急诊子宫切除34例临床分析
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《急诊医学》
作者：沈玉兰
单位：沈玉兰(318050台州，浙江省台州市路桥区第一人民医院)
关键词：
急诊医学000423 产科急诊子宫切除多用于难以控制的大出血或难以控制的感染。及时正确地掌握子宫切除的指征，是抢救孕产妇生命、降低孕产妇死亡率的一个重要措施。1980年3月～1993年7月我院产科行急诊子宫切除34例，现作回顾性分析。
1 临床资料
同期产科分娩总数9470人，其中阴道分娩7061例，剖宫产2409例。急诊子宫切除34例，占产科分娩总数0.36%，其中阴道分娩后子宫切除19例(0.27%)，剖宫产子宫切除15例。患者年龄22～39岁，平均29岁；城镇居民10例，其余均为山区农民。孕1胎11例，孕2胎20例，孕3胎3例。有引产、人流史25例，最多刮宫5次，平均2.4次。孕龄30～42周，平均39周。出血量450～2500ml，平均1020ml。输血400～2200ml，平均960ml。19例出现失血性休克，4例合并感染性休克，1例并发DIC。行子宫切除的原因为：子宫收缩乏力8例，植入性胎盘7例，胎盘早剥6例，前置胎盘5例，感染6例(剖宫产后切口感染出血4例)，子宫破裂2例(乡卫生院转入)。术式选择为子宫次全切除28例，全子宫切除6例。
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2 结 果
本组病例中婴儿存活22例，死亡12例。产妇痊愈25例，贫血5例，皮肤切口感染3例，盆腔感染1例，无产妇死亡。
3 讨 论
3.1 胎盘床出血及感染子宫切除指征。若引起患者胎盘床出血的原发疾病非手术不能控制的子宫大量出血，均应行子宫切除：如植入性胎盘，不能剥离或剥离性创面出血，缝合止血无效者，中央性前置胎盘在剖宫产时出现难以控制的出血，特别伴有植入性胎盘者；重症胎盘早剥致子宫卒中，无收缩力致大量出血或有血液不凝者。反之，先作保守治疗，注射宫缩剂及子宫按摩，宫腔纱条填塞或子宫和卵巢动脉结扎等。但姑息治疗并非对所有病例都有用。笔者认为以剖宫产时对子宫收缩乏力及前置胎盘作宫腔填塞纱条有良好效果，文献报道成功率98%[1]。植入性胎盘如植入程度浅，可用搔刮清除残留胎盘组织，植入面积小可作子宫肌层部分切除缝合止血。产前或产时的严重感染，尤其是产气荚膜杆菌感染，应用抗生素难以控制，原发病灶在子宫的，应作子宫切除。剖宫产晚期切口出血常属切口感染致裂开出血，宜作子宫切除。
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3.2 产科急诊子宫切除术式选择。产科急诊病入病情急而重，处理应快而稳，一般以子宫次切为宜。对剖宫产后晚期出血感染严重，子宫破裂延及宫颈、阴道，前置胎盘并植入胎盘，或并发DIC时可考虑子宫全切除。
3.3 降低产科急诊子宫切除率。(1)加强避孕措施，减少引产、流产，提高刮宫技术。前置胎盘、胎盘粘连、植入性胎盘与引产、人流密切相关[1]。本组病例中有引产及刮宫史者25例，占74%。刮宫多的竟达5次，平均2.4次。本组子宫切除的原因中，植入性胎盘7例，前置胎盘5例，共占子宫切除组的35.3%。可见加强避孕措施，减少引产和人流是降低子宫切除的有力措施。医务工作者提高刮宫技术，避免动作粗暴、过度刮宫、子宫穿孔，可减少胎盘粘连、植入和前置的发生。