肺功能减损肺癌全肺切除的疗效评价
作者：白连启 李世业 宋小运
单位：白连启 李世业 宋小运(101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所胸外科)
关键词：
中国肺癌杂志000415 【中图分类号】 R734.205
随着肺癌发病率及老年人口的不断增多,肺功能减损肺癌比例也日渐增加。探讨肺功能减损肺癌全肺切除的临床疗效十分必要。
1 临床资料
我所1979年至1993年底行肺癌全肺切除术834例，其中男性711例，女性123例，年龄5～79岁，平均51.5岁。<60岁者683例，≥60岁者151例。
通常将肺活量%(VC%)<80%、最大通气量%(MVV%)<80%、第一秒率用力呼气量%(FEV1%)<70%作为肺功能减损的指标[1]。按此标准，全组肺功能正常者550例，占65.9%；肺功能减损者284例，占34.1%，其中阻塞型通气障碍151例，限制型76例，混合型57例。按照TNM分期(UICC，1987)，全组Ⅰ期79例，Ⅱ期104例，ⅢA期534例，ⅢB期85例，Ⅳ期32例。肺功能正常组中心型肺癌481例，周围型69例；肺功能减损组中心型肺癌256例，周围型28例。全组有小细胞肺癌(SCLC)178例，非小细胞肺癌(NSCLC)656例(鳞癌465例，腺癌101例，腺鳞癌70例，其他20例)。
, 百拇医药
全组单纯全肺切除术498例，全肺切除术+放疗和/或化疗即综合治疗336例。放疗为术前或术后20～40Gy的病灶及纵隔照射；化疗一般为术前或术后2～4个疗程，常用方案CO、COMVp、CE-CAP等。CO方案即环磷酰胺800～1000mg，长春新碱1～1.5mg，均为静注，第1、8日；COMVp方案即环磷酰胺800～1200mg，静注，第1、8日，长春新碱1～2mg，静注，第1、8日，甲氨喋呤10～20mg，静注或肌注，第3、5、10、12日，依托泊甙100mg，静滴，第3～7日；CE-CAP方案即卡铂CBP300mg/m2，静滴，第1日，依托泊甙100mg，静滴，第3～7日，环磷酰胺400mg/m2，静注，第1日，阿霉素40mg/m2，静注，第1日，顺铂40mg/m2，静注，第1日。
统计分析采用Epi(5.01a)计算机软件,生存率计算采用Kaplan-Meier法，生存率间的显著性检验采用u检验。
, 百拇医药
2 结果
全组左全肺切除459例(55.0%)，右全肺切除375例(45.0%)。肺功能正常组行单纯全肺切除术472例，扩大根治78例(胸膜全肺切除术21例，全肺切除+部分心包及心房切除术41例，全肺切除+胸壁大块切除术16例)；肺功能减损组单纯全肺切除术208例，扩大根治术76例(胸膜全肺切除术26例，全肺切除+部分心包及心房切除术30例，全肺切除+胸壁大块切除术20例)。
全组手术死亡率为2.8%(23/834)。肺功能正常组手术死亡率为2.4%(13/550)，其中急性肺动脉栓塞3例，急性呼吸衰竭3例，支气管胸膜瘘1例，胸腔内出血2例，急性心肌梗塞3例，脑血管意外1例；肺功能减损组手术死亡率3.5%(10/284)，其中急性肺动脉栓塞2例，急性呼吸衰竭7例，支气管胸膜瘘1例。两组死亡率差异无显著性(P>0.05)。进一步观察手术死亡率：限制型通气障碍3.9%(3/76)，阻塞型2.0%(3/151)，混合型7.0%(4/57)。三组死亡率差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
术后30天内全组急性呼吸衰竭发生率6.0%(50/834)，肺功能正常组3.8%(21/550)，肺功能减损组10.2%(29/284)，两组差异有显著性(P<0.001)。进一步观察肺功能减损组急性呼吸衰竭发生情况：限制型通气障碍9.2%(7/76)，阻塞型10.6%(16/151)，混合型10.5%(6/57)，三组间差异无显著性(P>0.05)；FEV1≥2L者8.4%，FEV1<2.0～1.6L者9.8%，FEV1≤1.6L者15.1%，三组间差异无显著性(P>0.05)；MVV%≥80%者9.9%，MVV%介于60%～79%者9.5%，MVV%≤59%者11.9%，三组间差异无显著性(P>0.05)；年龄>60岁者14%(7/50)，年龄<60岁者9.4%(22/234)，两组间差异无显著性(P>0.05)；扩大根治者11.4%，非扩大根治者9.8%，两组间差异无显著性(P>0.05)。
