重型闭合性颅脑损伤患者康复期的脑循环动力学研究
作者：张学斌 陈静 柴俊愍 单秀坤 韩春生
单位：中国人民解放军海军总医院，北京 100037
关键词：颅脑损伤；康复期；脑循环动力学
现代康复000424
摘要：目的：观测和探讨重型闭合性颅脑损伤康复期患者脑循环动力学指标(CVDI)的变化及其临床意义。方法：选择重型闭合性颅脑损伤康复期患者28例(脑外伤组)进行CVDI检测。分别与正常参考值比较；然后和与之相应性别、年龄段健康者30例(对照组)的CVDI值进行对比观察。结果：两组比较，脑外伤组Qmean和Vmean、Vmax、Vmin值显著降低，脑血流量较正常人减少，脑血流速度减慢(P<0.01和P<0.05)；Rv、DR值增高，提示脑外伤组患者脑部微循环障碍及其脑血管自身调节机能下降(P<0.01)。脑血管弹性指标两组间无统计学差异。结论：重型闭合性颅脑损伤康复期多伴有脑循环血液动力学障碍，合理使用改善血循环的药物是十分必要的。
, 百拇医药
中图分类号：R651.1+5 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)04-0564-02
颅脑损伤必然伴随脑循环动力学改变。然而，由于检测手段有效，既往未能对颅脑损伤患者的脑循环动力学变化进行系统观测。为此，本文选择一组重型闭合性颅脑损伤患者进行脑循环动力学指标(CVDI)检测，旨在观测和探讨重型闭合性颅脑损伤CVDI变化及其临床意义。
1资料与方法
1.1临床资料样本病例的选择条件：(1)有重型闭合性颅脑外伤史；(2)经手术或/和急性期处理后病情处在恢复期；(3)为除外年龄因素对脑循环血液动力学指标的影响，年龄段控制在40岁以下。本组患者28例，男性17例，女性11例。年龄12～40岁，平均年龄34.5岁。按颅外伤程度标准(GCSS评分标准：6～8分)，均系重型闭合性颅脑损伤患者。因交通肇事所致者21例，坠落或意外击打伤7例。伴颅内血肿或/和脑挫裂伤并行颅脑手术者22例。病程(指急性期后首次进行CVDI检测计)：11～28d，平均为17.5d。经颈椎MRI示21/28(75%)均伴有程度不等的颈椎间盘突出(有关颈椎间盘突出程度的概念见相关文献[1])。其中，椎间盘脱出者6例，椎间盘突出者11例；椎间盘膨出者4例。
, 百拇医药
1.2检测方法采用脑循环动力学检测仪(CVA.LH-450型.上海人和医疗设备有限公司)。患者去枕平卧，暴露颈部。首先常规输入被检者的性别、年龄、血压、身高、体重个体参数，然后，分别用流速探头和压力探头检测双侧颈总动脉血流速度和压力脉搏波形，经专用计算机软件计算和分析获取如下参数(CVDI的计算方法及其临床意义见有关文献[2,3])：CVDI运动学参数：包括平均血流量(Qmean)、最大血流量(Qmax)、最小血流量(Qmin)；平均血流速度(Vmean)、最大血流速度(Vmax)、最小血流速度(Vmin)。CVDI动力学参数：包括外周阻力(Rv)、特性阻抗(Zc)、和动态阻力(DR)、脉搏波速(Wv)、动脉弹性模量(E)、血管顺应性(C)和临床压力(CP)。
1.3资料分析首先，分别将每位患者的CVDI与正常参考值比较；然后，整体上将脑外伤组CVDI值和与之相对应性别、年龄段健康者30例(对照组)的CVDI值进行对比观察。统计学处理采用专用统计软件，对数据进行t检验。
, http://www.100md.com
2结果
脑外伤组中，23/28例(82.1%)可四项或四项以上运动学或/和动力学指标异常。其中，除均有程度不等的Rv和DR值异常增高外，另见Qmean值呈双向性变化：18/28(64.3%)下降；6/28例(21.4%)增高；此外，脑血管弹性指标：21/28例(75%)在正常范围7/28(25%)呈异常改变；4/28(14.3%)CP值增高。两组间比较，脑外伤组Qmean、Vmean、Vmax、Vmin值显著降低(P<0.01或P<0.05)，即脑外伤组脑血流量较正常人减少，脑血流速度减慢(表1)；Rv、DR值增高(P<0.01)，提示脑外伤患者脑部微循环障碍及脑血管自身调节机能下降(表2)，而脑血管弹性指标无统计学变化。
