我国首例活体部分小肠移植患者的护理
作者：赵京霞 李武平 孙艳平 向丛恕 李秦 王春秀 陈新莉 罗宁宁
单位：第四军医大学西京医院 胃肠外科，陕西 西安 710032
关键词：
实用护理杂志000403
中图分类号：R656,7;R617 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)04-0005-02
小肠移植是挽救短肠综合征及其它肠功能不全患者生命的有效手段，也是所有大器官移植中最困难的一种。由于术后易出现严重的排斥反应、感染及移植物抗宿主病等，因此，该疗法在国际上发展缓慢。亲属供肠具有移植肠缺血时间短、排斥反应轻、存活时间长等优点，越来越受到医学界的重视。1999年5月20日我院开展了我国首例活体部分小肠移植术，患者术后已5个月，恢复顺利。现将护理体会总结如下。
, 百拇医药
1 病例介绍
患者，男，18岁，身高1.85m。因肠扭转坏死于1998年9月13日在外院行小肠大部分切除术，残余空肠仅40cm,并出现肠瘘，1998年11月26日在我院行肠瘘修补术。出院完全恢复经口进食后频繁腹泻，呈进行性营养不良，大便多为未消化的食物，体重35kg，诊断为短肠综合征。供体为患者父亲，44岁，体重72kg，平素体健，无任何传染病史及手术外伤史，自愿为其子提供部分小肠。
供、受体手术同时进行，供体取右侧旁正中切口，探查腹腔无异常，充分显露肠系膜上动脉血管分支，切取带蒂回肠150cm,灌洗修整后，4℃冰盐水中保存备移植。受体取左侧旁正中切口，分离粘连，显露腹主动脉及下腔静脉，分别将移植肠动静脉与腹主动脉及下腔静脉端侧吻合。切断患者空肠，近侧断端与移植肠近端行端端吻合，远侧断端与移植肠远侧行端侧吻合，移植肠末端造口。又经胃造瘘管置入空肠营养管，便于术后灌注营养液及给药。手术历时10h。
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术后患者入隔离监护病房进行严密监护。并采用抗凝、抗排斥、抗感染治疗及营养支持。术后第2d肠蠕动恢复，第4d肛门排气排便。第6 d造口有肠液流出。术后67d确诊出现急性排斥反应，经使用大剂量的免疫抑制剂治疗，10d后痊愈。目前患者完全经口进食，体重不断增加。
2 心理护理
患者长期营养不良，身体极度虚弱，生活不能自理，内心非常渴望早日手术，但又担心手术会影响其父的健康状况和劳动能力。针对这一情况，我们反复做解释工作，并在术后第12d安排其父子见面，以消除患者思想顾虑。
3 抗凝治疗护理
防止移植肠血管吻合口血栓形成，是小肠移植成功的基础。因此，抗凝治疗是术后早期的主要工作。我们采用：肝素260单位/kg.d Ⅳ，持续1周；低分子右旋糖酐500ml VD 1次/d，持续2周；术后9d口服巴米尔0.1g 1次/d，持续至今。另外，辅以扩血管药物，多巴胺2μg/kg.m微泵Ⅳ，持续1周；前列腺素E1 100μg VD 1次/d，持续3周。加强出凝血功能的监护尤为重要。不但要注意观察伤口、造瘘口、口腔、鼻腔有无出血，还要注意皮肤粘膜有无出血点、瘀斑以及小便、腹腔引流液的颜色。术后2周内严密监测凝血功能指标，维持凝血酶原时间在15～20s，部分凝血酶原时间在50～70s，凝血酶时间在30～50s。
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4 排斥反应的监护及免疫抑制剂的使用
