急诊内镜下注射治疗重症出血性消化性溃疡临床探讨
作者：牛桂军
单位：桂林市第二人民医院，541001
关键词：
中国急救医学000415 消化性溃疡出血临床常见，多为自限性，约5%为持续性出血，20%～25%可再出血，且大多数发生在起病48小时内[1]。尽管抑酸药对该症大多有效，但仍有约5%～10%用非手术治疗不能止血，需用手术治疗[2]。现急诊内镜治疗已成为首选止血方法。本文探讨内镜下紧急注射治疗对重症出血性消化性溃疡的止血疗效。
1 材料与方法
1.1 病历选择和研究设计 我们1995年1月～1998年12月对上消化道出血的胃镜检查中，溃疡病出血753例，其中十二指肠球部溃疡 562例、胃溃疡118例、复合溃疡16例、吻合口溃疡47例、食道溃疡4例、应激性溃疡6例。对其中临床上近日有呕血和/或黑便，为大出血或至少中量以上者，并且急诊内镜提示有活动性出血和近期出血，按出血的Forrest镜下分级[3]在FⅡa以上的43例，随机分成两组：20例做为注射治疗组行紧急内镜下注射止血治疗，计活动性出血(ForrestⅠ型)10例(喷血FⅠa 2例、渗血FⅠb 8例)，近期出血(ForrestⅡ型)10例(血管裸露NBV 4例、血痂FⅡα 6例)。同期内镜及临床表现相似者23例做对照组，计活动出血12例(喷血FⅠa 2例、渗血FⅠb 10例)，近期出血(血管裸露NBV 6例，血痂FⅡa 5例)11例。所有病例临床上均有活动性出血史，估计出血量均大于1 000 ml。28例有呕血和黑便，15例仅有黑便；18例有反复上消化道出血史，25例为初次出血；12例有休克表现。两组病例在年龄、性别、出血量、输血量、出血内镜Forrest分型等均有可比性(P>0.05)。但注射组中有6例有手术高危的内科合并症，其中严重冠心病2例，糖尿病、肺心病、脑血管意外各1例，胃癌术后恶病质1例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 ①两组患者均予西咪替丁每日800～1 200 mg静滴，配合止血敏、安络血、止血芳酸止血及输液、适当输血。②内镜注射治疗：用Olympus XQ-20或电子胃镜、NM-3K型粘膜注射针；1：1 000肾上腺素加生理盐水10 ml稀释成1：1万溶液；5%鱼肝油酸钠2 ml/支；凝血酶500 U/瓶加生理盐水10 ml稀释成50 U/ml。对活动性出血者(呕血和/或黑便)尽早行内镜检查，保持血液动力学稳定或监护下，找到出血病灶，对FⅡa以上者行出血灶周围1～3 mm分点粘膜下注射1：1万肾上腺素，每点1～2 ml，反复注射见粘膜发白或肿胀，出血停止，最后于病灶中心注射5%鱼肝油酸钠1～2 ml，5例追加注射凝血酶2 ml(100 U)。
1.3 疗效观察 所有病例监测生命体征、呕血、黑便量及次数、血红蛋白及红细胞压积、尿素氮、输血量等，以判断止血疗效和再出血情况。止血成功：胃镜下出血消失和/或三天内粪便转黄或大便隐血阴性，部份结合鼻胃管吸取胃液行隐血分析综合判断。无效：治疗后仍发生呕血和大量黑便，血红蛋白和血压均继续下降，24小时输血量大于1 000 ml则转外科治疗。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 两样本均数比较采用t检验；率的比较采用χ2检验(确切概率法或校正χ2)。
2 结果
注射治疗组19例一次内镜下注射止血成功，均即刻止血。仅1例FⅠa注射后次日再出血转手术，止血成功率95%，本组均未出现穿孔等治疗并发症。对照组10例止血；另13例无效转外科手术(FⅠa 2例、FⅠb 6例，FⅡ型中NBV 4例、FⅡa 1例)，止血成功率43.48%。两组止血成功率有非常显著差异。(χ2=10.69，P<0.01)。活动性出血(喷血+渗血)两组有非常显著差异(P<0.01)，近期出血者中血管裸露两组有非常显著差异(P<0.01)；但血痂者对照无统计学差异(P>0.05)。见附表。
附表 两组按镜下Forrest分级疗效(例数) 镜下分级
, http://www.100md.com
止血成功
无 效
注射组
对照组
注射组
对照组
活动出血(FⅠ型)
*(9/10)
4(4/12)
1(1/10)
8(8/12)
喷血+渗血
1(1/2)+8(8/8)
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0(0/2)+4(4/10)
1(1/2)+0(0/8)
2(2/2)+6(6/10)
近期出血(FⅡ型)
血管裸露
**4(4/4)
2(2/6)
0(0/4)
4(4/6)
血痂
***6(6/6)
4(4/5)
, http://www.100md.com
0(0/6)
1(1/5)
合计
△19(19/20)
10(10/23)
1(1/20)
13(13/23)
*P=0.0099<0.01；**P=0.0001<0.01；***P=0.455>0.05；△校正χ2=10.69；P<0.01。
3 讨论
