Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650032,China)
[Abstract]OBJECTIVE To evaluate the causes of visual loss in the patients with diabetic retinopathy (DR).METHODS The follow-up visual acuity was compared in the 160 patients (198 eyes) with DR who had been treated with laser photocoagulation and vitrectomy.The relative factors were analyzed with visual loss.RESULTS The severe visual loss occurred in 89 eyes (44.95%)of 160 patients (198 eyes) with DR.Of these eyes,56 eyes (62.92%)had persistent visual loss,and the visual acuity of 33 eyes (37.08%)was improved.An average level of hemoglobin and cholesterol was higher in the patients with visual loss than without visual loss (P<0.01 or P<0.001).The visual loss was obviously interrelated with vitreous hemorrhage,macular edema,and macular damages of retinal pigment epithelium (P<0.01).CONCLUSIONS Visual loss could occur in the process of treatment of DR.Occurrence of visual loss is interrelated with some factors,for example,vitreous hemorrhage,macular edema,macular damage of retinal pigment epithelium,high hemoglobin and cholesterol etc.
, 百拇医药
[Key words]diabetic retinopathy (DR);visual loss
糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)现已是致盲眼病原因之一，虽然视网膜激光光凝和玻璃体切割术可减少致盲危险，但还是有部分病人在早期DR治疗过程中视力严重损害(severe visual loss,SVL)，有的甚至视力下降后就不能恢复，笔者对160例198只DR眼进行了临床治疗，观察分析如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
1996年2月至1999年3月到我科诊治的DR患者160例198只眼，其中男88例，女72例；右眼86例，左眼112例；19例为双眼患病；年龄38～52岁，不包括高血压病例，所有病例都接受视网膜激光治疗和/或玻璃体切割手术。检查记录治疗前后的最好矫正视力和荧光素眼底血管造影(fluorescense fundus angiography,FFA)，按1985年全国眼科学术会议的DR分期标准进行诊断〔1〕。本组病例82.02%的眼在治疗前最好矫正视力≥0.5，无黄斑水肿。
, 百拇医药
1.2 随访资料
治疗随访间隔为4个月，每例至少连续随访2次，连续2次随访矫正视力<0.2，且一直到本研究结束仍未改善者，为永久性视力损害(persistent visual loss,VL-P)，随访期间有一次矫正视力≥0.2者，为视力损害后又改善(VL that improved,VL-I)，部分病例在治疗过程中未发生VL，为无VL组。
用t检验和χ2检验进行统计分析。
2 结果
160例198只眼中，64例89只眼发生VL，其中56只眼为VL-P，占62.92%，33只眼为VL-I，占37.68%；余96例109只眼未发生VL，临床资料见表1。各组性别、年龄和糖尿病类型比较差异均无显著性(P>0.05)。VL-P组的平均血红蛋白分别与VL-I组、无VL组相比，差异均有显著性(P<0.05和P<0.01)；VL-P组的平均胆固醇也显著高于VL-I组和无VL组，P<0.001，而VL-I与无VL组比较差异均无显著性(P>0.05)。平均红细胞压积比较，各组差异均无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
VL病例的视网膜基础情况和基础视力(治疗前最好矫正视力)分别见表2和表3。VL-P与VL-I组的视网膜基础情况和基础视力比较差异均无显著性(P>0.05)。引起VL的常见原因见表4。各种原因在两组间比较差异均无显著性(P>0.05)。但各组的病因之间比较，均是玻璃体出血、黄斑水肿和黄斑区色素上皮改变显著高于其他因素(均P<0.01)。
表1 临床资料 检查项目
VL-P(37例)
VL-P(27例)
无VL(96例)
男性患者例数(%)