(2)加强乡接生员的培训，提高乡接生员的业务水平，识别难产能力，正确使用催产素。本组病例中由乡卫生院转入因子宫破裂作急诊子宫切除2例，均为头盆不称经产妇，分娩过程中都用了催产素，且剂量大、滴速快。乡村接生员对难产识别能力差，忽略了分娩阻塞因素的存在，在胎儿娩出困难时，盲目使用催产素而造成子宫破裂。笔者认为既往分娩史正常、宫缩强、胎先露不下降时应认真检查是否有头盆不称或胎位异常。经产妇由于子宫纤维组织增多，既使不用催产素也容易出现子宫破裂。只有协调性子宫收缩乏力，胎位正常、头盆相称的才可用催产素，且浓度为5%葡萄糖液500ml中加入催产素2.5U～5U，滴速视子宫收缩的情况而定，一般以每分钟10滴使一次宫缩持续40～60s、间歇2～3min为宜。如子宫收缩过程血压升高、胎儿窘迫，应减慢滴速或停用。(3)加强对产前感染和术时术后的处理。剖宫产术后切口感染出血行子宫切除，本组4例，占11.8%，文献报道为17.80%[1]。凡有胎膜早破、产程延长等病史者剖宫产时手术时间长，出血多，缝合止血线结多，更易影响切口愈合及增加感染。本组有4例均在剖宫产术前存在感染。2例胎膜早破，引产失败；2例乡卫生院因产程延长、羊水混浊、胎儿窘迫转入我院，检查发现相对性头盆不称行急诊剖宫产术，取头时左侧角部(均行子宫下段横切口剖宫产)撕裂，其中1例出血量达400ml，经多针缝合血止。因此，剖宫产时应避免切口过小而撕裂，不宜缝线过紧过密[1]，致使切口处供血不足，影响愈合。对胎膜早破、产程较长者手术前后都应选用广谱抗生素加强抗炎治疗，对有宫内感染者在术中应用0.5%灭滴灵液冲洗宫腔。通过上述措施，近年来剖宫产术后未发生切口感染出血裂开。
参考文献
1，王德芬.产科子宫切除118例分析.中华妇产科杂志，1991，26：223～224
(收稿：1999-12-27，修回：2000-03-03), 百拇医药
单位：沈玉兰(318050台州，浙江省台州市路桥区第一人民医院)
关键词：
急诊医学000423 产科急诊子宫切除多用于难以控制的大出血或难以控制的感染。及时正确地掌握子宫切除的指征，是抢救孕产妇生命、降低孕产妇死亡率的一个重要措施。1980年3月～1993年7月我院产科行急诊子宫切除34例，现作回顾性分析。
1 临床资料
同期产科分娩总数9470人，其中阴道分娩7061例，剖宫产2409例。急诊子宫切除34例，占产科分娩总数0.36%，其中阴道分娩后子宫切除19例(0.27%)，剖宫产子宫切除15例。患者年龄22～39岁，平均29岁；城镇居民10例，其余均为山区农民。孕1胎11例，孕2胎20例，孕3胎3例。有引产、人流史25例，最多刮宫5次，平均2.4次。孕龄30～42周，平均39周。出血量450～2500ml，平均1020ml。输血400～2200ml，平均960ml。19例出现失血性休克，4例合并感染性休克，1例并发DIC。行子宫切除的原因为：子宫收缩乏力8例，植入性胎盘7例，胎盘早剥6例，前置胎盘5例，感染6例(剖宫产后切口感染出血4例)，子宫破裂2例(乡卫生院转入)。术式选择为子宫次全切除28例，全子宫切除6例。
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2 结 果
本组病例中婴儿存活22例，死亡12例。产妇痊愈25例，贫血5例，皮肤切口感染3例，盆腔感染1例，无产妇死亡。
3 讨 论
