连续肾替代抢救重症肾功能衰竭伴多器官衰竭50例探讨
作者：曾丽花
单位：
关键词：连续肾脏替代疗法；多器官衰竭；肾功能衰竭
中国危重病急救医学000407 摘 要：目的：探讨连续肾替代疗法(CRRT)对重症肾功能衰竭(肾衰)伴多器官衰竭(MOF)患者的抢救效果，以求提高重症肾衰伴MOF的存活率。方法：总结我院1993年7月～1999年7月间使用连续动-静脉、静-静脉血液滤过(CAVH+CVVH组)及连续动静脉、静静脉血液透析滤过(CAVHDF+CVVHDF组)方法抢救重症肾衰伴MOF50例患者的资料，比较及分析其疗效。结果：CAVH+CVVH组22例中存活5例(22.7%)；CAVHDF+CVVHDF组28例中存活11例(39.3%)。2组中2个器官衰竭存活率分别为71.4%与72.7%，无明显差异；3个器官衰竭在CAVH+CVVH组有9例，无一例存活；在CAVHDF+CVVHDF组有7例，存活3例(42.9%)；4个以上器官衰竭2组分别为6例和10例，均死亡。总病死率为68%。结论：CAVH、CVVH对水过多、电解质及酸碱平衡失调疗效明显，而对高分解代谢、严重氮质血症患者进行CAVHDF或CVVHDF，可有效控制MOF进一步恶化。
, 百拇医药
分类号：R692.5 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)04-0214-03
The effect of continuous renal replacement treatment on severe renal failure associated with multiple organ failure in 50 cases
ZENG Li-hua
(Hemodialysis Center,People′s Hospital of Hainan Province,Haikou 570311)
Abstract：Objective:To evaluate the clinical effect of continuous renal replacement treatment (CRRT) on severe renal failure associated with multiple organ failure(MOF),and to improve the survival rate in these patients by use of continuous arteriovenous and venousvenous hemofiltration (CAVH and CVVH) combined with continuous arteriovenous and venousvenous hemodialysis and hemofiltration (CAVHDF and CVVHDF).Methods:From July 1993 to October 1999,CRRT was applied to treat 50 patients with severe renal failure and MOF,data were collected to evaluate the treatment methods as well as clinical results.Results:5 patients survived in 22 cases treated with CAVH and CVVH(22.7%),while 11 cases survived in 28 cases treated with CAVHDF and CVVHDF(39.3%),and total mortality was 68.0% (34/50).Survival rates in CAVH and CVVH,CAVHDF and CVVHDF groups respectively were 71.4% and 72.7% in patients with two organ failure,0(0/9 cases) and 42.9%(3/7 cases)in patients with three organ failure,0(0/0 cases) and 0 (0/10 cases) in patients with four organ failure.Conclusions:Treatment with CAVH or CVVH has beneficial effect on edema and electrolyte as well as acid-base disturbance.For patients with hyper-catabolism or severe azotemiz,application of CAVH and CVVH combined with CAVHDF and CVVHDF may effectively ameliorate the development of MOF in patients with renal failure.
