海洛因注射致皮肤感染损伤26例诊治体会
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《急诊医学》
作者：林丰林唐一平
单位：林丰林(650101昆明，昆明医学院第二附属医院)；唐一平(650101昆明，昆明医学院第二附属医院)
关键词：
急诊医学000424 近年来我国海洛因滥用者日渐增多，其中海洛因注射已成为主要方式之一。因黑市海洛因多半掺有淀粉、奶粉、滑石粉[1]等不洁杂质，加之海洛因溶解液、注射器被污染，导致注射部位常发生严重感染甚至大片软组织坏死缺损。我科自98～99年收治因海洛因注射致皮肤软组织感染26例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男17例，女9例。年龄20～35岁。吸毒史2～15年，海洛因注射史1～7年。戒毒次数4～7次。毒品种类：海洛因12例，海洛因+安定6例，海洛因+三唑伦4例，海洛因+杜冷丁4例。配注溶解海洛因水源：开水15例，自来水7例，茶水2例，自解尿液1例，阴沟水1例。注射方式：肌注或肌肉-静脉交替注射18例，8例单纯静脉注射。注射器重复使用26例，其中有互用史者16例。
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1.2 临床表现 患者均感患处红、肿、热、痛，活动受限，并有畏寒、发热表现。患者均明显消瘦，创面位于上臂14例，大腿8例，腹股沟4例。皮表红肿直径均大于15cm，中央有一到数处皮肤破溃口，压之痛感剧烈，波动感强，有大量黄白、灰白或淡粉红色脓液溢出，腐臭味强烈；4例腹股沟区溃口中2例有陈旧凝血块排出，2例为新鲜不凝血与陈旧凝血块混排；红肿累及肢体关节活动明显受限，感觉麻木，肢端循环尚可。血常规：WBC>15×109/L17例，其中WBC>20×109/L 5例，Hb<8g/dL 5例。创面脓液细菌学检查：金黄色葡萄球菌(金葡菌)阳性12例，金葡菌+厌氧菌阳性8例，金葡菌+阴沟杆菌1例，金葡菌+大肠杆菌3例，粪链球菌阳性2例。
1.3 治疗 22例上臂、大腿皮肤感染病灶均采取脓肿波动感明显处低位切开引流，生理盐水纱布搔刮脓腔，呋喃西林溶液与甲硝唑注射液交替冲洗。初期切口较大时，用呋喃西林浸润的纱布填塞脓腔，后期切口较小时改为凡士林纱条持续引流。治疗全程切口敞开，不予以缝合，自然愈合。同时给予静脉滴注先锋必、洛美沙星、甲硝唑等抗生素及氨基酸、白蛋白、能量合剂等全身营养支持，均在1～3月内治愈。4例腹股沟区感染患者因怀疑股动脉损伤而转入骨科治疗，其中2例后经动脉造影证实有股动脉假性动脉瘤并股动脉狭窄而行股动脉假性动脉瘤切除、股动脉壁修补术后治愈出院。
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2 讨 论
海洛因注射所致皮肤软组织感染有别于一般性皮肤感染，其特点如下：①患者就诊时感染一般已发生一周以上，往往形成巨大皮下脓肿，甚至破溃溢脓；②脓肿部位多在四肢、腹股沟近中、大血管周围，常发现注射针孔；③全身症状明显，如高热、寒战、乏力、中度以上营养不良等；④血常规中白细胞总数及中性粒细胞比例显著增高，脓液培养致病菌复杂，常发现两种以上并存；⑤切口愈合时间长，治疗过程中常发现其它部位新出现的脓肿区；⑥患者往往不主动陈述病因，首诊询问常隐瞒吸毒史；⑦精神状态差，治疗无信心，常以经济条件差为由要求简化治疗，甚至中断治疗。
尽管多数患者常故意隐瞒吸毒史，通过认真体检和仔细询问病史，作出准确诊断并不困难，但在治疗中由于患者自身营养状况差、免疫力低下等原因，应注意几个问题：①因愈合期长，对巨大脓腔的切口应选择低位中长切口，有利于引流及愈合；②对脓腔深度和范围要准确估计，搔刮时尽可能减少正常组织损伤，勿求一次彻底清除脓液，否则手术时间延长，创面压挫出血加重，有导致失血性休克及感染中毒性休克的危险；③疑有血管破裂者，忌长时间加压包扎，避免肢体缺血坏死，宜尽早行动脉造影[2]，进一步明确诊断后，再决定下一步治疗方案；④术后严密观测生命体征，使用敏感抗生素控制感染，给予局部制动，避免脓毒血症的发生；⑤治疗期间必须使患者与毒品隔绝，避免新的感染发生；⑥警惕传染性疾病，发现疫情及时隔离上报，避免交叉感染。
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总之，海洛因静脉注射所致皮肤软组织感染的治疗是一个较长的过程。不但给予耐心的清创换药、全身抗感染、营养支持，还应对其感染原因给予关注。对那些反复戒毒无效者，可建议改变吸食方式或使用洁净溶解液和注射器，一旦发现感染迹象，及早就医。
参考文献
1，Birgitte K S，Fessen PC.Morphological findings in fatal drug addiction：an investigation of injection marks endocrine organs and kidneys.For Int，1989，40：15～17
2，赵学凌，李林芝.海洛因注射致股动脉损伤并感染.中国修复重建外科杂志，1998，12：346.