出血是活动性溃疡最常见的并发症，传统止血剂疗效不确切，抑酸剂如H2受体拮抗剂，尤其是质子泵抑制剂尽管疗效较好，但对少数严重的消化性溃疡出血，特别是年老体弱、血管硬化及合并其他系统疾病的患者，仍难以全部奏效，仍存在一定的急诊手术及死亡率。Swain等[4]发现溃疡出血多数是溃疡底部潜行动脉脉管炎扩张形成假性动脉瘤破裂所致；少数是溃疡底部一凸出的动脉直接受侵蚀造成。溃疡基底部显露血管被胃酸消化溶解，出血部位血凝块和血痂溶解脱落是导致大出血、出血不止和再出血的主要原因[5]。注射治疗机理是容量压迫破损血管、闭塞病灶周围血管而控制出血和再出血。局部注射肾上腺素可使局部肿胀压迫血管并即刻收缩，另外还可促进血管内血小板凝集和血栓形成。加注硬化剂可起到稳固止血作用[6，7]。凝血酶还可加速纤维形成，促使肉芽组织增生，加强止血效应，总量小于1 000 U，每点注射小于100 U较安全[8，9]。
, 百拇医药
内镜下止血已公认为消化性溃疡出血首选止血方法，可用于出血性消化性溃疡的出血病灶：喷血(FⅠa)、渗血(FⅠb)，或病灶基底可见突出血管(NBV)，粘附血栓(FⅡa)的止血和预防再出血。目前内镜对出血性溃疡手段较多，如电凝、热探头、激光、止血夹、注射等方法，在减少再出血、急诊手术及死亡率方面疗效相似，较直接喷洒止血药有效。但内镜注射治疗仍是使用最多的方法。
本组多在活动出血24小时内急诊进行，注射组止血成功率显著高于常规保守组，且均即刻止血，明显减少了急诊手术率，尤其对年老合并手术高危合并症者尤有优越性。本研究结果表明，对喷血、渗血及血管裸露者较单纯保守治疗明显优越；但对单纯的血痂者虽未显示出统计学差异，我们也倾向于给予预防性注射治疗，以防再出血，有利于巩固止血。试想若对照组患者均接受注射治疗，亦会减少急诊手术率。我们认为，对FⅡa以上重型出血性消化性溃疡，在保持血液动力学稳定下，尽早行急诊内镜检查同时治疗是重要的。Jin等报告亦支持对出血性溃疡早期(12小时内)做胃镜并同时镜下治疗明显有益[10]。
, 百拇医药
总之，急诊内镜下注射治疗对重症消化性溃疡活动性出血止血迅速可靠、简单易行、无明显副作用，可减少手术率，是简单有效的非手术止血方法，值得大力推广。
(本文承蒙南京大学医学院附属鼓楼医院消化科陈隆典主任帮助，深表感谢!)
[参考文献]
[1]陈隆典，牛桂军，郇东华，等.非门脉高压上消化道出血的内镜下紧急止血治疗.中华消化内镜杂志，1997，14(5)：305-306.
[2]王清图，刘运祥，黄留业，主编.出血性消化性溃疡的外科治疗.胃肠道出血的诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，1997.60-61.
[3]聂玉强，李瑜元，吴惠生，等.消化性溃疡的Forrest分级及其预后关系.内镜，1995，12(1)：10.
, http://www.100md.com
[4]Swain CP,Storey D,Bowns,et al.Nature of the bleeding vessel in recurrently bleeding gastric Ulcers.Gastroenterology,1986,90：595.
[5]Jones SC,Aron ATR.Bleeding peptic ulcer endoscopic and pharmacological management.Postagard Med J,1991,67(7):606.
[6]Leng JWC,Chung SCS.Endoscopic injection of adrenalin in bleeding peptic ulcers.Gastrointest Endosc,1987,33(2)：73.
[7]Lin HJ,Perng CL,Lee FY,et al.Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage:final results of a prospective,randomized comparative trial.Gastrointest Endosc,1993,39(1):15.
, 百拇医药
[8]Ryolra R,Shann WP,Emil M,et al.Thrombin injection for bleeding duodenal varices.Am J Gastroenterol,1995,89(10):1871.
[9]Swain P.What should be done when initial endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer fails?Endoscopy,1995,27:321.
[10]Hwai-Jeng Lin,Kun Wang,Chin-Lin Perng,et al.Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding.J Chin Gastroenterol,1996,22(4):267.