18(48.65)
14(51.85)
, http://www.100md.com
56(58.33)
平均年龄(岁)
44.90±0.13
46.80±2.57
47.10±0.31
Ⅰ型糖尿病(%)
14(37.84)
11(40.74)
40(41.67)
平均血红蛋白
(g/dL)
10.80±0.35
, http://www.100md.com
9.60±0.27
9.70±0.14
平均胆固醇
(mg/dL)
244.60±0.43
228.10±0.69
227.30±2.29
平均红细胞压积
(%)
42.90±1.65
42.10±0.60
44.20±0.43
, 百拇医药
表2 VL病例的视网膜分期情况 分 期
VL-P
VL-I
眼数
%
眼数
%
Ⅰ
5
8.93
3
9.09
Ⅱ
, http://www.100md.com
9
16.07
11
33.33
Ⅲ
21
37.50
10
30.30
Ⅳ
7
12.50
5
, 百拇医药 15.15
Ⅴ
12
21.43
4
12.12
Ⅵ
2
3.57
0
表3 VL病例治疗前最好矫正视力分布 视 力
VL-P
VL-I
, http://www.100md.com
眼数
%
眼数
%
0.5～
48
85.71
25
75.76
0.5～0.1
8
14.29
7
, http://www.100md.com
21.21
～0.1
0
1
3.03
表4 VL原因统计 原 因
VL-P
VL-I
合计
眼数
%
眼数
%
, 百拇医药
眼数
%
玻璃体出血
25
44.64
21
63.64
46
51.69
黄斑水肿
8
14.29
4
, http://www.100md.com
12.12
12
13.48
黄斑区色素上皮改变
7
12.50
2
6.06
9
10.11
视网膜脱离
3
5.36
, 百拇医药
1
3.03
4
4.49
眼底动脉硬化狭窄
4
7.14
1
3.03
5
5.62
白内障
2
, 百拇医药
3.57
2
6.06
4
4.49
新生血管性青光眼
3
5.36
1
3.03
4
4.49
不明原因
, 百拇医药
4
7.14
1
3.03
5
5.62
3 讨论
ETDRS报告DR治疗过程中很少发生VL，若发生，约1/3的眼可恢复〔2〕。本观察160例DR198只眼有64只眼发生VL，特别是56只眼为VL-P。引起VL最为常见的原因是玻璃体出血，当然，一些眼除了玻璃体出血外，还同时存在视网膜脱离、新生血管性青光眼。第二个常见原因是黄斑水肿及与黄斑水肿相关的黄斑区色素上皮改变。但有学者报告认为中等度视力丧失(1.0～0.5)与黄斑水肿没有明显关系〔3〕。视网膜脱离也是常见原因之一，当然，ETDRS认为由于视网膜激光治疗，视网膜脱离可以不是一个常见原因，许多DR眼在治疗过程中发生VL可能同时存在几种致病因素。
, http://www.100md.com
眼底动脉硬化狭窄可能引起黄斑和后极部灌注不足，从而使视力下降，过去认为它不是直接因素；毛细血管非灌注区被认为是增生性DR、新生血管性青光眼、黄斑水肿的危险因素。国外一些新近研究认为动脉灌注不足可以是VL的重要而直接的因素〔4，5〕，但动脉灌注不足很少被提到，其原因是诊断比较困难。首先，不充分的灌注造成新生血管，至玻璃体出血、视网膜脱离；另外，虽然FFA可发现毛细血管前分支的动脉，但由于这些大血管的灌注减少，荧光素流量也相应减少，这就造成FFA检查评估的困难，故目前无一个很好的方法来评估动脉灌注。
除上述眼局部因素外，还发现VL-P组的血红蛋白和胆固醇水平均较高，认为高血红蛋白和高胆固醇是VL的危险因素，视网膜缺血可能因血红蛋白水平上升，提高了红细胞对氧的亲和力，使组织氧化更加降低，因此，它可以是预示VL发展和持续存在的一个变量。 参考文献
1，申尊茂，李子良，谢立信，主编.眼科新编[M].北京：人民卫生出版社，1991，411-418.
, 百拇医药
2，ETDRS Research Group.Early treatment diabetic retinopathy study design and baseline patient characteristics.ETDRS report number 7[J].Ophthalmology,1991,98:741-756.
3，ETDRS Research Group.Early photocoagulation for diabetic retinopathy:ETDRS report number 9[J].Ophthalmology,1991,98:766-785.
4，Niki T,Muraoka K,Shimizuk.Distribution of capillary nonperfusion in early-stage diabetic retinopathy[J].Ophthalmology,1984,91:1431-1439.
5，ETDRS Research Group.Focal photocoagulation treatment of diabetic macular edema:relationship of treatment effect to fluorescein angiographic and other retinal characteristics at baseline:ETDRS report number 19 [J].Arch Ophthalmol,1995,113:1144-1155.
