激光显微手术全切除侧脑室脑膜瘤(附5例报告)
作者：宋学明 胡韶山 石长斌 史怀章 岳武
单位：哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科，150001
关键词：
中国急救医学000423 我科自1995～1999年期间应用激光显微技术全切除侧脑室脑膜瘤5例，取得了满意疗效，报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组病例5例，男1例，女4例，年龄20～50岁。临床症状以颅内压增高为主，均有头痛、呕吐和视力障碍。精神症状1例、双眼突出似金鱼1例、视神经乳头水肿5例、外展不全2例、同向性偏盲1例、肢体运动障碍2例、锥体束征阳性2例。影像学检查(CT、MRI、脑血管造影等)证实为侧脑室内肿瘤，病理证实为脑膜瘤。
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1.2 激光器与显微镜
YG CO2-6型激光手术器：波长10 600 nm；光斑直径0.16 mm；f=70 mm；最大功率40 W。半导体激光器：波长805～810 nm；光纤直径400 μm；功率0～30 W。Opton手术显微镜最大放大倍率25×。
1.3 手术入路及方法
顶枕入路2例，颞中回入路2例，额中回入路1例。根据入路设计皮骨瓣，常规入颅，硬膜切开，低功率激光散焦照射(或双极电凝电灼)皮质切口处脑蛛网膜及表面血管，脑针穿刺探测确定脑室及肿瘤位置后，沿穿刺方向渐进入脑室内，并显露出肿瘤。在操作空间允许情况下应及早阻断肿瘤供血动脉，以减少肿瘤术中出血。颞中回入路可尽早暴露供应肿瘤血运的脉络膜前动脉，术中先将此动脉阻断，对减少肿瘤术中出血非常重要。肿瘤切除顺序是先用低功率激光(5～15 W)照射使肿瘤包膜和表面血管皱缩和凝固，然后汽化、切割肿瘤中心部分，使瘤体逐渐缩小，肿瘤边缘部分内陷，再切除边缘部分，依次反复进行，直至完全切除肿瘤。术中注意用棉条保护室间孔，避免出血流入对侧侧脑室或第三脑室；室间孔内的肿瘤一定要彻底切除，以恢复脑脊液通路。肿瘤如与大脑内静脉或大脑大静脉有粘连者一定要小心谨慎地汽化分离，可将激光功率降低，勿伤及这些静脉。全切肿瘤后，侧脑室内脉络丛需用激光烧灼或切除，以减少脑脊液分泌。脑室内止血要彻底，并应充分冲洗，可不放置脑室内引流，常规关颅。
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2 结果
术后效果满意，症状缓解，功能基本恢复；影象学检查显示肿瘤消失；其中1例侧脑室巨大脑膜瘤(10 cm×8 cm×6 cm)患者，术后20天出院，现恢复工作，随访3年，未见复发。
3 讨论
侧脑室脑膜瘤较少见，约占颅内脑膜瘤的2%[1]，我科收治者占同期的2.8%(13/465)[2]。侧脑室脑膜瘤在脑室内生长，而侧脑室内有一定代偿空间，因而早期神经系统损害不明显，就诊时肿瘤多较大，已出现颅内压增高的表现：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，本组5例病人皆有此表现。突然发作头痛是由于变换体位时肿瘤压迫室间孔引起急性颅内压升高所致。肿瘤压迫其他部位可产生相应症状和体征，如内囊受压可产生对侧肢体偏瘫、同向性偏盲；肿瘤位于优势半球时可有感觉性或运动性失语；偶有癫痫；颅高压还可使展神经受损，引起外展功能障碍等。
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侧脑室脑膜瘤的诊断除参考病史、症状外主要依据影像学检查。CT和MRI可了解肿瘤的大小、脑室内位置、与室间孔的关系、是否合并脑积水。侧脑室脑膜瘤多位于三角区，有时增强CT可见肿瘤与脉络丛相连，侧脑室常扩大。肿瘤边界清楚，周围可有水肿带。脑血管造影可显示肿瘤的供血动脉(脉络膜前动脉和脉络膜后动脉)、大脑内静脉和大脑大静脉的形态改变与移位及典型的脑膜瘤循环；不典型脑膜瘤需与脑室内室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤、胶质瘤及生殖细胞瘤相鉴别。这些对于术前诊断、手术入路选择及术中避免血管损伤(尤其是大脑内静脉，大脑大静脉)及完全切除肿瘤具有特别重要的意义。
