闭合性胰腺损伤的诊断与治疗
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《急诊医学》
作者：茅江泳 王荣
单位：茅江泳(200233 上海，上海市第六人民医院)；王荣(200233 上海，上海市第六人民医院)
关键词：
急诊医学000426
胰腺由于位于腹膜后，故受损并不多见，如有损伤常伴有多脏器损伤，在临床诊断及处理上也有一定的难度。我院近十年来收治15例闭合性胰腺损伤患者，就诊治经验结合文献报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，其中男性11例，女性4例；年龄21～62岁，平均38岁。致伤原因：交通事故伤8例，坠落伤5例，挤压伤2例。
1.2 临床表现 本组病例均为闭合性腹部外伤，均有腹痛、腹胀及腹部压痛、反跳痛，9例有休克表现，11例有肠鸣音减弱或消失，12例腹穿有不凝固血性液体或空腔脏器内容物，12例腹穿液淀粉酶升高，2例CT检查提示有胰腺损伤。
, 百拇医药
1.3 诊断 本组15例胰腺损伤均经剖腹探查证实，其中3例结合临床及辅助检查术前即考虑胰腺损伤，余均为术中探查发现。本组病例损伤程度按Lucus分类法[1]：Ⅰ度为胰包膜完整的胰实质轻度挫伤，5例；Ⅱ度为胰包膜及胰腺组织部分挫伤而主胰管完整，8例；Ⅲ度为胰腺已横断或基本横断伴主胰管断裂，2例；Ⅳ度为胰腺组织及胰管均碎裂难以修复伴十二指肠及肠系膜血管损伤，0例。术中见合并伤：肝破裂3例，脾破裂6例，胃和肠系膜挫伤4例，后腹膜血肿6例，肾挫伤1例，肋骨骨折伴血气胸2例。
1.4 手术方式 对胰腺Ⅰ～Ⅱ度的损伤，本组共13例，术中予以胰包膜松解，适度清除坏死组织，不缝合胰腺创面，胰腺上下缘及胰尾放置双套管和烟卷引流；Ⅲ度胰腺损伤2例，术中予以切除胰腺组织，结扎主胰管理入断面，创面交锁褥式缝合，将大网膜覆盖在断面，并于胰床处放置双套管和烟卷引流。合并伤中肝破裂3例，1例行填塞，另2例行裂口缝合；脾破裂6例，行脾切除；其他合并伤均作相应的处理。
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1.5 治疗结果 本组治愈13例，2例因伴有多脏器损伤及出血性休克，术后多脏器衰竭而导致死亡。并发胰瘘3例，胸腔积液1例，膈下积液2例，伤口感染1例。
2 讨 论
2.1 术前诊断 单纯胰腺损伤较少见，文献报道约占1%～6%[2]，并且绝大多数合并有其它脏器损伤。另外胰腺损伤后，出血及渗漏的胰液多局限于腹膜后间隙，腹部体征出现较晚，胰腺受损的症状易被掩盖，故术前明确诊断正确率很低。本组病例中单纯胰腺损伤1例，合并其它损伤14例，术前明确诊断仅3例(20%)，与文献报道基本一致[3]。我们体会到早期诊断应从以下几个方面入手：①胰腺闭合性损伤的部位与外力作用的部位密切相关，因此在询问病史时应注意外力作用的部位、外伤机制，同时要密切观察腹部体征，其中1例腰部外伤合并肾挫伤患者，我们结合病史及外伤部位在术前作出诊断。②由于胰腺损伤的症状出现较晚，单纯依靠临床临状并不能确诊，因此早期B超、CT检查对明确诊断的帮助较大，而CT检查对胰腺损伤诊断价值更优于B超。本组2例CT检查提示有胰腺损伤，表现为肾前筋膜增厚、局部或弥漫性胰腺增大、伴有CT值降低、胰周水肿和液体积聚。③腹穿液或灌洗液淀粉酶明显升高。本组9例腹穿液淀粉酶测定升高，但未考虑胰腺损伤诊断，因为其它实质性脏器破裂和空腔脏器穿孔同样也会引起腹腔淀粉酶升高，可见该检查对胰腺损伤的诊断无特异性[4]。④对于腹穿有不凝血或脓液以及腹膜炎体征较明显者应尽早手术探查。本组12例为该情况，在术中探查中明确诊断。总之，术前明确诊断甚为困难，不能单纯依靠临床症状，应结合B超及CT检查以提高术前诊断率。