[收稿：1999-02-10，修回：1999-10-24], 百拇医药
单位：桂林市第二人民医院，541001
关键词：
中国急救医学000415 消化性溃疡出血临床常见，多为自限性，约5%为持续性出血，20%～25%可再出血，且大多数发生在起病48小时内[1]。尽管抑酸药对该症大多有效，但仍有约5%～10%用非手术治疗不能止血，需用手术治疗[2]。现急诊内镜治疗已成为首选止血方法。本文探讨内镜下紧急注射治疗对重症出血性消化性溃疡的止血疗效。
1 材料与方法
1.1 病历选择和研究设计 我们1995年1月～1998年12月对上消化道出血的胃镜检查中，溃疡病出血753例，其中十二指肠球部溃疡 562例、胃溃疡118例、复合溃疡16例、吻合口溃疡47例、食道溃疡4例、应激性溃疡6例。对其中临床上近日有呕血和/或黑便，为大出血或至少中量以上者，并且急诊内镜提示有活动性出血和近期出血，按出血的Forrest镜下分级[3]在FⅡa以上的43例，随机分成两组：20例做为注射治疗组行紧急内镜下注射止血治疗，计活动性出血(ForrestⅠ型)10例(喷血FⅠa 2例、渗血FⅠb 8例)，近期出血(ForrestⅡ型)10例(血管裸露NBV 4例、血痂FⅡα 6例)。同期内镜及临床表现相似者23例做对照组，计活动出血12例(喷血FⅠa 2例、渗血FⅠb 10例)，近期出血(血管裸露NBV 6例，血痂FⅡa 5例)11例。所有病例临床上均有活动性出血史，估计出血量均大于1 000 ml。28例有呕血和黑便，15例仅有黑便；18例有反复上消化道出血史，25例为初次出血；12例有休克表现。两组病例在年龄、性别、出血量、输血量、出血内镜Forrest分型等均有可比性(P>0.05)。但注射组中有6例有手术高危的内科合并症，其中严重冠心病2例，糖尿病、肺心病、脑血管意外各1例，胃癌术后恶病质1例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 ①两组患者均予西咪替丁每日800～1 200 mg静滴，配合止血敏、安络血、止血芳酸止血及输液、适当输血。②内镜注射治疗：用Olympus XQ-20或电子胃镜、NM-3K型粘膜注射针；1：1 000肾上腺素加生理盐水10 ml稀释成1：1万溶液；5%鱼肝油酸钠2 ml/支；凝血酶500 U/瓶加生理盐水10 ml稀释成50 U/ml。对活动性出血者(呕血和/或黑便)尽早行内镜检查，保持血液动力学稳定或监护下，找到出血病灶，对FⅡa以上者行出血灶周围1～3 mm分点粘膜下注射1：1万肾上腺素，每点1～2 ml，反复注射见粘膜发白或肿胀，出血停止，最后于病灶中心注射5%鱼肝油酸钠1～2 ml，5例追加注射凝血酶2 ml(100 U)。
1.3 疗效观察 所有病例监测生命体征、呕血、黑便量及次数、血红蛋白及红细胞压积、尿素氮、输血量等，以判断止血疗效和再出血情况。止血成功：胃镜下出血消失和/或三天内粪便转黄或大便隐血阴性，部份结合鼻胃管吸取胃液行隐血分析综合判断。无效：治疗后仍发生呕血和大量黑便，血红蛋白和血压均继续下降，24小时输血量大于1 000 ml则转外科治疗。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 两样本均数比较采用t检验；率的比较采用χ2检验(确切概率法或校正χ2)。
2 结果
注射治疗组19例一次内镜下注射止血成功，均即刻止血。仅1例FⅠa注射后次日再出血转手术，止血成功率95%，本组均未出现穿孔等治疗并发症。对照组10例止血；另13例无效转外科手术(FⅠa 2例、FⅠb 6例，FⅡ型中NBV 4例、FⅡa 1例)，止血成功率43.48%。两组止血成功率有非常显著差异。(χ2=10.69，P<0.01)。活动性出血(喷血+渗血)两组有非常显著差异(P<0.01)，近期出血者中血管裸露两组有非常显著差异(P<0.01)；但血痂者对照无统计学差异(P>0.05)。见附表。
附表 两组按镜下Forrest分级疗效(例数) 镜下分级
, http://www.100md.com
止血成功
无 效
注射组
对照组
注射组
对照组
活动出血(FⅠ型)
*(9/10)
4(4/12)
1(1/10)
8(8/12)
喷血+渗血
1(1/2)+8(8/8)
, http://www.100md.com
0(0/2)+4(4/10)
1(1/2)+0(0/8)
2(2/2)+6(6/10)
近期出血(FⅡ型)
血管裸露
**4(4/4)
2(2/6)
0(0/4)
4(4/6)
血痂
***6(6/6)
4(4/5)
, http://www.100md.com
0(0/6)
1(1/5)
合计
△19(19/20)
10(10/23)
1(1/20)
13(13/23)
*P=0.0099<0.01；**P=0.0001<0.01；***P=0.455>0.05；△校正χ2=10.69；P<0.01。
3 讨论
