老年病人外科手术后的营养支持
作者：胡佩珏
单位：上海第二医科大学附属新华医院 普外科，上海 200092
关键词：
实用护理杂志000424中图分类号：R153.3 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)04-0040-02
国外Hill等报告老年外科住院病人营养不良发病率高达40%～50%[1]，国内于氏采用微型营养评定法(MNA)调查显示，外科老年住院病人营养不良发病率高达41.6%，有发生营养不良危险者占20.8%，二者均显著高于中青年患者，这与国外研究相似[2]。
1 老年人的营养与免疫
老年人由于咀嚼功能差，消化吸收功能减退及进食量少等原因，容易发生营养缺乏。研究证明，蛋白质能量营养不良(PEM)及微量元素缺乏在老年人群中相当多。PEM病人的淋巴组织明显萎缩，细胞免疫降低，补体成分的水平和活性下降，黏附在呼吸道表皮的细菌数增加。老年人维生素B6缺乏的补充研究都证实淋巴细胞数、增殖能力与IL-2的合成均依赖于维生素B6的摄入。另外，维生素C缺乏时中性白细胞和巨噬细胞的行动迟缓和杀菌能力下降[3]。而给予营养支持后，可以减少手术后感染其他并发症，减少呼吸系统疾病的发作次数和时间。
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2 术后营养支持的适应症
2.1 术前因营养不良曾给予营养支持，术后需继续给予，直到能恢复口服饮食。
2.2 术前有营养不良，但因某些原因而未进行营养支持，术后短期内又不能获得足够的营养。
2.3 术后发生并发症如肠瘘、严重感染、胃肠功能障碍(胃大部切除术后残胃排空障碍)等。
3 老年病人营养状况评定方法
3.1 体重下降和营养不良。如在1～3个月内体重下降10%，多数为脂肪和肌肉丢失。评定时以病前的体重为标准。<90%为营养不良。
3.2 通过测定三头肌皮折厚度(TSF)来判断病人的脂肪储存情况，测量3次取平均值，然后与标准值比较来判断病人的营养状况。
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3.3 体内总体脂(TBF)、瘦体组织(LBM)测定：可采用生物电阻抗分析法测定出TBF、LBM(LBM是人体的蛋白质库，其丢失量的增加将严重影响老年病人的预后)，并分别计算TBF、LBM占体重的百分比。
3.4 生化指标的测定：血清蛋白(ALB)和转铁蛋白(TFN)等。
3.5 90年代初，Vellas制定和发展了一种新型营养评定方法MNA。在老年病人应用中获得了良好的效果。其内容包括人体测量、整体评定、膳食问卷和主观评定等，可在10min内完成，且与传统的人体营养评定方法及人体组成评定方法有很好的线性相关性[4]。
4 术后营养支持的目标[5]
4.1 补偿体内蛋白质及糖元储备的损失。
4.2 纠正电解质、液体失衡。
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4.3 缩短伤口愈合时间。
4.4 补偿手术出血或其他形式的血液丢失所引起的蛋白质、铁的丢失。
4.5 补偿重要营养素如维生素C、K等。
5 老年人术后营养支持与预后的关系
早在40年代Cuthberston就证明了人在创伤后可持续产生蛋白质的分解代谢。在创伤后的早期，即使蛋白质摄入较多，仍可出现负氮平衡。当严重分解代谢结束后，对外科术后病人采取积极措施改善负氮平衡，已得到了公认；合适的TPN可以降低糖异生，减少肌肉分解；所以没有理由让病人术后长期处于负氮平衡。另外，老年外科病人发生PEM还会导致许多不良反应：手术并发症和死亡率增高；部分病人可合并多脏器功能衰竭；放化疗常难继续等；使病人住院时间延长，医疗费用增加，生活质量下降等[2]。实践证明，在老年结肠癌病人术后应用肠外营养，能明显提高其机体的抵抗力，降低术后并发症的发生率与手术死亡率，缩短住院日[6]。从当前卫生经济学角度来评价，术后的营养支持对老年病人也是恰当的。
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6 老年人术后营养支持的方法、比较
术后营养支持的方法一般可分为胃肠外营养(PN)、胃肠内营养(EN)或两者相结合分阶段应用。在营养代谢方面，PN和EN在能量和氮的利用上相接近。在保证胰腺的休息而同时又可得到营养支持方面，以EN为佳。在小肠适应方面，EN对维持胃肠道功能较PN有较高的优越性。在避免术后小肠功能紊乱方面也以EN为好。另外，EN的并发症和费用均低于PN。TPN(完全胃肠外营养)是因为病人的消化道功能丧失且合并电解质紊乱和酸碱失衡等并发症，必须通过静脉补充，但长期支持并发症多，可使胃肠功能衰竭且管理上要求较高。所以，一旦病人消化道功能恢复，应尽快过渡到管理方便、并发症少、符合生理、价廉的EN上。在具体应用时应根据老年人的自身特点、营养缺乏状况及不同时期的代谢特点等来选择具体的营养支持方法。由于老年人的器官功能大多有不同程度的减退，对各种营养物质的需要和代谢能力减少；因此在实践的应用中，应采用低糖、低脂、高氮的低能量配方的原则较为适合[6]。