收稿日期：2000-04-07, 百拇医药
单位：昆明医学院第一附属医院眼科，云南 650032
关键词：糖尿病视网膜病变；视力损害
中国中医眼科杂志000408 [摘 要]目的 探讨引起糖尿病视网膜病变患者视力损害的原因。方法 对接受激光光凝和玻璃体切割治疗的160例(198只眼)糖尿病视网膜病变患者的随访视力进行比较，并对与视力损害有关的因素进行分析。结果 160例(198只眼)糖尿病视网膜病变患眼中89只眼(44.95%)发生严重视力下降，其中有56只眼(62.92%)发生了永久性视力损害，33只眼(37.08%)的视力得到了改善。在发生视力损害的病例中平均血红蛋白和胆固醇明显高于无视力损害病例(P<0.01和P<0.001)。视力损害的发生与玻璃体出血、黄斑水肿和黄斑区色素上皮改变损害有关(P<0.01)。结论 糖尿病视网膜病变治疗过程中可以发生永久性视力损害。视力损害的发生与玻璃体出血、黄斑水肿、黄斑区色素上皮损害、高血红蛋白和高胆固醇等因素有关。
, 百拇医药
中图分类号：R774.1；R587.1 文献标识码：A
文章编号：1002-4379(2000)04-0215-03
An analysis on cause of visual loss in patients with diabetic retinopathy
ZHOU Hua,LI Hanyu
(Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650032,China)
[Abstract]OBJECTIVE To evaluate the causes of visual loss in the patients with diabetic retinopathy (DR).METHODS The follow-up visual acuity was compared in the 160 patients (198 eyes) with DR who had been treated with laser photocoagulation and vitrectomy.The relative factors were analyzed with visual loss.RESULTS The severe visual loss occurred in 89 eyes (44.95%)of 160 patients (198 eyes) with DR.Of these eyes,56 eyes (62.92%)had persistent visual loss,and the visual acuity of 33 eyes (37.08%)was improved.An average level of hemoglobin and cholesterol was higher in the patients with visual loss than without visual loss (P<0.01 or P<0.001).The visual loss was obviously interrelated with vitreous hemorrhage,macular edema,and macular damages of retinal pigment epithelium (P<0.01).CONCLUSIONS Visual loss could occur in the process of treatment of DR.Occurrence of visual loss is interrelated with some factors,for example,vitreous hemorrhage,macular edema,macular damage of retinal pigment epithelium,high hemoglobin and cholesterol etc.
, 百拇医药
[Key words]diabetic retinopathy (DR);visual loss
糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)现已是致盲眼病原因之一，虽然视网膜激光光凝和玻璃体切割术可减少致盲危险，但还是有部分病人在早期DR治疗过程中视力严重损害(severe visual loss,SVL)，有的甚至视力下降后就不能恢复，笔者对160例198只DR眼进行了临床治疗，观察分析如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
1996年2月至1999年3月到我科诊治的DR患者160例198只眼，其中男88例，女72例；右眼86例，左眼112例；19例为双眼患病；年龄38～52岁，不包括高血压病例，所有病例都接受视网膜激光治疗和/或玻璃体切割手术。检查记录治疗前后的最好矫正视力和荧光素眼底血管造影(fluorescense fundus angiography,FFA)，按1985年全国眼科学术会议的DR分期标准进行诊断〔1〕。本组病例82.02%的眼在治疗前最好矫正视力≥0.5，无黄斑水肿。
, 百拇医药
1.2 随访资料
治疗随访间隔为4个月，每例至少连续随访2次，连续2次随访矫正视力<0.2，且一直到本研究结束仍未改善者，为永久性视力损害(persistent visual loss,VL-P)，随访期间有一次矫正视力≥0.2者，为视力损害后又改善(VL that improved,VL-I)，部分病例在治疗过程中未发生VL，为无VL组。
用t检验和χ2检验进行统计分析。
2 结果
160例198只眼中，64例89只眼发生VL，其中56只眼为VL-P，占62.92%，33只眼为VL-I，占37.68%；余96例109只眼未发生VL，临床资料见表1。各组性别、年龄和糖尿病类型比较差异均无显著性(P>0.05)。VL-P组的平均血红蛋白分别与VL-I组、无VL组相比，差异均有显著性(P<0.05和P<0.01)；VL-P组的平均胆固醇也显著高于VL-I组和无VL组，P<0.001，而VL-I与无VL组比较差异均无显著性(P>0.05)。平均红细胞压积比较，各组差异均无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