(收稿：2000-05-24), 百拇医药
单位：林丰林(650101昆明，昆明医学院第二附属医院)；唐一平(650101昆明，昆明医学院第二附属医院)
关键词：
急诊医学000424 近年来我国海洛因滥用者日渐增多，其中海洛因注射已成为主要方式之一。因黑市海洛因多半掺有淀粉、奶粉、滑石粉[1]等不洁杂质，加之海洛因溶解液、注射器被污染，导致注射部位常发生严重感染甚至大片软组织坏死缺损。我科自98～99年收治因海洛因注射致皮肤软组织感染26例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男17例，女9例。年龄20～35岁。吸毒史2～15年，海洛因注射史1～7年。戒毒次数4～7次。毒品种类：海洛因12例，海洛因+安定6例，海洛因+三唑伦4例，海洛因+杜冷丁4例。配注溶解海洛因水源：开水15例，自来水7例，茶水2例，自解尿液1例，阴沟水1例。注射方式：肌注或肌肉-静脉交替注射18例，8例单纯静脉注射。注射器重复使用26例，其中有互用史者16例。
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1.2 临床表现 患者均感患处红、肿、热、痛，活动受限，并有畏寒、发热表现。患者均明显消瘦，创面位于上臂14例，大腿8例，腹股沟4例。皮表红肿直径均大于15cm，中央有一到数处皮肤破溃口，压之痛感剧烈，波动感强，有大量黄白、灰白或淡粉红色脓液溢出，腐臭味强烈；4例腹股沟区溃口中2例有陈旧凝血块排出，2例为新鲜不凝血与陈旧凝血块混排；红肿累及肢体关节活动明显受限，感觉麻木，肢端循环尚可。血常规：WBC>15×109/L17例，其中WBC>20×109/L 5例，Hb<8g/dL 5例。创面脓液细菌学检查：金黄色葡萄球菌(金葡菌)阳性12例，金葡菌+厌氧菌阳性8例，金葡菌+阴沟杆菌1例，金葡菌+大肠杆菌3例，粪链球菌阳性2例。
1.3 治疗 22例上臂、大腿皮肤感染病灶均采取脓肿波动感明显处低位切开引流，生理盐水纱布搔刮脓腔，呋喃西林溶液与甲硝唑注射液交替冲洗。初期切口较大时，用呋喃西林浸润的纱布填塞脓腔，后期切口较小时改为凡士林纱条持续引流。治疗全程切口敞开，不予以缝合，自然愈合。同时给予静脉滴注先锋必、洛美沙星、甲硝唑等抗生素及氨基酸、白蛋白、能量合剂等全身营养支持，均在1～3月内治愈。4例腹股沟区感染患者因怀疑股动脉损伤而转入骨科治疗，其中2例后经动脉造影证实有股动脉假性动脉瘤并股动脉狭窄而行股动脉假性动脉瘤切除、股动脉壁修补术后治愈出院。
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2 讨 论
海洛因注射所致皮肤软组织感染有别于一般性皮肤感染，其特点如下：①患者就诊时感染一般已发生一周以上，往往形成巨大皮下脓肿，甚至破溃溢脓；②脓肿部位多在四肢、腹股沟近中、大血管周围，常发现注射针孔；③全身症状明显，如高热、寒战、乏力、中度以上营养不良等；④血常规中白细胞总数及中性粒细胞比例显著增高，脓液培养致病菌复杂，常发现两种以上并存；⑤切口愈合时间长，治疗过程中常发现其它部位新出现的脓肿区；⑥患者往往不主动陈述病因，首诊询问常隐瞒吸毒史；⑦精神状态差，治疗无信心，常以经济条件差为由要求简化治疗，甚至中断治疗。
尽管多数患者常故意隐瞒吸毒史，通过认真体检和仔细询问病史，作出准确诊断并不困难，但在治疗中由于患者自身营养状况差、免疫力低下等原因，应注意几个问题：①因愈合期长，对巨大脓腔的切口应选择低位中长切口，有利于引流及愈合；②对脓腔深度和范围要准确估计，搔刮时尽可能减少正常组织损伤，勿求一次彻底清除脓液，否则手术时间延长，创面压挫出血加重，有导致失血性休克及感染中毒性休克的危险；③疑有血管破裂者，忌长时间加压包扎，避免肢体缺血坏死，宜尽早行动脉造影[2]，进一步明确诊断后，再决定下一步治疗方案；④术后严密观测生命体征，使用敏感抗生素控制感染，给予局部制动，避免脓毒血症的发生；⑤治疗期间必须使患者与毒品隔绝，避免新的感染发生；⑥警惕传染性疾病，发现疫情及时隔离上报，避免交叉感染。
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总之，海洛因静脉注射所致皮肤软组织感染的治疗是一个较长的过程。不但给予耐心的清创换药、全身抗感染、营养支持，还应对其感染原因给予关注。对那些反复戒毒无效者，可建议改变吸食方式或使用洁净溶解液和注射器，一旦发现感染迹象，及早就医。
参考文献
1，Birgitte K S，Fessen PC.Morphological findings in fatal drug addiction：an investigation of injection marks endocrine organs and kidneys.For Int，1989，40：15～17
2，赵学凌，李林芝.海洛因注射致股动脉损伤并感染.中国修复重建外科杂志，1998，12：346.
(收稿：2000-05-24), 百拇医药