117例外伤性颅内多发性血肿诊治分析
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《急诊医学》
作者：林荫 张国峰 罗文伟
单位：林荫(353000 南平，福建省南平市第一医院)；张国峰(353000 南平，福建省南平市第一医院)；罗文伟(353000 南平，福建省南平市第一医院)
关键词：
急诊医学000420
我院自1992.10～1999.10间共收治外伤性颅内多发性血肿117例，占同期外伤性颅内血肿516例的20.3%，对其诊疗总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男82例，女35例，年龄5～63岁，平均35.2岁。受伤方式：加速性损伤15例，减速性损伤69例，复合性损伤33例。入院时GCS值13～15分28例，9～12分51例，小于8分38例。开放性损伤26例，闭合性损伤91例；并颅骨骨折49例(颅盖骨折26例，颅底骨折23例)，脑挫裂伤49例，脑疝29例；合并肺挫伤2例，脾破裂3例，四肢长骨骨折17例。
, 百拇医药
1.2 颅内多发性血肿的类型及出现时间 本组病例中，有两处血肿88例，两处以上血肿29例。类型：①同一部位不同类型血肿42例，占35.9%，其中硬膜外血肿并发硬膜下血肿17例，硬膜下血肿并发脑内血肿16例，硬膜外并发硬膜下和脑内血肿7例为多见。②不同部位同一类型血肿39例占33.3%；其中双侧硬膜下血肿26例，多发性硬膜外血肿11例为多见。③不同部位、不同类型多发血肿36例，占30.8%；其中以头部着力部位的硬膜外血肿并发对冲性硬膜下血肿14例，并发对冲性硬膜下和脑内血肿10例为多见。伤后6h内CT检查发现多发血肿87例占74.4%，另有30例(25.6%)中伤后第一次CT检查为单发血肿，24h内CT复查增为多发血肿15例，24～48h内复查增为多发血肿12例，48～72h复查增为多发血肿3例。
1.3 治疗方法 手术治疗107例，占91.5%，其中一次手术79例，二次手术28例，后者分为：①第一次CT检查为单发血肿，手术清除血肿后它处出现血肿而再次手术15例。②入院时脑疝已形成，紧急开颅清除一处血肿，病情相对平稳后CT发现它处仍有血肿，再次手术6例。③第一次手术清除一处较大血肿，对侧小血肿保守治疗，因继续增大而转行手术7例。保守治疗10例。
, 百拇医药
2 结 果
治疗方法中，手术治疗107例，占91.5%，其中一次手术清除多发血肿比二次手术治疗效果好。保守治疗10例，占8.5%，由于选择出血量少、病情相对轻的病例，因此与手术组二者无可比性，但可说明只要病例选择适当，保守治疗效果也很好。
表1 不同治疗方法恢复效果的比较 组别
例数
良好～轻残
中～
重残
死亡
一次手术组
79
, 百拇医药
56
(70.9%)
14
(17.7%)
9
(11.4%)
二次手术组
28
5
(17.9%)
14
(50.0%)
9
, 百拇医药
(32.1%)
保守治疗组
10
8
(80.0%)
2
(20.0%)
0
注：两手术组之间比较结果有差异，P<0.05
3 讨 论
颅内多发性血肿占颅内血肿总数的17.73%[1]，本组统计为20.3%，估计与广泛行动态的CT扫描后小血肿发现率提高有关。其发生机理是主要为对冲性损伤，如着力部位的硬膜外血肿和对冲部位的硬膜下或脑实质内血肿。另外，颅骨骨折也是造成多发血肿的常见原因，如双侧骨折常导致多发性硬膜外血肿，颅骨粉碎凹陷骨折常出现硬膜外血肿及脑实质内血肿[1]。还有脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血，亦是常见的发病基础。本组病例中近3/5为减速性对冲性损伤，近1/3为复合损伤，近1/2有颅骨骨折，近1/2有脑挫裂伤。对于先后出现的颅内多发性血肿，后出现者符合迟发性颅内血肿的诊断标准[2]，其发生机制有下面几种学说：(1)脑挫裂伤，小血管扩张破裂出血，逐渐融合成血肿[3]。(2)血管麻痹学说，Diai等认为外伤后脑水肿、缺氧、酸中毒等导致小血管舒缩功能异常引起血管破裂，形成血肿[4]。(3)颅内压力的改变尤其是突然的减压如去骨瓣减压、大血肿的清除等使脑血管张力改变或脑组织移位，血管损伤破裂形成血肿。(4)全身因素，如缺氧、凝血功能障碍等。
, 百拇医药
颅内多发性血肿的诊断主要须对伤情仔细分析(如减速性对冲性损伤，多发颅骨骨折或粉碎凹陷骨折)；对临床表现动态演变的密切观察，如意识障碍持续加重，剧烈头痛伴呕吐，出现新的神经定位体征，血压升高，脉搏减慢等；对治疗效果严密观察，如血肿清除术后病情未能出现应有的改善或病情一度好转而后又复加重，或术后出现对侧新的神经系统体征等。但单纯从临床征象分析，尚难以作出多发血肿的肯定结论，CT扫描不仅能明确血肿的部位和数目，尚可作出定性的推断[5]。根据对本组病例的观察，我们认为对于颅脑外伤患者，不应依赖一次CT检查，伤后24～48h内应常规复查。如出现上述临床表现的改变之一者应毫不犹豫的进行CT检查，早期诊断、及时处理。