, 百拇医药
Key words：continuous renal replacement treatment;multiple organ failure;renal failure
CLC number：R692.5 Document code：A
Artical ID：1003-0603(2000)04-0214-03
连续肾替代疗法(CRRT)包括连续动静脉血液滤过(CAVH)、连续静静脉血液滤过(CVVH)、连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)及连续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)等。1993年3月～1999年7月，应用CRRT技术抢救重症肾功能衰竭(肾衰)伴多器官衰竭(MOF)患者50例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：50例中男38例，女12例；年龄8～78岁，平均48.4岁，其中60岁以上者18例。伴急性肾功能衰竭(ARF)38例，慢性肾功能衰竭(CRF)12例，需机械通气25例。CRRT时间8～384小时，平均69小时。50例患者均伴2个或2个以上器官功能衰竭，符合MOF的诊断标准〔1，2〕，其病因见表1。50例患者累及衰竭系统或器官及其数目、转归情况见表2、3。治疗过程中常见并发症见表4。血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)均明显增高(见表5)。
, http://www.100md.com
表1 50例重症肾衰伴MOF患者的病因 例 内科疾病
例数
外科疾病
例数
慢性肾衰
12
严重外伤
6
脑血管疾病
5
腹部术后
5
红斑狼疮
, 百拇医药
2
恶性肿瘤术后
4
败血症
2
颅脑外伤
3
中毒性心肌炎
2
颅脑手术后
2
感染性休克
2
, 百拇医药 产科手术后
1
心肌梗死
2
肺脓肿并出血
1
暴发性脑炎
1
合计(例)
29
合计
21
表2 50例MOF患者累及衰竭器官数目及转归 存活/总数(%) 组别
, http://www.100md.com
衰竭器官数(个)
合计
2
3
4
>5
CAVH+CVVH组
5/ 7(71.4)
0/9(0)
0/3(0)
0/3(0)
5/22(22.7)
CAVHDF+CVVHDF组
, 百拇医药
8/11(72.7)
3/7(42.9)
0/5(0)
0/5(0)
11/28(39.3)
表3 50例MOF患者所累及各系统器官情况 泌尿系统
例数
神经系统
例数
循环系统
例数
呼吸系统
, 百拇医药
例数
消化系统
例数
血液系统
例数
ARF
38
急性脑功能衰竭
5
急性左心衰竭
15
ARDS
6
, http://www.100md.com
急性肝衰竭
6
DIC
7
CRF
12
深昏迷
14
休克
9
呼吸衰竭
13
应激性溃疡
, 百拇医药 6
合计
50
19
24
19
12
7
比例(%)
100
38
48
38
24
, http://www.100md.com
14
注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；DIC：弥散性血管内凝血表4 50例MOF患者救治中常见并发症 例(%) 组别
例数(例)
高分解代谢
低血压
高血钾
严重代谢性酸中毒
高血糖
高渗血症
肺部感染
CAVH+CVVH组
22
, 百拇医药
10(45.5)
11(50.0)
8(36.4)
8(36.4)
6(27.3)
4(18.2)
6(27.3)
CAVHDF+CVVHDF组
28
14(50.0)
17(60.7)
9(32.1)
, http://www.100md.com
7(25.0)
6(21.4)
5(17.9)
12(42.9)
表5 CAVH+CVVH与CAVHDF+CVVHDF两种方法溶质清除率比较(
±s) 组别
例数(例)
BUN
Cr
治疗前(mmol/L)
治疗后(mmol/L)
, 百拇医药
下降率(%)
治疗前(μmol/L)
治疗后(μmol/L)
下降率(%)
CAVH+CVVH组
22
36.5±11.1
28.1±8.5
23.0
995.4±392.1
762.7±329.1
23.4
, http://www.100md.com
CAVHDF+CVVHDF组
28
40.1±10.4
20.2±10.4
49.6**
1 059.0±301.9
382.9±152.8
