急性胰腺炎早期非手术治疗的37例分析
作者：蒋超旦 陈如华 张学俭
单位：江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200
关键词：胰腺炎；治疗；感染
现代康复0004145
摘要：介绍并讨论急性出血坏死性胰腺炎早期非手术治疗适应症、措施和中转手术指征。强调对症治疗，在非手术治疗过程中出现胰腺或胰周感染，假性囊肿并发症时应及时中转手术。
中图分类号：R576 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)04-0161-01
Appraisal of non-surgical treatment in acute hemorrhagic panreatitisat its early stage.experience of 37 cases
, 百拇医药
JIANG Chao-mu，CHEN Ru-hua，ZHNAG Xue-jian
(The People's Hosptial of Yixing,Jiangsu 214200,China)
Abstract To evaluate and discuss the indications and therapeutic measures of non surgical treatment for acute hemorrhagicnecrotizing pancreatitisd at its early stage andthe timing of transfeming to surgical treatment.Operation is necessary when pancreas and itssurrounding tissue are infected or progression of disease despite the non-operative treatment.Ehen pancreaic pseudocysts arise,operativetreatment is also needed.
, 百拇医药
Key words pancreatitis;therapy ； infection
重症急性胰腺炎是难治凶险的疾病。强调早期诊断，早期治疗，特别是研究早期非手术治疗及康复介入具有重要意义。急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)早期手术治疗可加重内环境紊乱及胰腺组织的坏死，并增加手术并发症及感染机会[1～3]，死亡率高达30%～40%[4]。我科自1992年1月以来采用早期非手术治疗AHNP37例，死亡率为5.4%。在早期非手术治疗及康复介入方面积累了经验，特此报告。
1资料与方法
AHNP37例，均经CT确诊，男19例，女18例。平均年龄48.7岁(16～76岁)。发病至入院时间6h～67d。入院时皆无明确感染征象(即无菌性AHNP)。在非手术治疗3周至2个月期间需要中转手术治疗的7例，未中转手术的30例病人，其中出现ARDS3例，其它肺部并发症4例，胰腺假性囊肿9例，无严重并发症20例，腹痛减轻，腹膜刺激症状局限平均3d，发热平均9d，体温大于38.5℃，并持续3d以上10例，最长持续6d，肠蠕动恢复平均4d，饮食恢复平均10d，住院时间平均25d(12～53d)。严密监护下的常规治疗措施除禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，静脉应用抗生素等外，特别强调：(1)抑制胰腺分泌(雷尼替丁、5-FU、胞二磷胆碱)；(2)改善微循环(低分子右旋糖酐)；(3)促进胃肠功能(50%硫酸镁)；(4)肠道应用抗生素；(5)利尿(甘露醇或速尿)，营养支持(静脉高营养、血浆及白蛋白)；(6)胰外器官损伤对症治疗。
, 百拇医药
3讨论
在AHNP的手术治疗中，国内外大多数学者对手术清除坏死胰腺组织及处理感染的作用是肯定的。但早期手术，对坏死胰腺组织的清除难以彻底，增加手术后感染的机会，因此，目前更多的学者采取早期非手术治疗。
2.1非手术及康复介入治疗的适应证(1)无胰腺及胰周感染，一般认为AHNP的病程可分为3阶段，急性中毒期、感染期和并发症期。急性中毒期主要为无菌性化学性腹膜炎，大约为1周时间，要给予积极的非手术治疗。当有感染征象时应立即手术，否则病死率65%以上。(2)无明显胆道梗阻。