小肠含有丰富的淋巴组织，属于高免疫源性器官，术后常可因严重的排斥反应导致移植失败。排斥反应通常表现为发热(但大量使用激素时体温不一定高)，腹痛，腹泻，肠鸣音亢进，肠粘膜颜色变紫[1]，肠造口排出的肠液量增多等。另外，术后定期进行肠镜检查，通过肉眼观察及病理切片发现排斥的肠粘膜改变。本例手术60d后造瘘口日排便量在1 000ml以上，最高达1 550ml，均为黄色稀水便，1周后肠镜检查见移植肠粘膜明显充血水肿，并有节段性的溃疡形成，尤以近端吻合口为重。病理证实有急性排斥，经大剂量甲基强的松龙冲击治疗，并加用骁悉口服，病情得以控制。
本例采用FK506(Prograf)、骁悉(Cellcept)和甲基强的松龙(MP)或强的松龙的联合免疫抑制方案。术后用药：骁悉1.0 2次/d空肠注入或口服，持续36d，出现排斥反应后予0.5 2次/d口服至今；FK506每日7～15mg 分2～3次口服至今。FK506血药浓度波动大，术后波动于9.6～41.2ng/ml之间。应定时监测其血药浓度谷值，以随时调整给药剂量。尽可能保持FK506血药浓度在25～35ng/ml，40d后无排斥反应时在15～20ng/ml。做到：按时给药，量要精确。胶囊类药通过空肠造瘘管注入前，应用针头将胶囊内药粉全部掏出或连胶囊一起溶解在5%的葡萄糖液5ml中，用无菌注射器抽吸注入后，再用10ml 5%葡萄糖液分2次冲洗容器抽吸注入。能口服时尽量连胶囊一起吞服。
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5 感染的防治及监护
小肠移植术后由于使用大剂量的免疫抑制剂，其感染的发生率可高达90%[1]，包括细菌、病毒、真菌、衣原体及支原体感染等，感染是导致患者死亡的重要原因。护理措施包括：
5.1 术前1周行口腔、鼻腔、咽部、皮肤及大便培养，以了解菌群状态。用1∶30碘伏消毒鼻腔、口腔2次/d，并行充分的肠道准备。术前3d理发，彻底清洁皮肤后用0.1%洗必泰药浴1次/d。术前1d药浴后更换灭菌衣裤及被服。术前5d采用呼吸训练器进行深呼吸训练以增加肺活量，改善肺功能。术前10d开始采用甲醛氧化法进行病室的密封消毒，共3次，空气培养达到无菌生长。
5.2 术后对策。加强环境消毒及空气净化：室内所有物体表面用1∶200东灵消毒液擦拭或喷雾消毒每日2次，用三氧消毒机消毒空气每日4次，每次2h，持续开启空气净化机行室内空气净化。控制人员入室，进入室内的人员必须经过洗手、戴一次性口罩、帽子、穿消毒衣裤、鞋套，再用消毒液洗手这一程序后方能进入室内。进入室内的所有物品必须经过灭菌或消毒处理。
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术后4周每日进行口、鼻、咽、尿、便、腹腔引流液、肠液、空气及中心静脉导管入皮处的细菌培养，以早期发现感染征象，及时处理。保持空气中细菌数<200个/mm3。
6 营养护理
6.1 营养支持的方法。术后早期，患者在肠外营养的同时，即给予少量的肠内营养。术后33d开始，全部采用肠内营养(排斥反应期间除外)。
6.1.1 空肠注入：术后3h，从空肠营养管注入5%葡萄糖液35ml(溶解骁悉)，术后5h持续点滴温生理盐水20ml/h，共计140ml。术后第1、2d注入5%～25%葡萄糖液、注射用水或生理盐水分别为300ml\,480ml。第3d用苹果汁20ml，溶解谷参肠氨3粒经空肠造瘘管注入3次/d，5d后改为口服至今。术后11d开始通过空肠营养管滴注5%的要素饮食200ml，15滴/min，共2d。据营养液灌注由少到多，由稀到浓，经口进食增多时减少要素用量的原则，术后13～48d滴入5%～25%的要素饮食500～1 500ml，速度60～100ml/h。