63.8**
注：与CAVH+CVVH组比较：**P<0.011.2 治疗方法：
1.2.1 操作方法：
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1.2.1.1 方法1：1998年10月前，CAVH、CVVH疗法为主。滤过器为FH55、FH66，血路管道由普通血液透析管道改良而成，动脉端段1 m，静脉端段(含血路除泡器)2 m，用于CAVH疗法；普通透析管道一套加血泵用于CVVH疗法。血路管道连于血滤器，10%肝素盐水冲洗浸泡20～30分钟后使用。置换液量根据血压、心功能或中心静脉压情况，用大型输液泵控制输入(后稀释输入法)。24小时置换量为8(CAVH疗法)～30 L(CVVH疗法)。
1.2.1.2 方法2：在CAVH、CVVH运转正常基础上，对高分解代谢性、高钾血症、严重代谢性酸中毒患者，于透析液区侧孔与血流相反方向注入腹透液进行血液透析滤过(CAVHDF、CVVHDF)，透析液流量50～150 ml/min，每日4～8小时，透析液总量12～20 L/24 h。透析结束后继续进行CAVH、CVVH。治疗时间>24小时更换血滤器，换下的血滤器经清洗消毒后复用。
1.2.2 体外循环建立：选择较大的周围动脉(A)、静脉(V)用普通血透针穿刺。CAVH由动脉压启动血流。CVVH一般选用单针双腔导管插管(选择颈V、锁骨下V或股V)，用血泵(Gambro公司)启动血流，血流由动脉端管道流经血滤器排净气泡，通过静脉管道回流于体内。血滤器置于床沿，用无菌尿袋连接血滤器一侧孔，置于离血滤器30～50 cm 处收集滤液。每30分钟记录1次出入量和生命体征。
, http://www.100md.com
1.2.3 肝素应用：本组无出血患者(8例)使用全身肝素化；有出血倾向患者(15例)使用小分子肝素；出血或手术后患者(25例)使用局部肝素化；严重出血患者(2例)行无肝素治疗。
1.2.4 置换液应用：治疗前预算24小时输液总量，包括各种治疗药物、营养液、血制品等。根据患者电解质、酸碱平衡及肝功能情况调节置换液成分。一般使用我院配制乳酸钠林格氏液(中山医科大学附属第一医院处方)；肝功能衰竭、败血症、乳酸中毒患者用Pot配方〔2〕，据患者电解质情况加减K+、Na+、Ca2+、Mg2+等成分；纠正酸中毒用5%碳酸氢钠。
2 治疗效果
2.1 超滤效果：CAVH超滤率为600～800 ml/h，平均680 ml/h；CVVH、CVVHDF血流量为50～150 ml/min时，超滤率1 000～1 800 ml/h，平均1 250 ml/h。
, 百拇医药
2.2 水、电解质、酸碱平衡纠正效果：本组并急性左心衰竭肺水肿15例，严重代谢性酸中毒15例，高钾血症17例，高血糖症12例，高渗透压血症9例，经CRRT治疗均得以纠正。
2.3 溶质清除效果见表5。
3 讨 论
CRRT在抢救重症肾衰伴MOF治疗中血流动力学稳定〔1〕，尤其CAVHDF或CVVHDF对溶质清除率高，因此，弥补了CAVH或CVVH对溶质清除率低的不足，能有效地控制高分解代谢对各器官的损害，对少尿、无尿的重症肾衰，体内水分过多，急性肺水肿或ARDS的效果显著；同时可以大量输入营养药物。CRRT能持续清除各种大中分子的炎症介质，如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素1(IL1)、前列腺素、心肌抑制因子(MDF)和血栓素等〔3〕。
对50例患者的治疗发现，CAVH溶质清除和超滤不如CVVH，是因为CAVH血流动力取决于自身动脉压，MOF患者多伴循环功能不良(心功能衰竭、休克)或低血压。血流量不足影响超滤率及清除率，特别是高分解代谢者BUN、Cr不能有效控制，造成各器官功能进一步损害，是抢救成功率不高的原因之一。1998年10月以来，我院应用单针双腔静脉插管(取颈V、锁骨下V、股V)，应用血泵确保恒定血流量和加透析成分，在CVVH的基础上进行CVVHDF，结果溶质清除率明显增高。随着CRRT设备的不断改进，使用生物相容性好的合成膜，也使得患者的血流动力学稳定〔4〕。
, 百拇医药
获奖项目：河南省优秀科技成果奖(99003)
作者简介：曾丽花(1953-)，女(汉族)，海南省人，副主任医师。
曾丽花(海南省人民医院血液净化中心，海南 海口 570311)
参考文献：
〔1〕王海燕主编.肾脏病学.第1版.北京：人民卫生出版社，1996.1376-1377,1494-1497.
〔2〕景炳文.多器官功能障碍综合征.中国急救医学，1997，17(4)：53-56.