表1 脑外伤组与对照组CVDI运动学参数比较(
±s) CVDI
, 百拇医药 脑外伤(n=28)
对照组(n=30)
P值
Qmean(ml/s)
8.11±2.03
9.54±2.01
<0.01
Qmax(ml/s)
19.89±4.77
18.96±4.18
>0.05
Qmin(ml/s)
, 百拇医药
4.94±1.16
4.39±0.86
>0.05
Vmean(cm/s)
13.45±5.26
17.18±4.35
<0.01
Vmax(cm/s)
33.34±8.78
35.57±8.65
<0.05
Vmin(cm/s)
, http://www.100md.com
7.56±4.85
10.30±2.47
<0.01
表2 脑外伤组与对照组CVDI动力学参数比较(±s)
脑外伤(n=28)
对照组(n=30)
P值
Rv(Pa.s/ml)
1981.43±958.32
1232.51±213.42
, http://www.100md.com
<0.01
Zc(Pa.s/ml)
283.24±139.81
276.67±14.65
>0.05
DR(Pa.s/ml)
327.35±143.11
159.98±137.85
<0.01
Wv(m/s)
14.12±12.24
, http://www.100md.com 13.32±7.89
>0.05
C(ml/kPa
0.28±0.16
0.29±0.11
>0.05
Co(ml/kPa)
0.68±0.81
0.64±0.46
>0.05
Cp(kPa)
7.49±2.14
, 百拇医药
7.37±1.56
>0.05
3讨论
脑循环动力学理论于80年代后期创立后，即引起国内外的高度重视。依据此理论研制的脑循环动力学检测仪于90年代初应用于临床。作为一种新型的、无创伤性的检测手段，CVDI的实用价值正在逐步得到临床上的普遍认同和广泛应用。尤其是CVDI直接反映脑循环功能的定量指标。因此，无论在颅脑损伤急性期的病情监测方面，还是在颅脑损伤康复期的疗效分析或康复评定等，CVDI均展示出良好的势头和广阔的应用前景。
本研究结果表明：重型闭合性颅脑损伤患者康复期的脑出血流量减少，脑血流速度减慢，脑部微循环障碍及脑血管自身调节机能下降。作者认为，重点是颅脑损伤所伴随的椎动脉或/和颈动脉系统的器质性损害。即便是轻度的颅脑外伤也可伴发颈椎损害，特别是使椎动脉受累[4,5]。本研究脑外伤组中，75%的患者伴有程度不同的颈椎间盘突出。其不仅可对椎动脉直接造成影响，更重要的是，这种迹象常预示着患者供脑血管的潜在性受累。本组中一男性青年患者，摔倒后左额着地，当即昏迷。行急症颅内硬膜外血肿清除术3d后，意识恢复、肢体活动正常。伤后17d突发言语、吞咽障碍，四肢瘫痪。曾一度拟诊为“星形细胞瘤”和“胶质细胞瘤”。后行CVDI和颈椎MRI和核磁共震血管造影(MRA)检查示：双侧Qmean和DR、CP值均异常增高，C3～4、C4～5椎间盘突出，左侧椎动脉(V2段)管腔狭窄，基底动脉中段显影不良。经用药溶栓及改善微循环，患者逐日好转，对其连续随访3年，患者生活自理并可从事适量家务，最终确诊为外伤性椎动脉损害伴不全性基底动脉血栓形成。
, 百拇医药
关于重型颅脑损伤康复期的药物治疗，既往临床上倾向于长期大剂量使用脑细胞活化剂，包括促进脑细胞代谢或/和神经营养类药物等，尤其是继胞二磷胆碱(CDPC)之后，脑活素(Cerebrolysin,CL)的问世并很快被临床上广泛使用。CL制品中50%～80%为游离氨基酸，确有可通过血脑屏障之长。因此，被视为神经康复领域的一个新的希望。但临床使用中逐渐发现，CDPC和CL在某些预期较好的脑外伤患者的治疗中，其疗效往往不尽人意。受中医对脑外伤治则启迪，我们对一组外伤性眩晕患者采用补肾、化瘀和高压氧综合性疗法。