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2.2 术中处理及注意事项 胰腺损伤多经剖腹探查而明确诊断。但是医生往往满足于已经发现的其它器官损伤而忽视探查胰腺的情况；或由于胃结肠韧带切开范围不够大，视野不清；或仅满足于胰腺体尾部的探查而忽视胰头部的探查而漏诊胰腺损伤。我们的体会是在剖腹探查时，对于：①有网膜或肠系膜皂化斑；后腹膜血肿、水肿或积气，均应切开胃结肠韧带进入小网膜囊，探查胰腺体尾部；②若疑胰头损伤或十二指肠处有血肿、胆汁或积气，则可以将十二指肠侧腹膜打开，游离右侧后腹膜，暴露胰头和十二指肠第一、二段。本组术中发现网膜皂化斑1例，肠系膜根部血肿3例，十二指肠侧腹膜血肿2例。本组在手术中均予以仔细探查，无1例遗漏。
对于胰腺损伤可按其程度不同分别处理。Ⅰ～Ⅱ度的损伤只需予以胰包膜松解，清创止血，不缝合胰腺创面，胰周放置双套管、烟卷引流，若缝合胰腺有发生假性囊肿之可能，本组13例采用此方法，除3例发生胰瘘外均取得较好的效果。而Ⅲ～Ⅳ度的损伤由于伴有主胰管的损伤，治疗较为困难且术后并发症较多。我们手术中在胰体、尾断裂处，切除远端胰腺组织，结扎主胰管埋入胰腺断面，创面交锁褥式缝合并将大网膜覆盖在断面表面，于胰床处放置烟卷及双套管引流，这种术式简单有效，安全可行，并发症少，本组2例采用此方法均无胰瘘发生。另有文献报道[4]可将远端胰腺套入空肠行Roux-Y吻合。在头颈部断裂伤时，为保留胰腺功能，常采取胰管空肠Roux-Y吻合术。而对于严重的胰头颈损伤或Ⅳ度胰腺损伤则需采用Whipple术，但死亡率高达30%～40%。
, 百拇医药
2.3 术后并发症处理。胰瘘及脓肿为最常见，本组并发症中，胰瘘发生率20%(3/15)，为最多见并发症。我们认为术中腹腔引流至关重要。我们体会于胰床、小网膜囊、肝下、膈下等多处放置引流管；而对胰床处放置的引流管可用生理盐水+抗生素持续性滴注冲洗，以达充分引流之目的，减少胰漏对周围组织的腐蚀，防止引起化学性腹膜炎及胰周脓肿、假性胰腺囊肿的发生。引流管应放置10～15d，因为在7～10d内胰腺坏死组织结扎处可脱落，一旦拔除了引流管无法及时引出；或在2周后经B超检查无积液，方可逐一拔除。同时，在治疗过程中采用完全胃肠外营养(TPN)和抑制胰腺分泌药物(善得定等)配合治疗，对防止胰瘘的发生有很大的作用。持续性胃肠减压、抗生素的使用也是相当重要的。另外，本组中1例难治性胰瘘，我们予以多次经瘘道注射76%泛影葡胺和碘油后也获得愈合。
参考文献
1，Wilson RH，Moorehead RJ.Current management of trauma to the pancreas.Br J Surg，1991，78：1196～1202.
2，田雨霖主编.胰腺外科手术学.沈阳：沈阳出版社，1995.234.
3，杜根安，戴丐国.胰腺损伤15例分析.急诊医学，1998，7：317.
4，张延龄.胰腺外伤诊治的近况.国外医学外科学分册，1999，26：347.