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6.1.2 口服饮食：伴随空肠注入营养素的同时，术后3d经口进食流质饮食。术后19d进半流食。术后49d完全恢复经口进食(所有食物入口前必须经过微波炉加热消毒)。
6.2 肠道营养液的灌注技术
6.2.1 要素饮食的配制：要素选用美赞臣公司生产的低脂(重量比3.9%，热能比9.2%)“妈妈适体健”奶粉。护士把秤好的要素粉倒入消毒过的烧瓶内，先用少量注射用水调匀，再边搅拌边加水至医嘱需要量。用微波炉加热至沸，再将降温后的要素液倒入未被污染的注射用水瓶中，加盖后再用管饲喂养泵通过空肠造瘘管注入。要素液的灌入温度为35～38℃，可在输液管末端加温。管饲完毕后，应用20ml温生理盐水冲管防堵塞。严格注意无菌操作。营养液最好现用现配，防止污染。
6.2.2 灌注时的观察。注意有无腹痛、腹胀、腹泻等消化道并发症。患者术后23d夜间，灌注25%要素时感腹胀并排出800ml黄褐色蛋花样便，考虑患者对这一浓度耐受性差，以后改为20%要素后未再出现任何不适主诉及症状。
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营养效果的观察：通过体重、氮平衡监测值、三角肌臂围、皮折厚度等指标来判断。手术后5个月该患者的体重由手术时的48kg上升为55kg。
作者简介：赵京霞(1963～)，女，大专，主管护师。1982年毕业于第四军医大学护校，1987年毕业于本校护理夜大学。现在读函授本科，任西京医院胃肠外科护士长。
参考文献：
[1] 徐 薇，王 玲.同种异体小肠移植术的护理[J].中华护理杂志，1996，31(3)：134.
[2] 李 宁，黎介寿，李幼生，等.首例临床异体全小肠移植的围手术期处理[J].中华器官移植杂志，1994，15(3)：114.
收稿日期：1999-11-01, 百拇医药
单位：第四军医大学西京医院 胃肠外科，陕西 西安 710032
关键词：
实用护理杂志000403
中图分类号：R656,7;R617 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)04-0005-02
小肠移植是挽救短肠综合征及其它肠功能不全患者生命的有效手段，也是所有大器官移植中最困难的一种。由于术后易出现严重的排斥反应、感染及移植物抗宿主病等，因此，该疗法在国际上发展缓慢。亲属供肠具有移植肠缺血时间短、排斥反应轻、存活时间长等优点，越来越受到医学界的重视。1999年5月20日我院开展了我国首例活体部分小肠移植术，患者术后已5个月，恢复顺利。现将护理体会总结如下。
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1 病例介绍
患者，男，18岁，身高1.85m。因肠扭转坏死于1998年9月13日在外院行小肠大部分切除术，残余空肠仅40cm,并出现肠瘘，1998年11月26日在我院行肠瘘修补术。出院完全恢复经口进食后频繁腹泻，呈进行性营养不良，大便多为未消化的食物，体重35kg，诊断为短肠综合征。供体为患者父亲，44岁，体重72kg，平素体健，无任何传染病史及手术外伤史，自愿为其子提供部分小肠。