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7 老年病人术后营养支持的护理要点
7.1 输液速度的控制。由于老年病人原有心脏疾患和生理上心脏负荷承受力下降、肾功能减退等因素。因此，要注意避免输液过量、过快导致心衰、肺水肿的发生。输液速度要均匀，主动检查水平衡。
7.2 运动系统的护理。因老年人体质较差，术后多存在一定程度的营养不良，再加上手术的创伤和PN(EN)的使用，常会较长时间卧床不愿活动。因此在条件许可的情况下，护士应尽可能帮助病人主动活动及按摩肢体肌肉等；及早让病人下床活动；活动次数和活动力量逐渐增加；促进其肌肉总体的恢复。
7.3 中心静脉导管的护理。由于老年病人反应较慢，感觉迟钝，在活动时，中心静脉导管发生意外的危险性较大，护士应主动监护其活动，避免发生导管与输液管道的脱开。
7.4 老年人的心理护理。由于应用PN和EN的费用较高及病危对老年病人的心理的重要影响，要求护士对老年病人的个性护理观念要增强，耐心向老年病人解释PN、EN的作用，增加病人康复的信心，使其能正确面对营养支持治疗。
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作者简介：胡佩珏(1975～)，女，大专文化，护师。
参考文献：
[1] Hill G L.Body composition research:Implication for the practice of clinical nutrition[J].JPEN,1992,16:197.
[2] 于 廉，陈 伟.外科老年住院病人的营养状况评定[J].营养学报，1999，21(2)：212.
[3] 顾景范.老年营养与免疫[J].营养学报，1999，21(2)：133.
[4] Guigoz Y,Vellas B J,Garry P J.Assessing the nutrition status of the elderly:the Mini nutritional Assessment as part of the geriatric evauation[J].Nutr Rev,1996,54:59.
[5] 何志谦.治疗营养[M].北京：人民卫生出版社，1991.
[6] 马金良，葛要武.肠外营养在老年结肠癌手术后的应用[J].肠外与肠内营养，1999，6(2)：76.
收稿日期：1999-11-15, 百拇医药
单位：上海第二医科大学附属新华医院 普外科，上海 200092
关键词：
实用护理杂志000424中图分类号：R153.3 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)04-0040-02
国外Hill等报告老年外科住院病人营养不良发病率高达40%～50%[1]，国内于氏采用微型营养评定法(MNA)调查显示，外科老年住院病人营养不良发病率高达41.6%，有发生营养不良危险者占20.8%，二者均显著高于中青年患者，这与国外研究相似[2]。
1 老年人的营养与免疫
老年人由于咀嚼功能差，消化吸收功能减退及进食量少等原因，容易发生营养缺乏。研究证明，蛋白质能量营养不良(PEM)及微量元素缺乏在老年人群中相当多。PEM病人的淋巴组织明显萎缩，细胞免疫降低，补体成分的水平和活性下降，黏附在呼吸道表皮的细菌数增加。老年人维生素B6缺乏的补充研究都证实淋巴细胞数、增殖能力与IL-2的合成均依赖于维生素B6的摄入。另外，维生素C缺乏时中性白细胞和巨噬细胞的行动迟缓和杀菌能力下降[3]。而给予营养支持后，可以减少手术后感染其他并发症，减少呼吸系统疾病的发作次数和时间。
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2 术后营养支持的适应症
2.1 术前因营养不良曾给予营养支持，术后需继续给予，直到能恢复口服饮食。
2.2 术前有营养不良，但因某些原因而未进行营养支持，术后短期内又不能获得足够的营养。
2.3 术后发生并发症如肠瘘、严重感染、胃肠功能障碍(胃大部切除术后残胃排空障碍)等。
3 老年病人营养状况评定方法
3.1 体重下降和营养不良。如在1～3个月内体重下降10%，多数为脂肪和肌肉丢失。评定时以病前的体重为标准。<90%为营养不良。
3.2 通过测定三头肌皮折厚度(TSF)来判断病人的脂肪储存情况，测量3次取平均值，然后与标准值比较来判断病人的营养状况。
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3.3 体内总体脂(TBF)、瘦体组织(LBM)测定：可采用生物电阻抗分析法测定出TBF、LBM(LBM是人体的蛋白质库，其丢失量的增加将严重影响老年病人的预后)，并分别计算TBF、LBM占体重的百分比。
