抗惊厥药物在急性有机磷中毒中的应用
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《急诊医学》
作者：王汉斌 孙成文 黄韶清 史寅奎
单位：王汉斌(100039 北京，军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心)；孙成文(100039 北京，军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心)；黄韶清(100039 北京，军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心)；史寅奎(100039 北京，军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心)
关键词：
急诊医学000446
不同程度的急性有机磷中毒可以引发不同的临床症状，例如中毒所致的肌颤和痉挛的程度。有关抗惊厥药物在治疗急性有机磷中毒中应用的病例报道较为少见。然而在急性有机磷中毒过程中，在病人出现较为严重的临床症状(如“大脑过度兴奋”和/或“肌肉过度兴奋”)之前，患者常有一定阶段的焦虑和不安。一旦出现“大脑过度兴奋”和/或“肌肉过度兴奋”，将对病人大脑和肌肉产生严重的损害。本文介绍抗惊厥药物在急性有机磷中毒中的应用。
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1 抗惊厥药物及其在急性有机磷中毒的实验性治疗
重度急性有机磷中毒患者可出现类似癫痫状态的临床表现，应用苯二氮类、乙内酰脲类等不同的抗惊厥药物作为阿托品及肟类药物的辅助治疗，在抑制或延迟病情发展还是很有效的，它能促进抑制性r-氨基丁酸神经系统的功能。
1.1 苯二氮类药物
苯二氮类药物通过r-氨基丁酸受体而加强其抑制性神经递质的作用，从而相应增强该神经系统的内源性调控，防止过度兴奋。安定对胆碱能神经系统的作用可能是减少乙酰胆碱的突触释放，即乙酰胆碱释放量与安定使用剂量呈负相关关系，相应减少乙酰胆碱的更新。显然，苯二氮类药物可以降低胆碱能神经系统的整体活动。Lipp首先报道安定可抑制罗猴GD中毒引起的痉挛发作，阿托品和安定等药物伍用比单独用阿托品对抑制痉挛和抽搐更为有效。Rump等观察到，苯二氮类对GD和DFP等引起的猴和兔的痉挛发作也是有效的，包括预防性使用安定。Ableitner等发现应用局部脑葡萄糖的消耗作为神经元活动性的总体指标，安定可以大大降低某些大脑区域的脑电图参数。Johnson等报道，安定可以阻碍由GD中毒引起的骨骼肌及心肌的过度兴奋。最近，安定对有机磷中毒患者中枢神经系统症状具有保护性的作用引起人们的关注。Martin等认为，在GD重度中毒的大鼠中，应用安定预防，可以阻滞中枢性神经系统症状的发展。Pazdernik等进一步证实，安定能使GD中毒大鼠脑部局部葡萄糖代谢正常化。
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1.2 乙内酰脲
既往曾有苯妥英钠对有机磷中毒疗效不佳或无效的报道，尽管这些实验结果不尽人意，但是一些具有神经离子通道(如钠、钙离子通道)阻滞剂作用的药物已成功地作为抗惊厥药物应用治疗急性有机磷中毒。鉴于乙内酰脲与钙离子通道阻滞剂存在有明显的相似性，而后者具有减少胆碱能神 经末梢释放乙酰胆碱的能力。苯妥英钠通过对离子流量的神经调控来降低电压依赖性钙离子通道的活性。这种作用可以解释苯妥英钠与苯二氮类、苯巴比妥类药物的不同，前者不能提高癫痫的发作阈，但可异常储存较正常增加了的兴奋能力。另外，Pump的实验显示，利用利多卡因、丙胺卡因能暂时消除由DFP引起的痉挛。Klemm报道，在实验大鼠上，Katomin、苯巴比妥、利多卡因等具有离子通道阻滞作用，能对DFP引起的致死性起到保护作用。还有上述报告显示，有抗惊厥作用的钙离子阻滞剂也有抗DFP中毒的作用。
1.3 苯巴比妥类
苯巴比妥类药物在急性有机磷中毒治疗中能有效地阻滞痉挛和癫痫样发作。这种作用是通过抑制GABA操纵的氯离子通道活性来提高其兴奋阈，从而使急性有机磷中毒引发的中枢神经系统过度兴奋正常化。因此，在长期的治疗中，如苯妥英钠无效或其对心脏功能的限制，建议用苯巴比妥替代苯妥英钠。