〔3〕董柯.持续性血液滤过在急性肾功能衰竭治疗中应用.肾脏病与透析肾移植杂志，1993，3：253-255.
〔4〕Schetz M R C.Classical and alternative indication for continuous renal replacement therapy.Kidney Int,1998,53(Suppl 66):129-131.
收稿日期：2000-01-16
修回日期：2000-03-15, 百拇医药
单位：
关键词：连续肾脏替代疗法；多器官衰竭；肾功能衰竭
中国危重病急救医学000407 摘 要：目的：探讨连续肾替代疗法(CRRT)对重症肾功能衰竭(肾衰)伴多器官衰竭(MOF)患者的抢救效果，以求提高重症肾衰伴MOF的存活率。方法：总结我院1993年7月～1999年7月间使用连续动-静脉、静-静脉血液滤过(CAVH+CVVH组)及连续动静脉、静静脉血液透析滤过(CAVHDF+CVVHDF组)方法抢救重症肾衰伴MOF50例患者的资料，比较及分析其疗效。结果：CAVH+CVVH组22例中存活5例(22.7%)；CAVHDF+CVVHDF组28例中存活11例(39.3%)。2组中2个器官衰竭存活率分别为71.4%与72.7%，无明显差异；3个器官衰竭在CAVH+CVVH组有9例，无一例存活；在CAVHDF+CVVHDF组有7例，存活3例(42.9%)；4个以上器官衰竭2组分别为6例和10例，均死亡。总病死率为68%。结论：CAVH、CVVH对水过多、电解质及酸碱平衡失调疗效明显，而对高分解代谢、严重氮质血症患者进行CAVHDF或CVVHDF，可有效控制MOF进一步恶化。
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分类号：R692.5 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)04-0214-03
The effect of continuous renal replacement treatment on severe renal failure associated with multiple organ failure in 50 cases
ZENG Li-hua
(Hemodialysis Center,People′s Hospital of Hainan Province,Haikou 570311)
Abstract：Objective:To evaluate the clinical effect of continuous renal replacement treatment (CRRT) on severe renal failure associated with multiple organ failure(MOF),and to improve the survival rate in these patients by use of continuous arteriovenous and venousvenous hemofiltration (CAVH and CVVH) combined with continuous arteriovenous and venousvenous hemodialysis and hemofiltration (CAVHDF and CVVHDF).Methods:From July 1993 to October 1999,CRRT was applied to treat 50 patients with severe renal failure and MOF,data were collected to evaluate the treatment methods as well as clinical results.Results:5 patients survived in 22 cases treated with CAVH and CVVH(22.7%),while 11 cases survived in 28 cases treated with CAVHDF and CVVHDF(39.3%),and total mortality was 68.0% (34/50).Survival rates in CAVH and CVVH,CAVHDF and CVVHDF groups respectively were 71.4% and 72.7% in patients with two organ failure,0(0/9 cases) and 42.9%(3/7 cases)in patients with three organ failure,0(0/0 cases) and 0 (0/10 cases) in patients with four organ failure.Conclusions:Treatment with CAVH or CVVH has beneficial effect on edema and electrolyte as well as acid-base disturbance.For patients with hyper-catabolism or severe azotemiz,application of CAVH and CVVH combined with CAVHDF and CVVHDF may effectively ameliorate the development of MOF in patients with renal failure.