出血是活动性溃疡最常见的并发症，传统止血剂疗效不确切，抑酸剂如H2受体拮抗剂，尤其是质子泵抑制剂尽管疗效较好，但对少数严重的消化性溃疡出血，特别是年老体弱、血管硬化及合并其他系统疾病的患者，仍难以全部奏效，仍存在一定的急诊手术及死亡率。Swain等[4]发现溃疡出血多数是溃疡底部潜行动脉脉管炎扩张形成假性动脉瘤破裂所致；少数是溃疡底部一凸出的动脉直接受侵蚀造成。溃疡基底部显露血管被胃酸消化溶解，出血部位血凝块和血痂溶解脱落是导致大出血、出血不止和再出血的主要原因[5]。注射治疗机理是容量压迫破损血管、闭塞病灶周围血管而控制出血和再出血。局部注射肾上腺素可使局部肿胀压迫血管并即刻收缩，另外还可促进血管内血小板凝集和血栓形成。加注硬化剂可起到稳固止血作用[6，7]。凝血酶还可加速纤维形成，促使肉芽组织增生，加强止血效应，总量小于1 000 U，每点注射小于100 U较安全[8，9]。
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内镜下止血已公认为消化性溃疡出血首选止血方法，可用于出血性消化性溃疡的出血病灶：喷血(FⅠa)、渗血(FⅠb)，或病灶基底可见突出血管(NBV)，粘附血栓(FⅡa)的止血和预防再出血。目前内镜对出血性溃疡手段较多，如电凝、热探头、激光、止血夹、注射等方法，在减少再出血、急诊手术及死亡率方面疗效相似，较直接喷洒止血药有效。但内镜注射治疗仍是使用最多的方法。
本组多在活动出血24小时内急诊进行，注射组止血成功率显著高于常规保守组，且均即刻止血，明显减少了急诊手术率，尤其对年老合并手术高危合并症者尤有优越性。本研究结果表明，对喷血、渗血及血管裸露者较单纯保守治疗明显优越；但对单纯的血痂者虽未显示出统计学差异，我们也倾向于给予预防性注射治疗，以防再出血，有利于巩固止血。试想若对照组患者均接受注射治疗，亦会减少急诊手术率。我们认为，对FⅡa以上重型出血性消化性溃疡，在保持血液动力学稳定下，尽早行急诊内镜检查同时治疗是重要的。Jin等报告亦支持对出血性溃疡早期(12小时内)做胃镜并同时镜下治疗明显有益[10]。
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总之，急诊内镜下注射治疗对重症消化性溃疡活动性出血止血迅速可靠、简单易行、无明显副作用，可减少手术率，是简单有效的非手术止血方法，值得大力推广。
(本文承蒙南京大学医学院附属鼓楼医院消化科陈隆典主任帮助，深表感谢!)
[参考文献]
[1]陈隆典，牛桂军，郇东华，等.非门脉高压上消化道出血的内镜下紧急止血治疗.中华消化内镜杂志，1997，14(5)：305-306.
[2]王清图，刘运祥，黄留业，主编.出血性消化性溃疡的外科治疗.胃肠道出血的诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，1997.60-61.
[3]聂玉强，李瑜元，吴惠生，等.消化性溃疡的Forrest分级及其预后关系.内镜，1995，12(1)：10.
, http://www.100md.com
[4]Swain CP,Storey D,Bowns,et al.Nature of the bleeding vessel in recurrently bleeding gastric Ulcers.Gastroenterology,1986,90：595.
[5]Jones SC,Aron ATR.Bleeding peptic ulcer endoscopic and pharmacological management.Postagard Med J,1991,67(7):606.
[6]Leng JWC,Chung SCS.Endoscopic injection of adrenalin in bleeding peptic ulcers.Gastrointest Endosc,1987,33(2)：73.
[7]Lin HJ,Perng CL,Lee FY,et al.Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage:final results of a prospective,randomized comparative trial.Gastrointest Endosc,1993,39(1):15.
, 百拇医药
[8]Ryolra R,Shann WP,Emil M,et al.Thrombin injection for bleeding duodenal varices.Am J Gastroenterol,1995,89(10):1871.
[9]Swain P.What should be done when initial endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer fails?Endoscopy,1995,27:321.
[10]Hwai-Jeng Lin,Kun Wang,Chin-Lin Perng,et al.Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding.J Chin Gastroenterol,1996,22(4):267.
[收稿：1999-02-10，修回：1999-10-24], 百拇医药