(收稿：2000-03-17), 百拇医药
单位：茅江泳(200233 上海，上海市第六人民医院)；王荣(200233 上海，上海市第六人民医院)
关键词：
急诊医学000426
胰腺由于位于腹膜后，故受损并不多见，如有损伤常伴有多脏器损伤，在临床诊断及处理上也有一定的难度。我院近十年来收治15例闭合性胰腺损伤患者，就诊治经验结合文献报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，其中男性11例，女性4例；年龄21～62岁，平均38岁。致伤原因：交通事故伤8例，坠落伤5例，挤压伤2例。
1.2 临床表现 本组病例均为闭合性腹部外伤，均有腹痛、腹胀及腹部压痛、反跳痛，9例有休克表现，11例有肠鸣音减弱或消失，12例腹穿有不凝固血性液体或空腔脏器内容物，12例腹穿液淀粉酶升高，2例CT检查提示有胰腺损伤。
, 百拇医药
1.3 诊断 本组15例胰腺损伤均经剖腹探查证实，其中3例结合临床及辅助检查术前即考虑胰腺损伤，余均为术中探查发现。本组病例损伤程度按Lucus分类法[1]：Ⅰ度为胰包膜完整的胰实质轻度挫伤，5例；Ⅱ度为胰包膜及胰腺组织部分挫伤而主胰管完整，8例；Ⅲ度为胰腺已横断或基本横断伴主胰管断裂，2例；Ⅳ度为胰腺组织及胰管均碎裂难以修复伴十二指肠及肠系膜血管损伤，0例。术中见合并伤：肝破裂3例，脾破裂6例，胃和肠系膜挫伤4例，后腹膜血肿6例，肾挫伤1例，肋骨骨折伴血气胸2例。
1.4 手术方式 对胰腺Ⅰ～Ⅱ度的损伤，本组共13例，术中予以胰包膜松解，适度清除坏死组织，不缝合胰腺创面，胰腺上下缘及胰尾放置双套管和烟卷引流；Ⅲ度胰腺损伤2例，术中予以切除胰腺组织，结扎主胰管理入断面，创面交锁褥式缝合，将大网膜覆盖在断面，并于胰床处放置双套管和烟卷引流。合并伤中肝破裂3例，1例行填塞，另2例行裂口缝合；脾破裂6例，行脾切除；其他合并伤均作相应的处理。
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1.5 治疗结果 本组治愈13例，2例因伴有多脏器损伤及出血性休克，术后多脏器衰竭而导致死亡。并发胰瘘3例，胸腔积液1例，膈下积液2例，伤口感染1例。
2 讨 论
2.1 术前诊断 单纯胰腺损伤较少见，文献报道约占1%～6%[2]，并且绝大多数合并有其它脏器损伤。另外胰腺损伤后，出血及渗漏的胰液多局限于腹膜后间隙，腹部体征出现较晚，胰腺受损的症状易被掩盖，故术前明确诊断正确率很低。本组病例中单纯胰腺损伤1例，合并其它损伤14例，术前明确诊断仅3例(20%)，与文献报道基本一致[3]。我们体会到早期诊断应从以下几个方面入手：①胰腺闭合性损伤的部位与外力作用的部位密切相关，因此在询问病史时应注意外力作用的部位、外伤机制，同时要密切观察腹部体征，其中1例腰部外伤合并肾挫伤患者，我们结合病史及外伤部位在术前作出诊断。②由于胰腺损伤的症状出现较晚，单纯依靠临床临状并不能确诊，因此早期B超、CT检查对明确诊断的帮助较大，而CT检查对胰腺损伤诊断价值更优于B超。本组2例CT检查提示有胰腺损伤，表现为肾前筋膜增厚、局部或弥漫性胰腺增大、伴有CT值降低、胰周水肿和液体积聚。③腹穿液或灌洗液淀粉酶明显升高。本组9例腹穿液淀粉酶测定升高，但未考虑胰腺损伤诊断，因为其它实质性脏器破裂和空腔脏器穿孔同样也会引起腹腔淀粉酶升高，可见该检查对胰腺损伤的诊断无特异性[4]。④对于腹穿有不凝血或脓液以及腹膜炎体征较明显者应尽早手术探查。本组12例为该情况，在术中探查中明确诊断。总之，术前明确诊断甚为困难，不能单纯依靠临床症状，应结合B超及CT检查以提高术前诊断率。