全组随访780例，失访54例。全组1年生存率为83.7%，3年生存率34.5%，5年生存率25.9%。肺功能正常组1、3、5年生存率为83%、35.9%、26.5%；肺功能减损组1、3、5年生存率为84.9%、32.0%、25.3%(阻塞型通气障碍1、3、5年生存率88.1%、31.7%、22.4%；限制型82.9%、30.3%、25.0%；混合型79.0%、29.8%、22.8%)。肺功能正常组与减损组间的1、3、5年生存率差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
TNM分期下的5年生存率：肺功能正常组Ⅰ期57.1%，Ⅱ期43.0%，ⅢA期24.1%，ⅢB期17.5%；肺功能减损组Ⅰ期65.2%，Ⅱ期41.2%，ⅢA期20.2%，ⅢB期16.5%。Ⅳ期无5年生存者。两组同期别的生存率差异无显著性(P>0.05)。
组织类型下的5年生存率：肺功能正常组SCLC26.7%，NSCLC29.3%；肺功能减损组SCLC23.8%，NSCLC26.2%。两组同组织类型间的生存率差异无显著性(P>0.05)。
综合治疗的5年生存率：肺功能正常组手术+放疗22.7%，手术+放疗+化疗32.6%；肺功能减损组手术+放疗20.4%，手术+放疗+化疗26.9%。两组同方法的生存率差异无显著性(P>0.05)。
不同MVV%下的5年生存率：MVV%>80%者27.7%，MVV%介于60%～79%者24.6%，MVV%≤59%者28.4%。三组生存率差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
肺功能正常组中≥60岁者5年生存率为32.9%，<60岁者28.2%；肺功能减损组中≥60岁者5年生存率为38.0%，<60岁者23.5%。两组同年龄组生存率差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
近年来肺功能减损肺癌有增多的趋势，本组肺功能减损肺癌占同期全肺切除的34.1%。全肺切除术对肺功能减损肺癌预后的影响报道较少，如何判断肺功能减损肺癌对全肺切除的耐受能力及预后是摆在胸外科面前的一个重要课题。开胸术后肺部并发症的发生率高达20%～40%，是围手术期主要死亡原因之一[2]，而术后并发症主要源于患者肺功能低下。
本组中肺功能减损组与肺功能正常组术后急性呼吸衰竭发生率有显著性差异，说明肺功能减损组手术后呼吸衰竭发生率高[3]。近年来国内外资料均显示肺功能减损肺癌手术死亡率下降[4]而手术并发症率下降缓慢，原因是肺功能减损及重症肺癌手术适应证的不断扩大，术后并发症相对增多。而随着人们对并发症特别是呼吸衰竭的进一步认识及治疗手段的进步，使不少并发症得以治愈，减少了手术死亡率。本组肺功能减损肺癌组手术死亡率与肺功能正常组差异无显著性，而且手术死亡率与MVV%及FEV1无明显关联。我们体会到，加强处理手术后并发症的处理是本组肺功能减损肺癌死亡率减少的主要因素。
, 百拇医药
近年来，肺癌强调以年生存率评定治疗效果。本组肺功能减损组与肺功能正常组的5年生存率差异无显著性。同样阻塞性、限制性及混合性通气障碍各组5年生存率之间差异亦无显著性。不同MVV%下的5年生存率在肺功能减损组与正常组之间的差异无显著性。说明肺功能减损患者经手术仍可获得与肺功能正常者一样的远期效果[5]。
本组60岁以上肺功能减损者的手术死亡率及呼吸衰竭发生率较正常者未见增高趋势，5年生存率间的差异亦无显著性。说明60岁以上肺功能减损肺癌并非手术禁忌。TNM分期、生理指标测定及手术范围是判断能否手术的重要依据，但手术适应证应从严掌握。