2.2早期非手术及康复介入治疗的特别措施(1)抑制胰腺分泌：5-FU是抗代谢因子，能直接抑制胰腺泡细胞内的蛋白合成。常规应用直接或间接抑制胰腺分泌及胰腺酶活性的药物，如5-FU，胞二磷胆碱、法莫替丁等，对非手术治疗的病人非常重要，因其可减少胰周及腹腔积液中的胰酶活性。(2)改善微循环：在AHNP病人的治疗中，应用舒张血管药物和改善微循环的措施对保护胰腺功能有利。早期就用低分子右旋糖酐目的在于降低血液粘度，改善胰腺微循环。(3)利尿：在血循环稳定后，适当应用利尿剂可达到排除毒素的目的。同时可以消除腹水，促进胰腺炎性水肿消散。(4)促进及保护胃肠功能：胃肠道应用硫酸镁可促进胃肠蠕动，增加排便，减少腹胀。本组非手术病人饮食恢复时间平均为10d。胃肠道功能的恢复更有效地保护胃肠道的粘膜屏障，减少内源性细菌感染的可能性。(5)静脉及胃肠道应用抗生素：肠道细菌易位逆流是胰腺坏死组织的主要感染来源。我们选用静脉抗生素时考虑在胆汁中浓度较高并能进入胰腺组织及胰液的浓度能否达到抑制病原菌为首选；同时应用胃肠道不吸收抗生素，减少肠道细菌数量。(6)营养支持：营养支持能适当补充机体所需的营养，加速胃肠功能的恢复。入院后1～2d内以纠正循环及内环境紊乱为主，待其稳定后，对腹腔渗出较多的病人行全胃肠外营养，每日输1～2u血浆或10～20g白蛋白，改善负氮平衡，增强抗感染的能力。及时补充营养、热量是治疗AHNP严重高消耗、高代谢状态、腹腔广泛炎症渗出和较长时间禁食、胃肠减压、大量蛋白质及体液丢失的病人的又一重要康复措施。(7)胰外器官损害的对症治疗：AHNP病人合并呼吸窘迫症(AROS)低血容量休克、心功能损害的病人早期采取对症治疗。本组ARDS6例，均获治愈，其中3例ARDS病人应用呼吸机。
, 百拇医药
胰腺和胰周感染：如何判断胰腺和胰周感染，上述征象应综合考虑。本组5例病人体温持续在38.5℃以上，经对症治疗体温降至正常，无胰腺感染。对怀疑有胰腺感染时可在B超或CT引导下穿刺，若抽出脓性液体或穿刺液培养有细菌生长可确诊感染发生，应立即手术。
胰腺假性囊肿所致并发症：AIINP病人胰腺坏死灶局限后部分病人形成假性囊肿，本组13例。大部分病人囊肿较小，逐渐吸收而不产生任何症状。我们体会：当假性囊肿包膜不完整、囊内仍有坏死组织时，即使伴有胆道压迫症状，也应观察血胆红素水平，如血胆红素逐渐降低，可继续非手术治疗；如进行性加重，应手术治疗。手术方法应慎重选择，尽量不作坏死胰腺组织清除术及囊肿内引流术，可行胆道引流手术。
收稿：2000-02-02, http://www.100md.com
单位：江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200
关键词：胰腺炎；治疗；感染
现代康复0004145
摘要：介绍并讨论急性出血坏死性胰腺炎早期非手术治疗适应症、措施和中转手术指征。强调对症治疗，在非手术治疗过程中出现胰腺或胰周感染，假性囊肿并发症时应及时中转手术。
中图分类号：R576 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)04-0161-01
Appraisal of non-surgical treatment in acute hemorrhagic panreatitisat its early stage.experience of 37 cases
, 百拇医药
JIANG Chao-mu，CHEN Ru-hua，ZHNAG Xue-jian
(The People's Hosptial of Yixing,Jiangsu 214200,China)
Abstract To evaluate and discuss the indications and therapeutic measures of non surgical treatment for acute hemorrhagicnecrotizing pancreatitisd at its early stage andthe timing of transfeming to surgical treatment.Operation is necessary when pancreas and itssurrounding tissue are infected or progression of disease despite the non-operative treatment.Ehen pancreaic pseudocysts arise,operativetreatment is also needed.