供、受体手术同时进行，供体取右侧旁正中切口，探查腹腔无异常，充分显露肠系膜上动脉血管分支，切取带蒂回肠150cm,灌洗修整后，4℃冰盐水中保存备移植。受体取左侧旁正中切口，分离粘连，显露腹主动脉及下腔静脉，分别将移植肠动静脉与腹主动脉及下腔静脉端侧吻合。切断患者空肠，近侧断端与移植肠近端行端端吻合，远侧断端与移植肠远侧行端侧吻合，移植肠末端造口。又经胃造瘘管置入空肠营养管，便于术后灌注营养液及给药。手术历时10h。
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术后患者入隔离监护病房进行严密监护。并采用抗凝、抗排斥、抗感染治疗及营养支持。术后第2d肠蠕动恢复，第4d肛门排气排便。第6 d造口有肠液流出。术后67d确诊出现急性排斥反应，经使用大剂量的免疫抑制剂治疗，10d后痊愈。目前患者完全经口进食，体重不断增加。
2 心理护理
患者长期营养不良，身体极度虚弱，生活不能自理，内心非常渴望早日手术，但又担心手术会影响其父的健康状况和劳动能力。针对这一情况，我们反复做解释工作，并在术后第12d安排其父子见面，以消除患者思想顾虑。
3 抗凝治疗护理
防止移植肠血管吻合口血栓形成，是小肠移植成功的基础。因此，抗凝治疗是术后早期的主要工作。我们采用：肝素260单位/kg.d Ⅳ，持续1周；低分子右旋糖酐500ml VD 1次/d，持续2周；术后9d口服巴米尔0.1g 1次/d，持续至今。另外，辅以扩血管药物，多巴胺2μg/kg.m微泵Ⅳ，持续1周；前列腺素E1 100μg VD 1次/d，持续3周。加强出凝血功能的监护尤为重要。不但要注意观察伤口、造瘘口、口腔、鼻腔有无出血，还要注意皮肤粘膜有无出血点、瘀斑以及小便、腹腔引流液的颜色。术后2周内严密监测凝血功能指标，维持凝血酶原时间在15～20s，部分凝血酶原时间在50～70s，凝血酶时间在30～50s。
, 百拇医药
4 排斥反应的监护及免疫抑制剂的使用
小肠含有丰富的淋巴组织，属于高免疫源性器官，术后常可因严重的排斥反应导致移植失败。排斥反应通常表现为发热(但大量使用激素时体温不一定高)，腹痛，腹泻，肠鸣音亢进，肠粘膜颜色变紫[1]，肠造口排出的肠液量增多等。另外，术后定期进行肠镜检查，通过肉眼观察及病理切片发现排斥的肠粘膜改变。本例手术60d后造瘘口日排便量在1 000ml以上，最高达1 550ml，均为黄色稀水便，1周后肠镜检查见移植肠粘膜明显充血水肿，并有节段性的溃疡形成，尤以近端吻合口为重。病理证实有急性排斥，经大剂量甲基强的松龙冲击治疗，并加用骁悉口服，病情得以控制。
本例采用FK506(Prograf)、骁悉(Cellcept)和甲基强的松龙(MP)或强的松龙的联合免疫抑制方案。术后用药：骁悉1.0 2次/d空肠注入或口服，持续36d，出现排斥反应后予0.5 2次/d口服至今；FK506每日7～15mg 分2～3次口服至今。FK506血药浓度波动大，术后波动于9.6～41.2ng/ml之间。应定时监测其血药浓度谷值，以随时调整给药剂量。尽可能保持FK506血药浓度在25～35ng/ml，40d后无排斥反应时在15～20ng/ml。做到：按时给药，量要精确。胶囊类药通过空肠造瘘管注入前，应用针头将胶囊内药粉全部掏出或连胶囊一起溶解在5%的葡萄糖液5ml中，用无菌注射器抽吸注入后，再用10ml 5%葡萄糖液分2次冲洗容器抽吸注入。能口服时尽量连胶囊一起吞服。
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5 感染的防治及监护
小肠移植术后由于使用大剂量的免疫抑制剂，其感染的发生率可高达90%[1]，包括细菌、病毒、真菌、衣原体及支原体感染等，感染是导致患者死亡的重要原因。护理措施包括：