, 百拇医药
Key words：continuous renal replacement treatment;multiple organ failure;renal failure
CLC number：R692.5 Document code：A
Artical ID：1003-0603(2000)04-0214-03
连续肾替代疗法(CRRT)包括连续动静脉血液滤过(CAVH)、连续静静脉血液滤过(CVVH)、连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)及连续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)等。1993年3月～1999年7月，应用CRRT技术抢救重症肾功能衰竭(肾衰)伴多器官衰竭(MOF)患者50例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：50例中男38例，女12例；年龄8～78岁，平均48.4岁，其中60岁以上者18例。伴急性肾功能衰竭(ARF)38例，慢性肾功能衰竭(CRF)12例，需机械通气25例。CRRT时间8～384小时，平均69小时。50例患者均伴2个或2个以上器官功能衰竭，符合MOF的诊断标准〔1，2〕，其病因见表1。50例患者累及衰竭系统或器官及其数目、转归情况见表2、3。治疗过程中常见并发症见表4。血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)均明显增高(见表5)。
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表1 50例重症肾衰伴MOF患者的病因 例 内科疾病
例数
外科疾病
例数
慢性肾衰
12
严重外伤
6
脑血管疾病
5
腹部术后
5
红斑狼疮
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2
恶性肿瘤术后
4
败血症
2
颅脑外伤
3
中毒性心肌炎
2
颅脑手术后
2
感染性休克
2
, 百拇医药 产科手术后
1
心肌梗死
2
肺脓肿并出血
1
暴发性脑炎
1
合计(例)
29
合计
21
表2 50例MOF患者累及衰竭器官数目及转归 存活/总数(%) 组别
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衰竭器官数(个)
合计
2
3
4
>5
CAVH+CVVH组
5/ 7(71.4)
0/9(0)
0/3(0)
0/3(0)
5/22(22.7)
CAVHDF+CVVHDF组
, 百拇医药
8/11(72.7)
3/7(42.9)
0/5(0)
0/5(0)
11/28(39.3)
表3 50例MOF患者所累及各系统器官情况 泌尿系统
例数
神经系统
例数
循环系统
例数
呼吸系统
, 百拇医药
例数
消化系统
例数
血液系统
例数
ARF
38
急性脑功能衰竭
5
急性左心衰竭
15
ARDS
6
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急性肝衰竭
6
DIC
7
CRF
12
深昏迷
14
休克
9
呼吸衰竭
13
应激性溃疡
, 百拇医药 6
合计
50
19
24
19
12
7
比例(%)
100
38
48
38
24
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14
注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；DIC：弥散性血管内凝血表4 50例MOF患者救治中常见并发症 例(%) 组别
例数(例)
高分解代谢
低血压
高血钾
严重代谢性酸中毒
高血糖
高渗血症
肺部感染
CAVH+CVVH组
22
, 百拇医药
10(45.5)
11(50.0)
8(36.4)
8(36.4)
6(27.3)
4(18.2)
6(27.3)
CAVHDF+CVVHDF组
28
14(50.0)
17(60.7)
9(32.1)
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7(25.0)
6(21.4)
5(17.9)
12(42.9)
表5 CAVH+CVVH与CAVHDF+CVVHDF两种方法溶质清除率比较(
±s) 组别例数(例)
BUN
Cr
治疗前(mmol/L)
治疗后(mmol/L)
, 百拇医药
下降率(%)
治疗前(μmol/L)
治疗后(μmol/L)
下降率(%)
CAVH+CVVH组
22
36.5±11.1
28.1±8.5
23.0
995.4±392.1
762.7±329.1
23.4
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CAVHDF+CVVHDF组
28
40.1±10.4
20.2±10.4