, 百拇医药
Key words pancreatitis;therapy ； infection
重症急性胰腺炎是难治凶险的疾病。强调早期诊断，早期治疗，特别是研究早期非手术治疗及康复介入具有重要意义。急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)早期手术治疗可加重内环境紊乱及胰腺组织的坏死，并增加手术并发症及感染机会[1～3]，死亡率高达30%～40%[4]。我科自1992年1月以来采用早期非手术治疗AHNP37例，死亡率为5.4%。在早期非手术治疗及康复介入方面积累了经验，特此报告。
1资料与方法
AHNP37例，均经CT确诊，男19例，女18例。平均年龄48.7岁(16～76岁)。发病至入院时间6h～67d。入院时皆无明确感染征象(即无菌性AHNP)。在非手术治疗3周至2个月期间需要中转手术治疗的7例，未中转手术的30例病人，其中出现ARDS3例，其它肺部并发症4例，胰腺假性囊肿9例，无严重并发症20例，腹痛减轻，腹膜刺激症状局限平均3d，发热平均9d，体温大于38.5℃，并持续3d以上10例，最长持续6d，肠蠕动恢复平均4d，饮食恢复平均10d，住院时间平均25d(12～53d)。严密监护下的常规治疗措施除禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，静脉应用抗生素等外，特别强调：(1)抑制胰腺分泌(雷尼替丁、5-FU、胞二磷胆碱)；(2)改善微循环(低分子右旋糖酐)；(3)促进胃肠功能(50%硫酸镁)；(4)肠道应用抗生素；(5)利尿(甘露醇或速尿)，营养支持(静脉高营养、血浆及白蛋白)；(6)胰外器官损伤对症治疗。
, 百拇医药
3讨论
在AHNP的手术治疗中，国内外大多数学者对手术清除坏死胰腺组织及处理感染的作用是肯定的。但早期手术，对坏死胰腺组织的清除难以彻底，增加手术后感染的机会，因此，目前更多的学者采取早期非手术治疗。
2.1非手术及康复介入治疗的适应证(1)无胰腺及胰周感染，一般认为AHNP的病程可分为3阶段，急性中毒期、感染期和并发症期。急性中毒期主要为无菌性化学性腹膜炎，大约为1周时间，要给予积极的非手术治疗。当有感染征象时应立即手术，否则病死率65%以上。(2)无明显胆道梗阻。
2.2早期非手术及康复介入治疗的特别措施(1)抑制胰腺分泌：5-FU是抗代谢因子，能直接抑制胰腺泡细胞内的蛋白合成。常规应用直接或间接抑制胰腺分泌及胰腺酶活性的药物，如5-FU，胞二磷胆碱、法莫替丁等，对非手术治疗的病人非常重要，因其可减少胰周及腹腔积液中的胰酶活性。(2)改善微循环：在AHNP病人的治疗中，应用舒张血管药物和改善微循环的措施对保护胰腺功能有利。早期就用低分子右旋糖酐目的在于降低血液粘度，改善胰腺微循环。(3)利尿：在血循环稳定后，适当应用利尿剂可达到排除毒素的目的。同时可以消除腹水，促进胰腺炎性水肿消散。(4)促进及保护胃肠功能：胃肠道应用硫酸镁可促进胃肠蠕动，增加排便，减少腹胀。本组非手术病人饮食恢复时间平均为10d。胃肠道功能的恢复更有效地保护胃肠道的粘膜屏障，减少内源性细菌感染的可能性。(5)静脉及胃肠道应用抗生素：肠道细菌易位逆流是胰腺坏死组织的主要感染来源。我们选用静脉抗生素时考虑在胆汁中浓度较高并能进入胰腺组织及胰液的浓度能否达到抑制病原菌为首选；同时应用胃肠道不吸收抗生素，减少肠道细菌数量。(6)营养支持：营养支持能适当补充机体所需的营养，加速胃肠功能的恢复。入院后1～2d内以纠正循环及内环境紊乱为主，待其稳定后，对腹腔渗出较多的病人行全胃肠外营养，每日输1～2u血浆或10～20g白蛋白，改善负氮平衡，增强抗感染的能力。及时补充营养、热量是治疗AHNP严重高消耗、高代谢状态、腹腔广泛炎症渗出和较长时间禁食、胃肠减压、大量蛋白质及体液丢失的病人的又一重要康复措施。(7)胰外器官损害的对症治疗：AHNP病人合并呼吸窘迫症(AROS)低血容量休克、心功能损害的病人早期采取对症治疗。本组ARDS6例，均获治愈，其中3例ARDS病人应用呼吸机。
, 百拇医药
胰腺和胰周感染：如何判断胰腺和胰周感染，上述征象应综合考虑。本组5例病人体温持续在38.5℃以上，经对症治疗体温降至正常，无胰腺感染。对怀疑有胰腺感染时可在B超或CT引导下穿刺，若抽出脓性液体或穿刺液培养有细菌生长可确诊感染发生，应立即手术。
胰腺假性囊肿所致并发症：AIINP病人胰腺坏死灶局限后部分病人形成假性囊肿，本组13例。大部分病人囊肿较小，逐渐吸收而不产生任何症状。我们体会：当假性囊肿包膜不完整、囊内仍有坏死组织时，即使伴有胆道压迫症状，也应观察血胆红素水平，如血胆红素逐渐降低，可继续非手术治疗；如进行性加重，应手术治疗。手术方法应慎重选择，尽量不作坏死胰腺组织清除术及囊肿内引流术，可行胆道引流手术。
收稿：2000-02-02, http://www.100md.com