颅内多发性血肿绝大部分需手术治疗，本组手术率占91.5%。需手术治疗者应尽早诊断，及时手术，一次手术清除多发血肿，尽快解除脑受压，比二次手术效果好。本组一次手术死亡率为11.4%，二次手术死亡率为32.1%，增加近2倍，中～重残率由17.7%增到50.0%，这里除原发脑伤程度不同原因外，第二次手术时期延误，没有及时解除脑受压是重要原因。对于伤后迅速出现昏迷加深、一侧瞳孔散大或两侧瞳孔散大的病人，应争分夺秒尽快手术减压，不应再强调作辅助检查[6]。如清除一处血肿后脑压仍无明显降低，或降低后迅速升高者应考虑到颅内多发血肿可能，根据受伤的机理及神经系统体征，不同部位继续钻孔探查。伤情许可及时复查CT能明确多发血肿的部位及出血量，便于治疗。本组保守治疗病例占8.5%，疗效好的原因为伤情轻，与手术组无可比性。选择标准为幕上多个血肿总量不超过30ml，幕下不超过10ml，占位效应不明显，GCS值高于9分，经保守治疗病情日渐好转或平稳，但仍需严密观察病情变化，动态CT扫描，发现其中一个血肿进行性增大、占位效应明显者应及时转手术，才能提高疗效。
, 百拇医药
参考文献
1，王忠诚主编.神经外科学.北京：人民卫生出版社，1994.152
2，周东学，张纪，张蕴增，等.迟发性外伤性脑内血肿.中国急救医学，1995，6：2～3
3，Ninchoji T，Vemura K，Shimoynma I，et al Traumatic intracerebral hematomas of onset.Actu Neurochir，1984，71：69～70
4，Diaz FG，Yoch DH ，larson D，et al.Early diagnosis of delayed posttraumatic intracerebral hematomas.J Neurosurg，1979，50：217～218
5，邱绪襄，廖文满主编.颅脑损伤.四川：四川科学技术出版社，1995.163～164
6，景炳文主编.急症急救学.上海：上海科学普及出版社，1995.486～487
(收稿：2000-04-17，修回：2000-06-08), 百拇医药
单位：林荫(353000 南平，福建省南平市第一医院)；张国峰(353000 南平，福建省南平市第一医院)；罗文伟(353000 南平，福建省南平市第一医院)
关键词：
急诊医学000420
我院自1992.10～1999.10间共收治外伤性颅内多发性血肿117例，占同期外伤性颅内血肿516例的20.3%，对其诊疗总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男82例，女35例，年龄5～63岁，平均35.2岁。受伤方式：加速性损伤15例，减速性损伤69例，复合性损伤33例。入院时GCS值13～15分28例，9～12分51例，小于8分38例。开放性损伤26例，闭合性损伤91例；并颅骨骨折49例(颅盖骨折26例，颅底骨折23例)，脑挫裂伤49例，脑疝29例；合并肺挫伤2例，脾破裂3例，四肢长骨骨折17例。
, 百拇医药
1.2 颅内多发性血肿的类型及出现时间 本组病例中，有两处血肿88例，两处以上血肿29例。类型：①同一部位不同类型血肿42例，占35.9%，其中硬膜外血肿并发硬膜下血肿17例，硬膜下血肿并发脑内血肿16例，硬膜外并发硬膜下和脑内血肿7例为多见。②不同部位同一类型血肿39例占33.3%；其中双侧硬膜下血肿26例，多发性硬膜外血肿11例为多见。③不同部位、不同类型多发血肿36例，占30.8%；其中以头部着力部位的硬膜外血肿并发对冲性硬膜下血肿14例，并发对冲性硬膜下和脑内血肿10例为多见。伤后6h内CT检查发现多发血肿87例占74.4%，另有30例(25.6%)中伤后第一次CT检查为单发血肿，24h内CT复查增为多发血肿15例，24～48h内复查增为多发血肿12例，48～72h复查增为多发血肿3例。
1.3 治疗方法 手术治疗107例，占91.5%，其中一次手术79例，二次手术28例，后者分为：①第一次CT检查为单发血肿，手术清除血肿后它处出现血肿而再次手术15例。②入院时脑疝已形成，紧急开颅清除一处血肿，病情相对平稳后CT发现它处仍有血肿，再次手术6例。③第一次手术清除一处较大血肿，对侧小血肿保守治疗，因继续增大而转行手术7例。保守治疗10例。
, 百拇医药
2 结 果