49.6**
1 059.0±301.9
382.9±152.8
63.8**
注：与CAVH+CVVH组比较：**P<0.011.2 治疗方法：
1.2.1 操作方法：
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1.2.1.1 方法1：1998年10月前，CAVH、CVVH疗法为主。滤过器为FH55、FH66，血路管道由普通血液透析管道改良而成，动脉端段1 m，静脉端段(含血路除泡器)2 m，用于CAVH疗法；普通透析管道一套加血泵用于CVVH疗法。血路管道连于血滤器，10%肝素盐水冲洗浸泡20～30分钟后使用。置换液量根据血压、心功能或中心静脉压情况，用大型输液泵控制输入(后稀释输入法)。24小时置换量为8(CAVH疗法)～30 L(CVVH疗法)。
1.2.1.2 方法2：在CAVH、CVVH运转正常基础上，对高分解代谢性、高钾血症、严重代谢性酸中毒患者，于透析液区侧孔与血流相反方向注入腹透液进行血液透析滤过(CAVHDF、CVVHDF)，透析液流量50～150 ml/min，每日4～8小时，透析液总量12～20 L/24 h。透析结束后继续进行CAVH、CVVH。治疗时间>24小时更换血滤器，换下的血滤器经清洗消毒后复用。
1.2.2 体外循环建立：选择较大的周围动脉(A)、静脉(V)用普通血透针穿刺。CAVH由动脉压启动血流。CVVH一般选用单针双腔导管插管(选择颈V、锁骨下V或股V)，用血泵(Gambro公司)启动血流，血流由动脉端管道流经血滤器排净气泡，通过静脉管道回流于体内。血滤器置于床沿，用无菌尿袋连接血滤器一侧孔，置于离血滤器30～50 cm 处收集滤液。每30分钟记录1次出入量和生命体征。
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1.2.3 肝素应用：本组无出血患者(8例)使用全身肝素化；有出血倾向患者(15例)使用小分子肝素；出血或手术后患者(25例)使用局部肝素化；严重出血患者(2例)行无肝素治疗。
1.2.4 置换液应用：治疗前预算24小时输液总量，包括各种治疗药物、营养液、血制品等。根据患者电解质、酸碱平衡及肝功能情况调节置换液成分。一般使用我院配制乳酸钠林格氏液(中山医科大学附属第一医院处方)；肝功能衰竭、败血症、乳酸中毒患者用Pot配方〔2〕，据患者电解质情况加减K+、Na+、Ca2+、Mg2+等成分；纠正酸中毒用5%碳酸氢钠。
2 治疗效果
2.1 超滤效果：CAVH超滤率为600～800 ml/h，平均680 ml/h；CVVH、CVVHDF血流量为50～150 ml/min时，超滤率1 000～1 800 ml/h，平均1 250 ml/h。
, 百拇医药
2.2 水、电解质、酸碱平衡纠正效果：本组并急性左心衰竭肺水肿15例，严重代谢性酸中毒15例，高钾血症17例，高血糖症12例，高渗透压血症9例，经CRRT治疗均得以纠正。
2.3 溶质清除效果见表5。
3 讨 论
CRRT在抢救重症肾衰伴MOF治疗中血流动力学稳定〔1〕，尤其CAVHDF或CVVHDF对溶质清除率高，因此，弥补了CAVH或CVVH对溶质清除率低的不足，能有效地控制高分解代谢对各器官的损害，对少尿、无尿的重症肾衰，体内水分过多，急性肺水肿或ARDS的效果显著；同时可以大量输入营养药物。CRRT能持续清除各种大中分子的炎症介质，如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素1(IL1)、前列腺素、心肌抑制因子(MDF)和血栓素等〔3〕。
对50例患者的治疗发现，CAVH溶质清除和超滤不如CVVH，是因为CAVH血流动力取决于自身动脉压，MOF患者多伴循环功能不良(心功能衰竭、休克)或低血压。血流量不足影响超滤率及清除率，特别是高分解代谢者BUN、Cr不能有效控制，造成各器官功能进一步损害，是抢救成功率不高的原因之一。1998年10月以来，我院应用单针双腔静脉插管(取颈V、锁骨下V、股V)，应用血泵确保恒定血流量和加透析成分，在CVVH的基础上进行CVVHDF，结果溶质清除率明显增高。随着CRRT设备的不断改进，使用生物相容性好的合成膜，也使得患者的血流动力学稳定〔4〕。
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获奖项目：河南省优秀科技成果奖(99003)
作者简介：曾丽花(1953-)，女(汉族)，海南省人，副主任医师。
曾丽花(海南省人民医院血液净化中心，海南 海口 570311)
参考文献：
〔1〕王海燕主编.肾脏病学.第1版.北京：人民卫生出版社，1996.1376-1377,1494-1497.
〔2〕景炳文.多器官功能障碍综合征.中国急救医学，1997，17(4)：53-56.
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收稿日期：2000-01-16
修回日期：2000-03-15, 百拇医药