结果显示，患者临床症状的改善与其CVDI的变化是一致的[6]。从而表明，只有改善或纠正患者的脑循环动力学障碍，才是药物可能发挥最大效应的基础。此外，本研究发现脑外伤组中，Qmean呈双向性变化(64.3%的患者下降，21.4%患者增高)。Qmean值增高的患者均合并颈椎间盘突出，且经颈椎牵引等综合性治疗后，6例Qmean值增高的患者中，4例Qmean恢复至正常范围，另2例亦接近正常。究其机制，患者首次检测出现Qmean值增高，多可能与同时存在椎-基底动脉供血不足有关。而上述改变仅仅反映出脑血管某种程度的代偿。这种代偿作用只有在颈动脉系统本身结构和机能完善的情况下才能完成。而从本研究样本病例的整体上看，颅脑损伤康复期脑血流量下降则是绝对的。因此，作者认为，对颅脑损伤患者进行CVDI检测，不但有利于从整体上了解其脑循环动力学方面总的状况，而且还可根据患者的个别情况，对具体治疗方案进行最佳选择。
, 百拇医药
作者简介：张学斌(1952-)，男，副主任医师，副主任，第四军医大学硕士。研究方向：颅脑-颈椎损伤综合征，脊柱相关疾病，神经康复研究。
参考文献
[1]张学斌.颈椎间盘突出症的临床表现及其成因分析[J].现代康复，1999，3(11)：1354
[2]Liu ZR.Estimating arterial resistance and compliance during transient conditions in human[J].AM J Physiol,1989,257:190
[3]丁光宏，王桂清，汪昕.脑循环动力学与脑血管病[J].中华神经精神科杂志，1995，脑血管专刊:1
[4]张学斌，游国雄.颈椎轻度异常错位改变的临床价值探讨[J].现代康复，1998，2(8)：790
[5]张崇发.中华医学新论[M].北京：中国中医药出版社，1995.142
[6]张学斌，陈静，柴俊愍，等.高压氧与两组不同药物组合治疗外伤性眩晕的脑循环动力学研究[J].高压氧医学杂志，1999，8(1)：1
(收稿：2000-02-02), 百拇医药
单位：中国人民解放军海军总医院，北京 100037
关键词：颅脑损伤；康复期；脑循环动力学
现代康复000424
摘要：目的：观测和探讨重型闭合性颅脑损伤康复期患者脑循环动力学指标(CVDI)的变化及其临床意义。方法：选择重型闭合性颅脑损伤康复期患者28例(脑外伤组)进行CVDI检测。分别与正常参考值比较；然后和与之相应性别、年龄段健康者30例(对照组)的CVDI值进行对比观察。结果：两组比较，脑外伤组Qmean和Vmean、Vmax、Vmin值显著降低，脑血流量较正常人减少，脑血流速度减慢(P<0.01和P<0.05)；Rv、DR值增高，提示脑外伤组患者脑部微循环障碍及其脑血管自身调节机能下降(P<0.01)。脑血管弹性指标两组间无统计学差异。结论：重型闭合性颅脑损伤康复期多伴有脑循环血液动力学障碍，合理使用改善血循环的药物是十分必要的。
, 百拇医药
中图分类号：R651.1+5 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)04-0564-02
颅脑损伤必然伴随脑循环动力学改变。然而，由于检测手段有效，既往未能对颅脑损伤患者的脑循环动力学变化进行系统观测。为此，本文选择一组重型闭合性颅脑损伤患者进行脑循环动力学指标(CVDI)检测，旨在观测和探讨重型闭合性颅脑损伤CVDI变化及其临床意义。
1资料与方法
1.1临床资料样本病例的选择条件：(1)有重型闭合性颅脑外伤史；(2)经手术或/和急性期处理后病情处在恢复期；(3)为除外年龄因素对脑循环血液动力学指标的影响，年龄段控制在40岁以下。本组患者28例，男性17例，女性11例。年龄12～40岁，平均年龄34.5岁。按颅外伤程度标准(GCSS评分标准：6～8分)，均系重型闭合性颅脑损伤患者。因交通肇事所致者21例，坠落或意外击打伤7例。伴颅内血肿或/和脑挫裂伤并行颅脑手术者22例。病程(指急性期后首次进行CVDI检测计)：11～28d，平均为17.5d。经颈椎MRI示21/28(75%)均伴有程度不等的颈椎间盘突出(有关颈椎间盘突出程度的概念见相关文献[1])。其中，椎间盘脱出者6例，椎间盘突出者11例；椎间盘膨出者4例。