我们认为肺功能减损肺癌全肺切除与肺功能正常肺癌相比手术并发症明显增高，增加了手术风险[6]。然而，全肺切除在治疗中晚期肺癌中占有重要地位，随着对术后并发症的进一步认识以及麻醉、术后重症监护治疗的发展都为肺功能减损肺癌手术创造了条件。确定肺功能减损肺癌全肺切除的肺功能界限是十分困难的[7]。本文结果支持大多数学者认同的观点：应使术后FEV1>0.8L；当FEV1<2L、MVV%<55%时，全肺切除手术的风险明显增大[8]。
, 百拇医药
对肺功能减损肺癌拟行全肺切除的患者还需行全面的术前检查,其中包括PaO2、PCO2及P(A-a)O2等，并特别注意是否存在慢性阻塞性肺部疾病及一些潜在的引起术后并发症的因素。当FEV1<2L时，肺弥散功能(DLCO)<60%及运动试验动脉血氧饱和度(△SaO2)下降>2%时不宜手术[9]。必要时可行放射性核素检查，以了解健侧通气＼血流状态；一侧肺动脉闭塞试验(UPAO)有助于了解术后患者平静及运动时肺动脉压力的变化[10]。另外，单侧肺功能测定及术中应结合夹闭患侧肺动脉行单侧肺通气试验，以观察能否耐受全肺切除术。术前呼吸肌锻炼，吸烟者戒烟，应用抗生素治疗肺内感染，是减少术后并发症的有效方法。
总之，虽然肺功能减损肺癌全肺切除手术并发症率高，但只要适当结合化、放疗，肺功能减损肺癌的部分患者不仅可以接受手术，达到根治肿瘤之目的，还能获得长期生存。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，穆魁津，林有华主编.肺功能测定原理与临床应用.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1992.52.
2，Tisi GM.Preoperative evaluation of pulmonary function.Validity，indications，and benefits.Am Rev Respir Dis，1979，119(2)∶293-310.
3，顾月清，廖美琳，吴怀申，等.肺癌术后呼吸衰竭的原因分析.中华结核和呼吸杂志，1992，15(5)∶300-301.
4，Ginsber RJ，Hill LD，Eagan RT，et al.Modern thirty-day operative mortality for surgical resections in lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg，1983，86(5)∶654-658.
, 百拇医药
5，Putnam JB，Lammermeier DE，Colon R，et al.Predicted pulmonary function and survival after pneumonectomy for primary lung carcinoma.Ann Thorac Surg，1990，49(6)∶909-915.
6，清水信义 ，安藤阳夫，中野秀治，他.肺癌患者の机能的手术适应と管理.胸部外科，1987，40(9)∶706-710.
7，长田博昭，平 泰彦，横手薰美夫，他.低肺机能症例での肺癌切除成绩.日本胸部临床，1993，52(5)∶375-381.
8，Block AJ，Olsen GN.Preoperative Pulmonary Function Testing.JAMA，1976，235(3)∶257-258.
9，Marcros J，Mullan BR，Hillman DR，et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection.Am Rev Respir Dis，1989，139(4)∶902-910.
10，大贯恭正，新田澄郎.肺全摘术前后にぉける残存肺の血流量-驱动压关系.日本胸部临床，1993，52(7)∶571-576.