侧脑室脑膜瘤多位于三角区，亦有向额角生长者，关于侧脑室脑膜瘤手术入路，我们认为应全面考虑肿瘤的位置、大小、形状、血供及毗邻关系，尽力避开功能区，既能全切肿瘤，又要减少或避免术后并发症为主要原则[3]。一般肿瘤偏前向额角发展者采用额中回入路，位于三角区者采用顶枕入路或颞中回入路。有文献报道采用颞中回入路较佳，可尽早暴露脉络膜前动脉，结扎此血管有利于减少术中出血。本组经额中回1例，经顶枕入路2例，经颞中回入路2例，术中顺利，术后效果满意。
, 百拇医药
激光显微手术已成为当今神经外科重要治疗手段，它将显微技术与激光刀的优点相结合，通过较小的手术切口，在手术显微镜放大而清晰的术野下，利用激光刀精细准确地切割、汽化瘤组织。现在临床应用的激光刀有CO2激光刀、半导体激光刀、钬激光刀等，激光照射后对周边脑组织损伤范围小，仅仅数百微米[4]，而且深浅容易控制，操作灵活。低功率激光的非聚焦照射可使肿瘤包膜皱缩和表面血管凝固，减少术中出血，且能封闭淋巴管，防止瘤细胞术中扩散和转移；高功率激光则可迅速地切割、汽化瘤组织。激光更适合于脑室内止血，操作方便、灵活，不需要较大操作空间，且止血确切。因而能减少脑功能区和血管损伤，顺利切除肿瘤，减少术后并发症，提高手术成功率。
此外，脑室内积血和凝血块应全部清除，肿瘤切除后用生理盐水反复冲洗，注意保护门氏孔，通畅脑脊液循环。随着神经内窥镜技术的发展，脑室镜与激光显微手术相结合，将会为脑室内肿瘤的微创治疗翻开新的一页。
[参考文献]
, 百拇医药
[1]赵继宗.脑室内脑膜瘤.神经外科学.王忠诚主编.1998.467-468.
[2]杨遇春，戴钦舜，杨士春，等.颅内肿瘤2081例临床病理分析.哈尔滨医科大学学报，1989，23：175.
[3]岳武，赵世光，宋学明，等.CO2激光显微手术全切除侧脑室内脑膜瘤.中国激光医学杂志，1996，5(1)：12-14.
[4]岳武，谢向晨，吴振铎，等.CO2激光照射兔脑损伤修复的实验研究—损伤组织修复过程的形态学观察.中国激光医学杂志，1994，3(1)：29.
[收稿：1999-04-10，修回：1999-11-16], 百拇医药
单位：哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科，150001
关键词：
中国急救医学000423 我科自1995～1999年期间应用激光显微技术全切除侧脑室脑膜瘤5例，取得了满意疗效，报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组病例5例，男1例，女4例，年龄20～50岁。临床症状以颅内压增高为主，均有头痛、呕吐和视力障碍。精神症状1例、双眼突出似金鱼1例、视神经乳头水肿5例、外展不全2例、同向性偏盲1例、肢体运动障碍2例、锥体束征阳性2例。影像学检查(CT、MRI、脑血管造影等)证实为侧脑室内肿瘤，病理证实为脑膜瘤。
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1.2 激光器与显微镜
YG CO2-6型激光手术器：波长10 600 nm；光斑直径0.16 mm；f=70 mm；最大功率40 W。半导体激光器：波长805～810 nm；光纤直径400 μm；功率0～30 W。Opton手术显微镜最大放大倍率25×。
1.3 手术入路及方法
顶枕入路2例，颞中回入路2例，额中回入路1例。根据入路设计皮骨瓣，常规入颅，硬膜切开，低功率激光散焦照射(或双极电凝电灼)皮质切口处脑蛛网膜及表面血管，脑针穿刺探测确定脑室及肿瘤位置后，沿穿刺方向渐进入脑室内，并显露出肿瘤。在操作空间允许情况下应及早阻断肿瘤供血动脉，以减少肿瘤术中出血。颞中回入路可尽早暴露供应肿瘤血运的脉络膜前动脉，术中先将此动脉阻断，对减少肿瘤术中出血非常重要。肿瘤切除顺序是先用低功率激光(5～15 W)照射使肿瘤包膜和表面血管皱缩和凝固，然后汽化、切割肿瘤中心部分，使瘤体逐渐缩小，肿瘤边缘部分内陷，再切除边缘部分，依次反复进行，直至完全切除肿瘤。术中注意用棉条保护室间孔，避免出血流入对侧侧脑室或第三脑室；室间孔内的肿瘤一定要彻底切除，以恢复脑脊液通路。肿瘤如与大脑内静脉或大脑大静脉有粘连者一定要小心谨慎地汽化分离，可将激光功率降低，勿伤及这些静脉。全切肿瘤后，侧脑室内脉络丛需用激光烧灼或切除，以减少脑脊液分泌。脑室内止血要彻底，并应充分冲洗，可不放置脑室内引流，常规关颅。