, 百拇医药
1.2检测方法采用脑循环动力学检测仪(CVA.LH-450型.上海人和医疗设备有限公司)。患者去枕平卧，暴露颈部。首先常规输入被检者的性别、年龄、血压、身高、体重个体参数，然后，分别用流速探头和压力探头检测双侧颈总动脉血流速度和压力脉搏波形，经专用计算机软件计算和分析获取如下参数(CVDI的计算方法及其临床意义见有关文献[2,3])：CVDI运动学参数：包括平均血流量(Qmean)、最大血流量(Qmax)、最小血流量(Qmin)；平均血流速度(Vmean)、最大血流速度(Vmax)、最小血流速度(Vmin)。CVDI动力学参数：包括外周阻力(Rv)、特性阻抗(Zc)、和动态阻力(DR)、脉搏波速(Wv)、动脉弹性模量(E)、血管顺应性(C)和临床压力(CP)。
1.3资料分析首先，分别将每位患者的CVDI与正常参考值比较；然后，整体上将脑外伤组CVDI值和与之相对应性别、年龄段健康者30例(对照组)的CVDI值进行对比观察。统计学处理采用专用统计软件，对数据进行t检验。
, http://www.100md.com
2结果
脑外伤组中，23/28例(82.1%)可四项或四项以上运动学或/和动力学指标异常。其中，除均有程度不等的Rv和DR值异常增高外，另见Qmean值呈双向性变化：18/28(64.3%)下降；6/28例(21.4%)增高；此外，脑血管弹性指标：21/28例(75%)在正常范围7/28(25%)呈异常改变；4/28(14.3%)CP值增高。两组间比较，脑外伤组Qmean、Vmean、Vmax、Vmin值显著降低(P<0.01或P<0.05)，即脑外伤组脑血流量较正常人减少，脑血流速度减慢(表1)；Rv、DR值增高(P<0.01)，提示脑外伤患者脑部微循环障碍及脑血管自身调节机能下降(表2)，而脑血管弹性指标无统计学变化。
表1 脑外伤组与对照组CVDI运动学参数比较(
±s) CVDI, 百拇医药 脑外伤(n=28)
对照组(n=30)
P值
Qmean(ml/s)
8.11±2.03
9.54±2.01
<0.01
Qmax(ml/s)
19.89±4.77
18.96±4.18
>0.05
Qmin(ml/s)
, 百拇医药
4.94±1.16
4.39±0.86
>0.05
Vmean(cm/s)
13.45±5.26
17.18±4.35
<0.01
Vmax(cm/s)
33.34±8.78
35.57±8.65
<0.05
Vmin(cm/s)
, http://www.100md.com
7.56±4.85
10.30±2.47
<0.01
表2 脑外伤组与对照组CVDI动力学参数比较(
±s)脑外伤(n=28)
对照组(n=30)
P值
Rv(Pa.s/ml)
1981.43±958.32
1232.51±213.42
, http://www.100md.com
<0.01
Zc(Pa.s/ml)
283.24±139.81
276.67±14.65
>0.05
DR(Pa.s/ml)
327.35±143.11
159.98±137.85
<0.01
Wv(m/s)
14.12±12.24
, http://www.100md.com 13.32±7.89
>0.05
C(ml/kPa
0.28±0.16
0.29±0.11
>0.05
Co(ml/kPa)
0.68±0.81
0.64±0.46
>0.05
Cp(kPa)
7.49±2.14
, 百拇医药
7.37±1.56
>0.05
3讨论