(收稿：1999-10-31 修回：2000-03-03), http://www.100md.com
单位：白连启 李世业 宋小运(101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所胸外科)
关键词：
中国肺癌杂志000415 【中图分类号】 R734.205
随着肺癌发病率及老年人口的不断增多,肺功能减损肺癌比例也日渐增加。探讨肺功能减损肺癌全肺切除的临床疗效十分必要。
1 临床资料
我所1979年至1993年底行肺癌全肺切除术834例，其中男性711例，女性123例，年龄5～79岁，平均51.5岁。<60岁者683例，≥60岁者151例。
通常将肺活量%(VC%)<80%、最大通气量%(MVV%)<80%、第一秒率用力呼气量%(FEV1%)<70%作为肺功能减损的指标[1]。按此标准，全组肺功能正常者550例，占65.9%；肺功能减损者284例，占34.1%，其中阻塞型通气障碍151例，限制型76例，混合型57例。按照TNM分期(UICC，1987)，全组Ⅰ期79例，Ⅱ期104例，ⅢA期534例，ⅢB期85例，Ⅳ期32例。肺功能正常组中心型肺癌481例，周围型69例；肺功能减损组中心型肺癌256例，周围型28例。全组有小细胞肺癌(SCLC)178例，非小细胞肺癌(NSCLC)656例(鳞癌465例，腺癌101例，腺鳞癌70例，其他20例)。
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全组单纯全肺切除术498例，全肺切除术+放疗和/或化疗即综合治疗336例。放疗为术前或术后20～40Gy的病灶及纵隔照射；化疗一般为术前或术后2～4个疗程，常用方案CO、COMVp、CE-CAP等。CO方案即环磷酰胺800～1000mg，长春新碱1～1.5mg，均为静注，第1、8日；COMVp方案即环磷酰胺800～1200mg，静注，第1、8日，长春新碱1～2mg，静注，第1、8日，甲氨喋呤10～20mg，静注或肌注，第3、5、10、12日，依托泊甙100mg，静滴，第3～7日；CE-CAP方案即卡铂CBP300mg/m2，静滴，第1日，依托泊甙100mg，静滴，第3～7日，环磷酰胺400mg/m2，静注，第1日，阿霉素40mg/m2，静注，第1日，顺铂40mg/m2，静注，第1日。
统计分析采用Epi(5.01a)计算机软件,生存率计算采用Kaplan-Meier法，生存率间的显著性检验采用u检验。
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2 结果
全组左全肺切除459例(55.0%)，右全肺切除375例(45.0%)。肺功能正常组行单纯全肺切除术472例，扩大根治78例(胸膜全肺切除术21例，全肺切除+部分心包及心房切除术41例，全肺切除+胸壁大块切除术16例)；肺功能减损组单纯全肺切除术208例，扩大根治术76例(胸膜全肺切除术26例，全肺切除+部分心包及心房切除术30例，全肺切除+胸壁大块切除术20例)。
全组手术死亡率为2.8%(23/834)。肺功能正常组手术死亡率为2.4%(13/550)，其中急性肺动脉栓塞3例，急性呼吸衰竭3例，支气管胸膜瘘1例，胸腔内出血2例，急性心肌梗塞3例，脑血管意外1例；肺功能减损组手术死亡率3.5%(10/284)，其中急性肺动脉栓塞2例，急性呼吸衰竭7例，支气管胸膜瘘1例。两组死亡率差异无显著性(P>0.05)。进一步观察手术死亡率：限制型通气障碍3.9%(3/76)，阻塞型2.0%(3/151)，混合型7.0%(4/57)。三组死亡率差异无显著性(P>0.05)。
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术后30天内全组急性呼吸衰竭发生率6.0%(50/834)，肺功能正常组3.8%(21/550)，肺功能减损组10.2%(29/284)，两组差异有显著性(P<0.001)。进一步观察肺功能减损组急性呼吸衰竭发生情况：限制型通气障碍9.2%(7/76)，阻塞型10.6%(16/151)，混合型10.5%(6/57)，三组间差异无显著性(P>0.05)；FEV1≥2L者8.4%，FEV1<2.0～1.6L者9.8%，FEV1≤1.6L者15.1%，三组间差异无显著性(P>0.05)；MVV%≥80%者9.9%，MVV%介于60%～79%者9.5%，MVV%≤59%者11.9%，三组间差异无显著性(P>0.05)；年龄>60岁者14%(7/50)，年龄<60岁者9.4%(22/234)，两组间差异无显著性(P>0.05)；扩大根治者11.4%，非扩大根治者9.8%，两组间差异无显著性(P>0.05)。