, http://www.100md.com
2.2 术中处理及注意事项 胰腺损伤多经剖腹探查而明确诊断。但是医生往往满足于已经发现的其它器官损伤而忽视探查胰腺的情况；或由于胃结肠韧带切开范围不够大，视野不清；或仅满足于胰腺体尾部的探查而忽视胰头部的探查而漏诊胰腺损伤。我们的体会是在剖腹探查时，对于：①有网膜或肠系膜皂化斑；后腹膜血肿、水肿或积气，均应切开胃结肠韧带进入小网膜囊，探查胰腺体尾部；②若疑胰头损伤或十二指肠处有血肿、胆汁或积气，则可以将十二指肠侧腹膜打开，游离右侧后腹膜，暴露胰头和十二指肠第一、二段。本组术中发现网膜皂化斑1例，肠系膜根部血肿3例，十二指肠侧腹膜血肿2例。本组在手术中均予以仔细探查，无1例遗漏。
对于胰腺损伤可按其程度不同分别处理。Ⅰ～Ⅱ度的损伤只需予以胰包膜松解，清创止血，不缝合胰腺创面，胰周放置双套管、烟卷引流，若缝合胰腺有发生假性囊肿之可能，本组13例采用此方法，除3例发生胰瘘外均取得较好的效果。而Ⅲ～Ⅳ度的损伤由于伴有主胰管的损伤，治疗较为困难且术后并发症较多。我们手术中在胰体、尾断裂处，切除远端胰腺组织，结扎主胰管埋入胰腺断面，创面交锁褥式缝合并将大网膜覆盖在断面表面，于胰床处放置烟卷及双套管引流，这种术式简单有效，安全可行，并发症少，本组2例采用此方法均无胰瘘发生。另有文献报道[4]可将远端胰腺套入空肠行Roux-Y吻合。在头颈部断裂伤时，为保留胰腺功能，常采取胰管空肠Roux-Y吻合术。而对于严重的胰头颈损伤或Ⅳ度胰腺损伤则需采用Whipple术，但死亡率高达30%～40%。
, 百拇医药
2.3 术后并发症处理。胰瘘及脓肿为最常见，本组并发症中，胰瘘发生率20%(3/15)，为最多见并发症。我们认为术中腹腔引流至关重要。我们体会于胰床、小网膜囊、肝下、膈下等多处放置引流管；而对胰床处放置的引流管可用生理盐水+抗生素持续性滴注冲洗，以达充分引流之目的，减少胰漏对周围组织的腐蚀，防止引起化学性腹膜炎及胰周脓肿、假性胰腺囊肿的发生。引流管应放置10～15d，因为在7～10d内胰腺坏死组织结扎处可脱落，一旦拔除了引流管无法及时引出；或在2周后经B超检查无积液，方可逐一拔除。同时，在治疗过程中采用完全胃肠外营养(TPN)和抑制胰腺分泌药物(善得定等)配合治疗，对防止胰瘘的发生有很大的作用。持续性胃肠减压、抗生素的使用也是相当重要的。另外，本组中1例难治性胰瘘，我们予以多次经瘘道注射76%泛影葡胺和碘油后也获得愈合。
参考文献
1，Wilson RH，Moorehead RJ.Current management of trauma to the pancreas.Br J Surg，1991，78：1196～1202.
2，田雨霖主编.胰腺外科手术学.沈阳：沈阳出版社，1995.234.
3，杜根安，戴丐国.胰腺损伤15例分析.急诊医学，1998，7：317.
4，张延龄.胰腺外伤诊治的近况.国外医学外科学分册，1999，26：347.
(收稿：2000-03-17), 百拇医药