3.4 生化指标的测定：血清蛋白(ALB)和转铁蛋白(TFN)等。
3.5 90年代初，Vellas制定和发展了一种新型营养评定方法MNA。在老年病人应用中获得了良好的效果。其内容包括人体测量、整体评定、膳食问卷和主观评定等，可在10min内完成，且与传统的人体营养评定方法及人体组成评定方法有很好的线性相关性[4]。
4 术后营养支持的目标[5]
4.1 补偿体内蛋白质及糖元储备的损失。
4.2 纠正电解质、液体失衡。
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4.3 缩短伤口愈合时间。
4.4 补偿手术出血或其他形式的血液丢失所引起的蛋白质、铁的丢失。
4.5 补偿重要营养素如维生素C、K等。
5 老年人术后营养支持与预后的关系
早在40年代Cuthberston就证明了人在创伤后可持续产生蛋白质的分解代谢。在创伤后的早期，即使蛋白质摄入较多，仍可出现负氮平衡。当严重分解代谢结束后，对外科术后病人采取积极措施改善负氮平衡，已得到了公认；合适的TPN可以降低糖异生，减少肌肉分解；所以没有理由让病人术后长期处于负氮平衡。另外，老年外科病人发生PEM还会导致许多不良反应：手术并发症和死亡率增高；部分病人可合并多脏器功能衰竭；放化疗常难继续等；使病人住院时间延长，医疗费用增加，生活质量下降等[2]。实践证明，在老年结肠癌病人术后应用肠外营养，能明显提高其机体的抵抗力，降低术后并发症的发生率与手术死亡率，缩短住院日[6]。从当前卫生经济学角度来评价，术后的营养支持对老年病人也是恰当的。
, 百拇医药
6 老年人术后营养支持的方法、比较
术后营养支持的方法一般可分为胃肠外营养(PN)、胃肠内营养(EN)或两者相结合分阶段应用。在营养代谢方面，PN和EN在能量和氮的利用上相接近。在保证胰腺的休息而同时又可得到营养支持方面，以EN为佳。在小肠适应方面，EN对维持胃肠道功能较PN有较高的优越性。在避免术后小肠功能紊乱方面也以EN为好。另外，EN的并发症和费用均低于PN。TPN(完全胃肠外营养)是因为病人的消化道功能丧失且合并电解质紊乱和酸碱失衡等并发症，必须通过静脉补充，但长期支持并发症多，可使胃肠功能衰竭且管理上要求较高。所以，一旦病人消化道功能恢复，应尽快过渡到管理方便、并发症少、符合生理、价廉的EN上。在具体应用时应根据老年人的自身特点、营养缺乏状况及不同时期的代谢特点等来选择具体的营养支持方法。由于老年人的器官功能大多有不同程度的减退，对各种营养物质的需要和代谢能力减少；因此在实践的应用中，应采用低糖、低脂、高氮的低能量配方的原则较为适合[6]。
, 百拇医药
7 老年病人术后营养支持的护理要点
7.1 输液速度的控制。由于老年病人原有心脏疾患和生理上心脏负荷承受力下降、肾功能减退等因素。因此，要注意避免输液过量、过快导致心衰、肺水肿的发生。输液速度要均匀，主动检查水平衡。
7.2 运动系统的护理。因老年人体质较差，术后多存在一定程度的营养不良，再加上手术的创伤和PN(EN)的使用，常会较长时间卧床不愿活动。因此在条件许可的情况下，护士应尽可能帮助病人主动活动及按摩肢体肌肉等；及早让病人下床活动；活动次数和活动力量逐渐增加；促进其肌肉总体的恢复。
7.3 中心静脉导管的护理。由于老年病人反应较慢，感觉迟钝，在活动时，中心静脉导管发生意外的危险性较大，护士应主动监护其活动，避免发生导管与输液管道的脱开。
7.4 老年人的心理护理。由于应用PN和EN的费用较高及病危对老年病人的心理的重要影响，要求护士对老年病人的个性护理观念要增强，耐心向老年病人解释PN、EN的作用，增加病人康复的信心，使其能正确面对营养支持治疗。
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作者简介：胡佩珏(1975～)，女，大专文化，护师。
参考文献：
[1] Hill G L.Body composition research:Implication for the practice of clinical nutrition[J].JPEN,1992,16:197.
[2] 于 廉，陈 伟.外科老年住院病人的营养状况评定[J].营养学报，1999，21(2)：212.
[3] 顾景范.老年营养与免疫[J].营养学报，1999，21(2)：133.
[4] Guigoz Y,Vellas B J,Garry P J.Assessing the nutrition status of the elderly:the Mini nutritional Assessment as part of the geriatric evauation[J].Nutr Rev,1996,54:59.
[5] 何志谦.治疗营养[M].北京：人民卫生出版社，1991.
[6] 马金良，葛要武.肠外营养在老年结肠癌手术后的应用[J].肠外与肠内营养，1999，6(2)：76.
收稿日期：1999-11-15, 百拇医药