全组随访780例，失访54例。全组1年生存率为83.7%，3年生存率34.5%，5年生存率25.9%。肺功能正常组1、3、5年生存率为83%、35.9%、26.5%；肺功能减损组1、3、5年生存率为84.9%、32.0%、25.3%(阻塞型通气障碍1、3、5年生存率88.1%、31.7%、22.4%；限制型82.9%、30.3%、25.0%；混合型79.0%、29.8%、22.8%)。肺功能正常组与减损组间的1、3、5年生存率差异无显著性(P>0.05)。
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TNM分期下的5年生存率：肺功能正常组Ⅰ期57.1%，Ⅱ期43.0%，ⅢA期24.1%，ⅢB期17.5%；肺功能减损组Ⅰ期65.2%，Ⅱ期41.2%，ⅢA期20.2%，ⅢB期16.5%。Ⅳ期无5年生存者。两组同期别的生存率差异无显著性(P>0.05)。
组织类型下的5年生存率：肺功能正常组SCLC26.7%，NSCLC29.3%；肺功能减损组SCLC23.8%，NSCLC26.2%。两组同组织类型间的生存率差异无显著性(P>0.05)。
综合治疗的5年生存率：肺功能正常组手术+放疗22.7%，手术+放疗+化疗32.6%；肺功能减损组手术+放疗20.4%，手术+放疗+化疗26.9%。两组同方法的生存率差异无显著性(P>0.05)。
不同MVV%下的5年生存率：MVV%>80%者27.7%，MVV%介于60%～79%者24.6%，MVV%≤59%者28.4%。三组生存率差异无显著性(P>0.05)。
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肺功能正常组中≥60岁者5年生存率为32.9%，<60岁者28.2%；肺功能减损组中≥60岁者5年生存率为38.0%，<60岁者23.5%。两组同年龄组生存率差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
近年来肺功能减损肺癌有增多的趋势，本组肺功能减损肺癌占同期全肺切除的34.1%。全肺切除术对肺功能减损肺癌预后的影响报道较少，如何判断肺功能减损肺癌对全肺切除的耐受能力及预后是摆在胸外科面前的一个重要课题。开胸术后肺部并发症的发生率高达20%～40%，是围手术期主要死亡原因之一[2]，而术后并发症主要源于患者肺功能低下。
本组中肺功能减损组与肺功能正常组术后急性呼吸衰竭发生率有显著性差异，说明肺功能减损组手术后呼吸衰竭发生率高[3]。近年来国内外资料均显示肺功能减损肺癌手术死亡率下降[4]而手术并发症率下降缓慢，原因是肺功能减损及重症肺癌手术适应证的不断扩大，术后并发症相对增多。而随着人们对并发症特别是呼吸衰竭的进一步认识及治疗手段的进步，使不少并发症得以治愈，减少了手术死亡率。本组肺功能减损肺癌组手术死亡率与肺功能正常组差异无显著性，而且手术死亡率与MVV%及FEV1无明显关联。我们体会到，加强处理手术后并发症的处理是本组肺功能减损肺癌死亡率减少的主要因素。
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近年来，肺癌强调以年生存率评定治疗效果。本组肺功能减损组与肺功能正常组的5年生存率差异无显著性。同样阻塞性、限制性及混合性通气障碍各组5年生存率之间差异亦无显著性。不同MVV%下的5年生存率在肺功能减损组与正常组之间的差异无显著性。说明肺功能减损患者经手术仍可获得与肺功能正常者一样的远期效果[5]。
本组60岁以上肺功能减损者的手术死亡率及呼吸衰竭发生率较正常者未见增高趋势，5年生存率间的差异亦无显著性。说明60岁以上肺功能减损肺癌并非手术禁忌。TNM分期、生理指标测定及手术范围是判断能否手术的重要依据，但手术适应证应从严掌握。