3.1 胎盘床出血及感染子宫切除指征。若引起患者胎盘床出血的原发疾病非手术不能控制的子宫大量出血，均应行子宫切除：如植入性胎盘，不能剥离或剥离性创面出血，缝合止血无效者，中央性前置胎盘在剖宫产时出现难以控制的出血，特别伴有植入性胎盘者；重症胎盘早剥致子宫卒中，无收缩力致大量出血或有血液不凝者。反之，先作保守治疗，注射宫缩剂及子宫按摩，宫腔纱条填塞或子宫和卵巢动脉结扎等。但姑息治疗并非对所有病例都有用。笔者认为以剖宫产时对子宫收缩乏力及前置胎盘作宫腔填塞纱条有良好效果，文献报道成功率98%[1]。植入性胎盘如植入程度浅，可用搔刮清除残留胎盘组织，植入面积小可作子宫肌层部分切除缝合止血。产前或产时的严重感染，尤其是产气荚膜杆菌感染，应用抗生素难以控制，原发病灶在子宫的，应作子宫切除。剖宫产晚期切口出血常属切口感染致裂开出血，宜作子宫切除。
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3.2 产科急诊子宫切除术式选择。产科急诊病入病情急而重，处理应快而稳，一般以子宫次切为宜。对剖宫产后晚期出血感染严重，子宫破裂延及宫颈、阴道，前置胎盘并植入胎盘，或并发DIC时可考虑子宫全切除。
3.3 降低产科急诊子宫切除率。(1)加强避孕措施，减少引产、流产，提高刮宫技术。前置胎盘、胎盘粘连、植入性胎盘与引产、人流密切相关[1]。本组病例中有引产及刮宫史者25例，占74%。刮宫多的竟达5次，平均2.4次。本组子宫切除的原因中，植入性胎盘7例，前置胎盘5例，共占子宫切除组的35.3%。可见加强避孕措施，减少引产和人流是降低子宫切除的有力措施。医务工作者提高刮宫技术，避免动作粗暴、过度刮宫、子宫穿孔，可减少胎盘粘连、植入和前置的发生。(2)加强乡接生员的培训，提高乡接生员的业务水平，识别难产能力，正确使用催产素。本组病例中由乡卫生院转入因子宫破裂作急诊子宫切除2例，均为头盆不称经产妇，分娩过程中都用了催产素，且剂量大、滴速快。乡村接生员对难产识别能力差，忽略了分娩阻塞因素的存在，在胎儿娩出困难时，盲目使用催产素而造成子宫破裂。笔者认为既往分娩史正常、宫缩强、胎先露不下降时应认真检查是否有头盆不称或胎位异常。经产妇由于子宫纤维组织增多，既使不用催产素也容易出现子宫破裂。只有协调性子宫收缩乏力，胎位正常、头盆相称的才可用催产素，且浓度为5%葡萄糖液500ml中加入催产素2.5U～5U，滴速视子宫收缩的情况而定，一般以每分钟10滴使一次宫缩持续40～60s、间歇2～3min为宜。如子宫收缩过程血压升高、胎儿窘迫，应减慢滴速或停用。(3)加强对产前感染和术时术后的处理。剖宫产术后切口感染出血行子宫切除，本组4例，占11.8%，文献报道为17.80%[1]。凡有胎膜早破、产程延长等病史者剖宫产时手术时间长，出血多，缝合止血线结多，更易影响切口愈合及增加感染。本组有4例均在剖宫产术前存在感染。2例胎膜早破，引产失败；2例乡卫生院因产程延长、羊水混浊、胎儿窘迫转入我院，检查发现相对性头盆不称行急诊剖宫产术，取头时左侧角部(均行子宫下段横切口剖宫产)撕裂，其中1例出血量达400ml，经多针缝合血止。因此，剖宫产时应避免切口过小而撕裂，不宜缝线过紧过密[1]，致使切口处供血不足，影响愈合。对胎膜早破、产程较长者手术前后都应选用广谱抗生素加强抗炎治疗，对有宫内感染者在术中应用0.5%灭滴灵液冲洗宫腔。通过上述措施，近年来剖宫产术后未发生切口感染出血裂开。
参考文献
1，王德芬.产科子宫切除118例分析.中华妇产科杂志，1991，26：223～224
(收稿：1999-12-27，修回：2000-03-03), 百拇医药