5.1 术前1周行口腔、鼻腔、咽部、皮肤及大便培养，以了解菌群状态。用1∶30碘伏消毒鼻腔、口腔2次/d，并行充分的肠道准备。术前3d理发，彻底清洁皮肤后用0.1%洗必泰药浴1次/d。术前1d药浴后更换灭菌衣裤及被服。术前5d采用呼吸训练器进行深呼吸训练以增加肺活量，改善肺功能。术前10d开始采用甲醛氧化法进行病室的密封消毒，共3次，空气培养达到无菌生长。
5.2 术后对策。加强环境消毒及空气净化：室内所有物体表面用1∶200东灵消毒液擦拭或喷雾消毒每日2次，用三氧消毒机消毒空气每日4次，每次2h，持续开启空气净化机行室内空气净化。控制人员入室，进入室内的人员必须经过洗手、戴一次性口罩、帽子、穿消毒衣裤、鞋套，再用消毒液洗手这一程序后方能进入室内。进入室内的所有物品必须经过灭菌或消毒处理。
, 百拇医药
术后4周每日进行口、鼻、咽、尿、便、腹腔引流液、肠液、空气及中心静脉导管入皮处的细菌培养，以早期发现感染征象，及时处理。保持空气中细菌数<200个/mm3。
6 营养护理
6.1 营养支持的方法。术后早期，患者在肠外营养的同时，即给予少量的肠内营养。术后33d开始，全部采用肠内营养(排斥反应期间除外)。
6.1.1 空肠注入：术后3h，从空肠营养管注入5%葡萄糖液35ml(溶解骁悉)，术后5h持续点滴温生理盐水20ml/h，共计140ml。术后第1、2d注入5%～25%葡萄糖液、注射用水或生理盐水分别为300ml\,480ml。第3d用苹果汁20ml，溶解谷参肠氨3粒经空肠造瘘管注入3次/d，5d后改为口服至今。术后11d开始通过空肠营养管滴注5%的要素饮食200ml，15滴/min，共2d。据营养液灌注由少到多，由稀到浓，经口进食增多时减少要素用量的原则，术后13～48d滴入5%～25%的要素饮食500～1 500ml，速度60～100ml/h。
, 百拇医药
6.1.2 口服饮食：伴随空肠注入营养素的同时，术后3d经口进食流质饮食。术后19d进半流食。术后49d完全恢复经口进食(所有食物入口前必须经过微波炉加热消毒)。
6.2 肠道营养液的灌注技术
6.2.1 要素饮食的配制：要素选用美赞臣公司生产的低脂(重量比3.9%，热能比9.2%)“妈妈适体健”奶粉。护士把秤好的要素粉倒入消毒过的烧瓶内，先用少量注射用水调匀，再边搅拌边加水至医嘱需要量。用微波炉加热至沸，再将降温后的要素液倒入未被污染的注射用水瓶中，加盖后再用管饲喂养泵通过空肠造瘘管注入。要素液的灌入温度为35～38℃，可在输液管末端加温。管饲完毕后，应用20ml温生理盐水冲管防堵塞。严格注意无菌操作。营养液最好现用现配，防止污染。
6.2.2 灌注时的观察。注意有无腹痛、腹胀、腹泻等消化道并发症。患者术后23d夜间，灌注25%要素时感腹胀并排出800ml黄褐色蛋花样便，考虑患者对这一浓度耐受性差，以后改为20%要素后未再出现任何不适主诉及症状。
, 百拇医药
营养效果的观察：通过体重、氮平衡监测值、三角肌臂围、皮折厚度等指标来判断。手术后5个月该患者的体重由手术时的48kg上升为55kg。
作者简介：赵京霞(1963～)，女，大专，主管护师。1982年毕业于第四军医大学护校，1987年毕业于本校护理夜大学。现在读函授本科，任西京医院胃肠外科护士长。
参考文献：
[1] 徐 薇，王 玲.同种异体小肠移植术的护理[J].中华护理杂志，1996，31(3)：134.
[2] 李 宁，黎介寿，李幼生，等.首例临床异体全小肠移植的围手术期处理[J].中华器官移植杂志，1994，15(3)：114.
收稿日期：1999-11-01, 百拇医药