治疗方法中，手术治疗107例，占91.5%，其中一次手术清除多发血肿比二次手术治疗效果好。保守治疗10例，占8.5%，由于选择出血量少、病情相对轻的病例，因此与手术组二者无可比性，但可说明只要病例选择适当，保守治疗效果也很好。
表1 不同治疗方法恢复效果的比较 组别
例数
良好～轻残
中～
重残
死亡
一次手术组
79
, 百拇医药
56
(70.9%)
14
(17.7%)
9
(11.4%)
二次手术组
28
5
(17.9%)
14
(50.0%)
9
, 百拇医药
(32.1%)
保守治疗组
10
8
(80.0%)
2
(20.0%)
0
注：两手术组之间比较结果有差异，P<0.05
3 讨 论
颅内多发性血肿占颅内血肿总数的17.73%[1]，本组统计为20.3%，估计与广泛行动态的CT扫描后小血肿发现率提高有关。其发生机理是主要为对冲性损伤，如着力部位的硬膜外血肿和对冲部位的硬膜下或脑实质内血肿。另外，颅骨骨折也是造成多发血肿的常见原因，如双侧骨折常导致多发性硬膜外血肿，颅骨粉碎凹陷骨折常出现硬膜外血肿及脑实质内血肿[1]。还有脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血，亦是常见的发病基础。本组病例中近3/5为减速性对冲性损伤，近1/3为复合损伤，近1/2有颅骨骨折，近1/2有脑挫裂伤。对于先后出现的颅内多发性血肿，后出现者符合迟发性颅内血肿的诊断标准[2]，其发生机制有下面几种学说：(1)脑挫裂伤，小血管扩张破裂出血，逐渐融合成血肿[3]。(2)血管麻痹学说，Diai等认为外伤后脑水肿、缺氧、酸中毒等导致小血管舒缩功能异常引起血管破裂，形成血肿[4]。(3)颅内压力的改变尤其是突然的减压如去骨瓣减压、大血肿的清除等使脑血管张力改变或脑组织移位，血管损伤破裂形成血肿。(4)全身因素，如缺氧、凝血功能障碍等。
, 百拇医药
颅内多发性血肿的诊断主要须对伤情仔细分析(如减速性对冲性损伤，多发颅骨骨折或粉碎凹陷骨折)；对临床表现动态演变的密切观察，如意识障碍持续加重，剧烈头痛伴呕吐，出现新的神经定位体征，血压升高，脉搏减慢等；对治疗效果严密观察，如血肿清除术后病情未能出现应有的改善或病情一度好转而后又复加重，或术后出现对侧新的神经系统体征等。但单纯从临床征象分析，尚难以作出多发血肿的肯定结论，CT扫描不仅能明确血肿的部位和数目，尚可作出定性的推断[5]。根据对本组病例的观察，我们认为对于颅脑外伤患者，不应依赖一次CT检查，伤后24～48h内应常规复查。如出现上述临床表现的改变之一者应毫不犹豫的进行CT检查，早期诊断、及时处理。
颅内多发性血肿绝大部分需手术治疗，本组手术率占91.5%。需手术治疗者应尽早诊断，及时手术，一次手术清除多发血肿，尽快解除脑受压，比二次手术效果好。本组一次手术死亡率为11.4%，二次手术死亡率为32.1%，增加近2倍，中～重残率由17.7%增到50.0%，这里除原发脑伤程度不同原因外，第二次手术时期延误，没有及时解除脑受压是重要原因。对于伤后迅速出现昏迷加深、一侧瞳孔散大或两侧瞳孔散大的病人，应争分夺秒尽快手术减压，不应再强调作辅助检查[6]。如清除一处血肿后脑压仍无明显降低，或降低后迅速升高者应考虑到颅内多发血肿可能，根据受伤的机理及神经系统体征，不同部位继续钻孔探查。伤情许可及时复查CT能明确多发血肿的部位及出血量，便于治疗。本组保守治疗病例占8.5%，疗效好的原因为伤情轻，与手术组无可比性。选择标准为幕上多个血肿总量不超过30ml，幕下不超过10ml，占位效应不明显，GCS值高于9分，经保守治疗病情日渐好转或平稳，但仍需严密观察病情变化，动态CT扫描，发现其中一个血肿进行性增大、占位效应明显者应及时转手术，才能提高疗效。
, 百拇医药
参考文献
1，王忠诚主编.神经外科学.北京：人民卫生出版社，1994.152
2，周东学，张纪，张蕴增，等.迟发性外伤性脑内血肿.中国急救医学，1995，6：2～3
3，Ninchoji T，Vemura K，Shimoynma I，et al Traumatic intracerebral hematomas of onset.Actu Neurochir，1984，71：69～70
4，Diaz FG，Yoch DH ，larson D，et al.Early diagnosis of delayed posttraumatic intracerebral hematomas.J Neurosurg，1979，50：217～218
5，邱绪襄，廖文满主编.颅脑损伤.四川：四川科学技术出版社，1995.163～164
6，景炳文主编.急症急救学.上海：上海科学普及出版社，1995.486～487
(收稿：2000-04-17，修回：2000-06-08), 百拇医药