VL病例的视网膜基础情况和基础视力(治疗前最好矫正视力)分别见表2和表3。VL-P与VL-I组的视网膜基础情况和基础视力比较差异均无显著性(P>0.05)。引起VL的常见原因见表4。各种原因在两组间比较差异均无显著性(P>0.05)。但各组的病因之间比较，均是玻璃体出血、黄斑水肿和黄斑区色素上皮改变显著高于其他因素(均P<0.01)。
表1 临床资料 检查项目
VL-P(37例)
VL-P(27例)
无VL(96例)
男性患者例数(%)
18(48.65)
14(51.85)
, http://www.100md.com
56(58.33)
平均年龄(岁)
44.90±0.13
46.80±2.57
47.10±0.31
Ⅰ型糖尿病(%)
14(37.84)
11(40.74)
40(41.67)
平均血红蛋白
(g/dL)
10.80±0.35
, http://www.100md.com
9.60±0.27
9.70±0.14
平均胆固醇
(mg/dL)
244.60±0.43
228.10±0.69
227.30±2.29
平均红细胞压积
(%)
42.90±1.65
42.10±0.60
44.20±0.43
, 百拇医药
表2 VL病例的视网膜分期情况 分 期
VL-P
VL-I
眼数
%
眼数
%
Ⅰ
5
8.93
3
9.09
Ⅱ
, http://www.100md.com
9
16.07
11
33.33
Ⅲ
21
37.50
10
30.30
Ⅳ
7
12.50
5
, 百拇医药 15.15
Ⅴ
12
21.43
4
12.12
Ⅵ
2
3.57
0
表3 VL病例治疗前最好矫正视力分布 视 力
VL-P
VL-I
, http://www.100md.com
眼数
%
眼数
%
0.5～
48
85.71
25
75.76
0.5～0.1
8
14.29
7
, http://www.100md.com
21.21
～0.1
0
1
3.03
表4 VL原因统计 原 因
VL-P
VL-I
合计
眼数
%
眼数
%
, 百拇医药
眼数
%
玻璃体出血
25
44.64
21
63.64
46
51.69
黄斑水肿
8
14.29
4
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12.12
12
13.48
黄斑区色素上皮改变
7
12.50
2
6.06
9
10.11
视网膜脱离
3
5.36
, 百拇医药
1
3.03
4
4.49
眼底动脉硬化狭窄
4
7.14
1
3.03
5
5.62
白内障
2
, 百拇医药
3.57
2
6.06
4
4.49
新生血管性青光眼
3
5.36
1
3.03
4
4.49
不明原因
, 百拇医药
4
7.14
1
3.03
5
5.62
3 讨论
ETDRS报告DR治疗过程中很少发生VL，若发生，约1/3的眼可恢复〔2〕。本观察160例DR198只眼有64只眼发生VL，特别是56只眼为VL-P。引起VL最为常见的原因是玻璃体出血，当然，一些眼除了玻璃体出血外，还同时存在视网膜脱离、新生血管性青光眼。第二个常见原因是黄斑水肿及与黄斑水肿相关的黄斑区色素上皮改变。但有学者报告认为中等度视力丧失(1.0～0.5)与黄斑水肿没有明显关系〔3〕。视网膜脱离也是常见原因之一，当然，ETDRS认为由于视网膜激光治疗，视网膜脱离可以不是一个常见原因，许多DR眼在治疗过程中发生VL可能同时存在几种致病因素。
, http://www.100md.com
眼底动脉硬化狭窄可能引起黄斑和后极部灌注不足，从而使视力下降，过去认为它不是直接因素；毛细血管非灌注区被认为是增生性DR、新生血管性青光眼、黄斑水肿的危险因素。国外一些新近研究认为动脉灌注不足可以是VL的重要而直接的因素〔4，5〕，但动脉灌注不足很少被提到，其原因是诊断比较困难。首先，不充分的灌注造成新生血管，至玻璃体出血、视网膜脱离；另外，虽然FFA可发现毛细血管前分支的动脉，但由于这些大血管的灌注减少，荧光素流量也相应减少，这就造成FFA检查评估的困难，故目前无一个很好的方法来评估动脉灌注。
除上述眼局部因素外，还发现VL-P组的血红蛋白和胆固醇水平均较高，认为高血红蛋白和高胆固醇是VL的危险因素，视网膜缺血可能因血红蛋白水平上升，提高了红细胞对氧的亲和力，使组织氧化更加降低，因此，它可以是预示VL发展和持续存在的一个变量。 参考文献
1，申尊茂，李子良，谢立信，主编.眼科新编[M].北京：人民卫生出版社，1991，411-418.
, 百拇医药
2，ETDRS Research Group.Early treatment diabetic retinopathy study design and baseline patient characteristics.ETDRS report number 7[J].Ophthalmology,1991,98:741-756.
3，ETDRS Research Group.Early photocoagulation for diabetic retinopathy:ETDRS report number 9[J].Ophthalmology,1991,98:766-785.
4，Niki T,Muraoka K,Shimizuk.Distribution of capillary nonperfusion in early-stage diabetic retinopathy[J].Ophthalmology,1984,91:1431-1439.
5，ETDRS Research Group.Focal photocoagulation treatment of diabetic macular edema:relationship of treatment effect to fluorescein angiographic and other retinal characteristics at baseline:ETDRS report number 19 [J].Arch Ophthalmol,1995,113:1144-1155.
收稿日期：2000-04-07, 百拇医药