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实验研究表明，抗惊厥药物，尤其是安定能通过抑制痉挛，即抑制神经肌肉的活动来对抗急性有机磷中毒的毒性。它对神经活动作用还包括抑制或延迟行为症状(在实验动物中往往难以观察到)的发生。
2 抗惊厥药物在临床治疗急性有机磷中毒中的应用
抗惊厥药物治疗急性有机磷中毒的病例数很多，这表明在经阿托品和/或肟类药物治疗后，患者出现痉挛、抽搐的几率很小。安定、苯妥英钠、苯巴比妥等抗惊厥药物，可作为阿托品和/或肟类药物治疗后仍出现惊厥症状的辅助治疗措施，它在急性有机磷中毒所致的中枢神经系统症状的治疗中显得更为重要。
尽管与其它抗惊厥药物不同，苯二氮类药物对所有类型的痉挛发作均有效。除了在癫痫治疗中首选外，常在急性有机磷中毒辅助治疗中应用。鉴于苯二氮类药物持续应用会使患者产生耐受性，从而使其应用受限。临床医师可使用乙内酰脲或苯巴比妥类代替，它们是否有效目前仍有争议。一般而言，抗惊厥药物治疗疗程短，通常只需1～6d。Supavilai等报道，使用苯妥英钠进行预防性治疗35d，是目前抗惊厥药物对急性有机磷中毒治疗的最长疗程。临床上很少见到这样的报道，也就是说，苯二氮类药物用于急性有机磷中毒的抗惊厥药物治疗所发生的耐受性可以忽略。苯二氮类药物，尤其是安定，在治疗急性有机磷中毒引起的痉挛中应作为首选。
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在一些病例中，急性有机磷中毒可引起残余的或缓慢消失的精神和运动功能障碍，尽管其基本原因在于有机磷毒剂对神经系统的毒性作用，但其对神经元、肌肉的更直接作用也不能除外。在这方面，本文未能从现有的文献中找到任何关于与使用抗惊厥药物有关的结论。也就是对存在的有害的神经和肌肉活动(并不一定表现为痉挛或癫痫发作)应用抗惊厥药物可引起抑制作用。有一些实验毒理学研究表明，预防或治疗性使用安定确实可以减少这种病理变化。
急性有机磷中毒患者通常呈现一种或几种反复出现的胆碱能危象，不断加重的焦虑和不安往往预示着一些更加严重的症状，如局部肌颤或痉挛即将发生。因此，建议预防性使用抗惊厥药物，将会减少胆碱能危象对大脑或肌肉的损害。
(收稿：1999-11-02，修回：2000-06-30), http://www.100md.com
单位：王汉斌(100039 北京，军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心)；孙成文(100039 北京，军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心)；黄韶清(100039 北京，军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心)；史寅奎(100039 北京，军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心)
关键词：
急诊医学000446
不同程度的急性有机磷中毒可以引发不同的临床症状，例如中毒所致的肌颤和痉挛的程度。有关抗惊厥药物在治疗急性有机磷中毒中应用的病例报道较为少见。然而在急性有机磷中毒过程中，在病人出现较为严重的临床症状(如“大脑过度兴奋”和/或“肌肉过度兴奋”)之前，患者常有一定阶段的焦虑和不安。一旦出现“大脑过度兴奋”和/或“肌肉过度兴奋”，将对病人大脑和肌肉产生严重的损害。本文介绍抗惊厥药物在急性有机磷中毒中的应用。
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1 抗惊厥药物及其在急性有机磷中毒的实验性治疗
重度急性有机磷中毒患者可出现类似癫痫状态的临床表现，应用苯二氮类、乙内酰脲类等不同的抗惊厥药物作为阿托品及肟类药物的辅助治疗，在抑制或延迟病情发展还是很有效的，它能促进抑制性r-氨基丁酸神经系统的功能。
1.1 苯二氮类药物