脑循环动力学理论于80年代后期创立后，即引起国内外的高度重视。依据此理论研制的脑循环动力学检测仪于90年代初应用于临床。作为一种新型的、无创伤性的检测手段，CVDI的实用价值正在逐步得到临床上的普遍认同和广泛应用。尤其是CVDI直接反映脑循环功能的定量指标。因此，无论在颅脑损伤急性期的病情监测方面，还是在颅脑损伤康复期的疗效分析或康复评定等，CVDI均展示出良好的势头和广阔的应用前景。
本研究结果表明：重型闭合性颅脑损伤患者康复期的脑出血流量减少，脑血流速度减慢，脑部微循环障碍及脑血管自身调节机能下降。作者认为，重点是颅脑损伤所伴随的椎动脉或/和颈动脉系统的器质性损害。即便是轻度的颅脑外伤也可伴发颈椎损害，特别是使椎动脉受累[4,5]。本研究脑外伤组中，75%的患者伴有程度不同的颈椎间盘突出。其不仅可对椎动脉直接造成影响，更重要的是，这种迹象常预示着患者供脑血管的潜在性受累。本组中一男性青年患者，摔倒后左额着地，当即昏迷。行急症颅内硬膜外血肿清除术3d后，意识恢复、肢体活动正常。伤后17d突发言语、吞咽障碍，四肢瘫痪。曾一度拟诊为“星形细胞瘤”和“胶质细胞瘤”。后行CVDI和颈椎MRI和核磁共震血管造影(MRA)检查示：双侧Qmean和DR、CP值均异常增高，C3～4、C4～5椎间盘突出，左侧椎动脉(V2段)管腔狭窄，基底动脉中段显影不良。经用药溶栓及改善微循环，患者逐日好转，对其连续随访3年，患者生活自理并可从事适量家务，最终确诊为外伤性椎动脉损害伴不全性基底动脉血栓形成。
, 百拇医药
关于重型颅脑损伤康复期的药物治疗，既往临床上倾向于长期大剂量使用脑细胞活化剂，包括促进脑细胞代谢或/和神经营养类药物等，尤其是继胞二磷胆碱(CDPC)之后，脑活素(Cerebrolysin,CL)的问世并很快被临床上广泛使用。CL制品中50%～80%为游离氨基酸，确有可通过血脑屏障之长。因此，被视为神经康复领域的一个新的希望。但临床使用中逐渐发现，CDPC和CL在某些预期较好的脑外伤患者的治疗中，其疗效往往不尽人意。受中医对脑外伤治则启迪，我们对一组外伤性眩晕患者采用补肾、化瘀和高压氧综合性疗法。结果显示，患者临床症状的改善与其CVDI的变化是一致的[6]。从而表明，只有改善或纠正患者的脑循环动力学障碍，才是药物可能发挥最大效应的基础。此外，本研究发现脑外伤组中，Qmean呈双向性变化(64.3%的患者下降，21.4%患者增高)。Qmean值增高的患者均合并颈椎间盘突出，且经颈椎牵引等综合性治疗后，6例Qmean值增高的患者中，4例Qmean恢复至正常范围，另2例亦接近正常。究其机制，患者首次检测出现Qmean值增高，多可能与同时存在椎-基底动脉供血不足有关。而上述改变仅仅反映出脑血管某种程度的代偿。这种代偿作用只有在颈动脉系统本身结构和机能完善的情况下才能完成。而从本研究样本病例的整体上看，颅脑损伤康复期脑血流量下降则是绝对的。因此，作者认为，对颅脑损伤患者进行CVDI检测，不但有利于从整体上了解其脑循环动力学方面总的状况，而且还可根据患者的个别情况，对具体治疗方案进行最佳选择。
, 百拇医药
作者简介：张学斌(1952-)，男，副主任医师，副主任，第四军医大学硕士。研究方向：颅脑-颈椎损伤综合征，脊柱相关疾病，神经康复研究。
参考文献
[1]张学斌.颈椎间盘突出症的临床表现及其成因分析[J].现代康复，1999，3(11)：1354
[2]Liu ZR.Estimating arterial resistance and compliance during transient conditions in human[J].AM J Physiol,1989,257:190
[3]丁光宏，王桂清，汪昕.脑循环动力学与脑血管病[J].中华神经精神科杂志，1995，脑血管专刊:1
[4]张学斌，游国雄.颈椎轻度异常错位改变的临床价值探讨[J].现代康复，1998，2(8)：790
[5]张崇发.中华医学新论[M].北京：中国中医药出版社，1995.142
[6]张学斌，陈静，柴俊愍，等.高压氧与两组不同药物组合治疗外伤性眩晕的脑循环动力学研究[J].高压氧医学杂志，1999，8(1)：1
(收稿：2000-02-02), 百拇医药