我们认为肺功能减损肺癌全肺切除与肺功能正常肺癌相比手术并发症明显增高，增加了手术风险[6]。然而，全肺切除在治疗中晚期肺癌中占有重要地位，随着对术后并发症的进一步认识以及麻醉、术后重症监护治疗的发展都为肺功能减损肺癌手术创造了条件。确定肺功能减损肺癌全肺切除的肺功能界限是十分困难的[7]。本文结果支持大多数学者认同的观点：应使术后FEV1>0.8L；当FEV1<2L、MVV%<55%时，全肺切除手术的风险明显增大[8]。
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对肺功能减损肺癌拟行全肺切除的患者还需行全面的术前检查,其中包括PaO2、PCO2及P(A-a)O2等，并特别注意是否存在慢性阻塞性肺部疾病及一些潜在的引起术后并发症的因素。当FEV1<2L时，肺弥散功能(DLCO)<60%及运动试验动脉血氧饱和度(△SaO2)下降>2%时不宜手术[9]。必要时可行放射性核素检查，以了解健侧通气＼血流状态；一侧肺动脉闭塞试验(UPAO)有助于了解术后患者平静及运动时肺动脉压力的变化[10]。另外，单侧肺功能测定及术中应结合夹闭患侧肺动脉行单侧肺通气试验，以观察能否耐受全肺切除术。术前呼吸肌锻炼，吸烟者戒烟，应用抗生素治疗肺内感染，是减少术后并发症的有效方法。
总之，虽然肺功能减损肺癌全肺切除手术并发症率高，但只要适当结合化、放疗，肺功能减损肺癌的部分患者不仅可以接受手术，达到根治肿瘤之目的，还能获得长期生存。
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参 考 文 献
1，穆魁津，林有华主编.肺功能测定原理与临床应用.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1992.52.
2，Tisi GM.Preoperative evaluation of pulmonary function.Validity，indications，and benefits.Am Rev Respir Dis，1979，119(2)∶293-310.
3，顾月清，廖美琳，吴怀申，等.肺癌术后呼吸衰竭的原因分析.中华结核和呼吸杂志，1992，15(5)∶300-301.
4，Ginsber RJ，Hill LD，Eagan RT，et al.Modern thirty-day operative mortality for surgical resections in lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg，1983，86(5)∶654-658.
, 百拇医药
5，Putnam JB，Lammermeier DE，Colon R，et al.Predicted pulmonary function and survival after pneumonectomy for primary lung carcinoma.Ann Thorac Surg，1990，49(6)∶909-915.
6，清水信义 ，安藤阳夫，中野秀治，他.肺癌患者の机能的手术适应と管理.胸部外科，1987，40(9)∶706-710.
7，长田博昭，平 泰彦，横手薰美夫，他.低肺机能症例での肺癌切除成绩.日本胸部临床，1993，52(5)∶375-381.
8，Block AJ，Olsen GN.Preoperative Pulmonary Function Testing.JAMA，1976，235(3)∶257-258.
9，Marcros J，Mullan BR，Hillman DR，et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection.Am Rev Respir Dis，1989，139(4)∶902-910.
10，大贯恭正，新田澄郎.肺全摘术前后にぉける残存肺の血流量-驱动压关系.日本胸部临床，1993，52(7)∶571-576.
(收稿：1999-10-31 修回：2000-03-03), http://www.100md.com