苯二氮类药物通过r-氨基丁酸受体而加强其抑制性神经递质的作用，从而相应增强该神经系统的内源性调控，防止过度兴奋。安定对胆碱能神经系统的作用可能是减少乙酰胆碱的突触释放，即乙酰胆碱释放量与安定使用剂量呈负相关关系，相应减少乙酰胆碱的更新。显然，苯二氮类药物可以降低胆碱能神经系统的整体活动。Lipp首先报道安定可抑制罗猴GD中毒引起的痉挛发作，阿托品和安定等药物伍用比单独用阿托品对抑制痉挛和抽搐更为有效。Rump等观察到，苯二氮类对GD和DFP等引起的猴和兔的痉挛发作也是有效的，包括预防性使用安定。Ableitner等发现应用局部脑葡萄糖的消耗作为神经元活动性的总体指标，安定可以大大降低某些大脑区域的脑电图参数。Johnson等报道，安定可以阻碍由GD中毒引起的骨骼肌及心肌的过度兴奋。最近，安定对有机磷中毒患者中枢神经系统症状具有保护性的作用引起人们的关注。Martin等认为，在GD重度中毒的大鼠中，应用安定预防，可以阻滞中枢性神经系统症状的发展。Pazdernik等进一步证实，安定能使GD中毒大鼠脑部局部葡萄糖代谢正常化。
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1.2 乙内酰脲
既往曾有苯妥英钠对有机磷中毒疗效不佳或无效的报道，尽管这些实验结果不尽人意，但是一些具有神经离子通道(如钠、钙离子通道)阻滞剂作用的药物已成功地作为抗惊厥药物应用治疗急性有机磷中毒。鉴于乙内酰脲与钙离子通道阻滞剂存在有明显的相似性，而后者具有减少胆碱能神 经末梢释放乙酰胆碱的能力。苯妥英钠通过对离子流量的神经调控来降低电压依赖性钙离子通道的活性。这种作用可以解释苯妥英钠与苯二氮类、苯巴比妥类药物的不同，前者不能提高癫痫的发作阈，但可异常储存较正常增加了的兴奋能力。另外，Pump的实验显示，利用利多卡因、丙胺卡因能暂时消除由DFP引起的痉挛。Klemm报道，在实验大鼠上，Katomin、苯巴比妥、利多卡因等具有离子通道阻滞作用，能对DFP引起的致死性起到保护作用。还有上述报告显示，有抗惊厥作用的钙离子阻滞剂也有抗DFP中毒的作用。
1.3 苯巴比妥类
苯巴比妥类药物在急性有机磷中毒治疗中能有效地阻滞痉挛和癫痫样发作。这种作用是通过抑制GABA操纵的氯离子通道活性来提高其兴奋阈，从而使急性有机磷中毒引发的中枢神经系统过度兴奋正常化。因此，在长期的治疗中，如苯妥英钠无效或其对心脏功能的限制，建议用苯巴比妥替代苯妥英钠。
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实验研究表明，抗惊厥药物，尤其是安定能通过抑制痉挛，即抑制神经肌肉的活动来对抗急性有机磷中毒的毒性。它对神经活动作用还包括抑制或延迟行为症状(在实验动物中往往难以观察到)的发生。
2 抗惊厥药物在临床治疗急性有机磷中毒中的应用
抗惊厥药物治疗急性有机磷中毒的病例数很多，这表明在经阿托品和/或肟类药物治疗后，患者出现痉挛、抽搐的几率很小。安定、苯妥英钠、苯巴比妥等抗惊厥药物，可作为阿托品和/或肟类药物治疗后仍出现惊厥症状的辅助治疗措施，它在急性有机磷中毒所致的中枢神经系统症状的治疗中显得更为重要。
尽管与其它抗惊厥药物不同，苯二氮类药物对所有类型的痉挛发作均有效。除了在癫痫治疗中首选外，常在急性有机磷中毒辅助治疗中应用。鉴于苯二氮类药物持续应用会使患者产生耐受性，从而使其应用受限。临床医师可使用乙内酰脲或苯巴比妥类代替，它们是否有效目前仍有争议。一般而言，抗惊厥药物治疗疗程短，通常只需1～6d。Supavilai等报道，使用苯妥英钠进行预防性治疗35d，是目前抗惊厥药物对急性有机磷中毒治疗的最长疗程。临床上很少见到这样的报道，也就是说，苯二氮类药物用于急性有机磷中毒的抗惊厥药物治疗所发生的耐受性可以忽略。苯二氮类药物，尤其是安定，在治疗急性有机磷中毒引起的痉挛中应作为首选。
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在一些病例中，急性有机磷中毒可引起残余的或缓慢消失的精神和运动功能障碍，尽管其基本原因在于有机磷毒剂对神经系统的毒性作用，但其对神经元、肌肉的更直接作用也不能除外。在这方面，本文未能从现有的文献中找到任何关于与使用抗惊厥药物有关的结论。也就是对存在的有害的神经和肌肉活动(并不一定表现为痉挛或癫痫发作)应用抗惊厥药物可引起抑制作用。有一些实验毒理学研究表明，预防或治疗性使用安定确实可以减少这种病理变化。
急性有机磷中毒患者通常呈现一种或几种反复出现的胆碱能危象，不断加重的焦虑和不安往往预示着一些更加严重的症状，如局部肌颤或痉挛即将发生。因此，建议预防性使用抗惊厥药物，将会减少胆碱能危象对大脑或肌肉的损害。
(收稿：1999-11-02，修回：2000-06-30), http://www.100md.com