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2 结果
术后效果满意，症状缓解，功能基本恢复；影象学检查显示肿瘤消失；其中1例侧脑室巨大脑膜瘤(10 cm×8 cm×6 cm)患者，术后20天出院，现恢复工作，随访3年，未见复发。
3 讨论
侧脑室脑膜瘤较少见，约占颅内脑膜瘤的2%[1]，我科收治者占同期的2.8%(13/465)[2]。侧脑室脑膜瘤在脑室内生长，而侧脑室内有一定代偿空间，因而早期神经系统损害不明显，就诊时肿瘤多较大，已出现颅内压增高的表现：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，本组5例病人皆有此表现。突然发作头痛是由于变换体位时肿瘤压迫室间孔引起急性颅内压升高所致。肿瘤压迫其他部位可产生相应症状和体征，如内囊受压可产生对侧肢体偏瘫、同向性偏盲；肿瘤位于优势半球时可有感觉性或运动性失语；偶有癫痫；颅高压还可使展神经受损，引起外展功能障碍等。
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侧脑室脑膜瘤的诊断除参考病史、症状外主要依据影像学检查。CT和MRI可了解肿瘤的大小、脑室内位置、与室间孔的关系、是否合并脑积水。侧脑室脑膜瘤多位于三角区，有时增强CT可见肿瘤与脉络丛相连，侧脑室常扩大。肿瘤边界清楚，周围可有水肿带。脑血管造影可显示肿瘤的供血动脉(脉络膜前动脉和脉络膜后动脉)、大脑内静脉和大脑大静脉的形态改变与移位及典型的脑膜瘤循环；不典型脑膜瘤需与脑室内室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤、胶质瘤及生殖细胞瘤相鉴别。这些对于术前诊断、手术入路选择及术中避免血管损伤(尤其是大脑内静脉，大脑大静脉)及完全切除肿瘤具有特别重要的意义。
侧脑室脑膜瘤多位于三角区，亦有向额角生长者，关于侧脑室脑膜瘤手术入路，我们认为应全面考虑肿瘤的位置、大小、形状、血供及毗邻关系，尽力避开功能区，既能全切肿瘤，又要减少或避免术后并发症为主要原则[3]。一般肿瘤偏前向额角发展者采用额中回入路，位于三角区者采用顶枕入路或颞中回入路。有文献报道采用颞中回入路较佳，可尽早暴露脉络膜前动脉，结扎此血管有利于减少术中出血。本组经额中回1例，经顶枕入路2例，经颞中回入路2例，术中顺利，术后效果满意。
, 百拇医药
激光显微手术已成为当今神经外科重要治疗手段，它将显微技术与激光刀的优点相结合，通过较小的手术切口，在手术显微镜放大而清晰的术野下，利用激光刀精细准确地切割、汽化瘤组织。现在临床应用的激光刀有CO2激光刀、半导体激光刀、钬激光刀等，激光照射后对周边脑组织损伤范围小，仅仅数百微米[4]，而且深浅容易控制，操作灵活。低功率激光的非聚焦照射可使肿瘤包膜皱缩和表面血管凝固，减少术中出血，且能封闭淋巴管，防止瘤细胞术中扩散和转移；高功率激光则可迅速地切割、汽化瘤组织。激光更适合于脑室内止血，操作方便、灵活，不需要较大操作空间，且止血确切。因而能减少脑功能区和血管损伤，顺利切除肿瘤，减少术后并发症，提高手术成功率。
此外，脑室内积血和凝血块应全部清除，肿瘤切除后用生理盐水反复冲洗，注意保护门氏孔，通畅脑脊液循环。随着神经内窥镜技术的发展，脑室镜与激光显微手术相结合，将会为脑室内肿瘤的微创治疗翻开新的一页。
[参考文献]
, 百拇医药
[1]赵继宗.脑室内脑膜瘤.神经外科学.王忠诚主编.1998.467-468.
[2]杨遇春，戴钦舜，杨士春，等.颅内肿瘤2081例临床病理分析.哈尔滨医科大学学报，1989，23：175.
[3]岳武，赵世光，宋学明，等.CO2激光显微手术全切除侧脑室内脑膜瘤.中国激光医学杂志，1996，5(1)：12-14.
[4]岳武，谢向晨，吴振铎，等.CO2激光照射兔脑损伤修复的实验研究—损伤组织修复过程的形态学观察.中国激光医学杂志，1994，3(1)：29.
[收稿：1999-04-10，修回：1999-11-16], 百拇医药