中医辨证治疗头颈部恶性肿瘤34例体会
作者：李平 包碧惠 李亚娜 李延华
单位：成都军区总医院 耳鼻咽喉科，四川 成都 610083
关键词：头颈部恶性肿瘤；辨证论治；临床观察
成都中医药大学学报000407 摘 要： 目的：探索头颈部恶性肿瘤的中医辨证论治规律。方法：34例接受手术或放化疗的头颈部恶性肿瘤病例中医辨证为正气亏虚、瘀血内结、痰浊内阻、脾胃失调、火毒上壅、热毒伤阴等6个基本证型，综合应用扶正固本，活血化瘀、破血逐瘀，化痰散结、养阴清热，清热凉血、利咽解毒，抑癌抗癌，调理脾胃等相应治则方药。结果：近期疗效根据WHO实体瘤疗效评定标准，总有效率达91%。结论：扶正固本为头颈部恶性肿瘤的基本治则；祛邪法可缩小或消散恶性肿瘤的体积，故头颈部恶性肿瘤的治疗应重用祛邪法；强调以中医药治疗缓解手术、放化疗的并发症为主，以保障手术及放化疗等主要措施的顺利进行，最大限度的发挥综合治疗对头颈部恶性肿瘤的疗效。
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中图分类号： R273；R739.91；R739.6 文献标识码：A 文章编号：1004-0668(2000)04-0018-02
1996～1999年，笔者对我科收治的数十例头颈部恶性肿瘤患者在接受西医治疗的同时配合中医辨证施治，获得较好的近期疗效，现总结有完整资料的34例报告如下，并就有关体会加以讨论。
1 临床资料
1.1一般资料
本资料共34例，其中：男性29例，女性5例；年龄20～73岁，平均年龄48岁(40岁以上者27例，占70%)；癌症种类、分期[1]及主要治疗方式为：鼻咽癌24例(Ⅰ期1例，Ⅱ期2例，Ⅲ期13例，Ⅳ期7例，主要治疗方式为化疗+放疗+化疗)，喉癌4例(Ⅰ期1例，Ⅱ期2例，Ⅲ期1例，主要治疗方式为手术+放疗，1例Ⅰ期单纯放疗)，鼻腔恶性淋巴瘤3例(Ⅱ期1例，Ⅲ期2例，主要治疗方式为放疗+化疗)，鼻小柱鳞癌Ⅰ期1例(以放疗为主要治疗方式)，上颌窦肉瘤Ⅲ期1例(以手术+放疗为主要治疗方式)，鼻腔恶性黑素瘤Ⅱ期1例(以手术+放疗+化疗为主要治疗方式)。
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1.2 辨证分型
34例恶性肿瘤因癌症种类不一，中医基本证型包含下列6个方面：①正气亏虚(据中医虚证辨证参考标准[2])：逐渐消瘦，面色少华，苍白或萎黄、神疲、短气、色质淡嫩、舌边有齿印、脉虚软无力；②瘀血内结(据血瘀证诊断参考标准[3])：实质性肿块，质地硬实，舌上见瘀斑或瘀点，或肿瘤侵犯部位刺痛难忍，痛处固定不移；③痰浊内阻：颈部无痛肿块，脘痞不舒，胸闷痰多，或肿瘤侵犯颅神经，头疼、斜视、伸舌偏斜、舌苔浊腻、脉滑；④脾胃失调：放化疗后，脘痞不舒，恶心呕吐，纳呆，口中粘腻，口淡无味，脉滑或脉弱；⑤火毒上壅：见于放疗患者，咽痛、汤水难咽、检查见咽部粘膜充血、红肿、溃疡、口舌生疮，脉细数；⑥热毒伤阴：主要见于放疗患者，口渴、咽干、便结、瘦黄、苔少而干，舌质或红，脉细数。
各证型在各类癌症中的分布为：鼻咽癌24例(有正气亏虚者24例，瘀血内结者8例，痰浊内阻者15例，热盛伤阴者24例，火毒上壅者4例，脾胃失调者15例)，喉癌4例(有正气亏虚者4例，瘀血内结者3例，痰浊内阻者2例，热盛伤阴者4例，火毒上壅者2例，脾胃失调者2例)，鼻腔恶性淋巴瘤3例(有正气亏虚者3例，痰浊内阻者2例，热盛伤阴者3例，脾胃失调者2例)，鼻小柱鳞癌1例(辨证为正气亏虚，热盛伤阴)，上颌窦肉瘤1例(辨证为正气亏虚，热盛伤阴，火毒上壅，脾胃失调)，鼻腔恶性黑素瘤1例(辨证为正气亏虚，痰浊内阻，火毒上壅，脾胃失调)。以上合计正气亏虚34例，瘀血内结11例，痰浊内阻19例，热盛伤阴33例，火毒上壅8例，脾胃失调21例。由此可见，同一类癌症至少存在两种以上的证型，如鼻咽癌，其基本病机为正气亏虚、瘀血内结、痰浊内阻，但因放化疗的影响常出现热盛伤阴和(或)脾胃失调等。
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1.3 治则方药
由于头颈部恶性肿瘤的证型复杂，故常综合应用下述相应治则方药：(1)扶正固本：气虚常选四君子汤或补中益气汤，气血亏虚常选八珍汤；(2)活血化瘀、破血逐瘀：常以自拟抑癌宁痛汤[4]或桃红四物汤加减。常用药如桃仁，红花，三棱，莪术，地鳖虫等；(3)化痰散结：常用药胆南星，制白附子，法夏，蜈蚣，全蝎，枳壳；(4)养阴清热：常用沙参麦冬汤加五味子，石斛等；(5)清热凉血、利咽解毒：常用犀角地黄汤加射干、赤芍等；(6)抑癌抗癌：常用药蚤休、蜂房、苦荞头、白花蛇舌草、苍耳子、辛夷等；(7)调理脾胃：属胃热呕逆者，常以黄连橘皮竹茹汤加减；脘痞纳呆者常加焦楂、鸡内金、健曲；呕吐加藿香、佩兰等。
2 结果
2.1 疗效评定标准
近期疗效根据WHO实体肿瘤疗效评定标准，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(NC)、进展(PD)[5]4个等级。
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2.2 近期疗效
鼻咽癌完全缓解17例，部分缓解6例，进展1例；喉癌完全缓解2例，部分缓解1例，进展1例；鼻腔恶淋完全缓解1例，部分缓解2例；鼻小柱鳞癌完全缓解1例；上颌窦肉瘤稳定1例；鼻腔恶黑完全缓解1例。合计：34例患者中，完全缓解22例，部分缓解9例，稳定1例，进展1例，总有效率为91%。
全部患者经随访6～36月不等，鼻咽癌Ⅳ期12～23个月内死亡2例，另有1例24月后复发，经再次放疗仍存活；1例上颌窦肉瘤患者于首次治疗10个月后死于复发转移；1例鼻恶性淋巴瘤6个月死于胃出血；1例喉癌Ⅱ期12月后死于全身转移；1例鼻腔恶黑生存24月后局部复发，经再次手术并配合中药治疗尚存活。
3 讨论
3.1 应以扶正固本贯穿于头颈部恶性肿瘤治疗之始终。本组资料表明，34例患者均存在正气不足，从平均发病年龄较大，或结合体重减轻史，及面色少华，舌淡脉弱等体征方面，即可诊断。以手术治疗为主的喉癌、鼻腔鼻窦癌，常因术中失血或久病卧床致正气损伤；放化疗等所致纳差、恶心、呕逆，常损伤脾胃，致气血生化乏源；放化疗所致形瘦、脱发，属阴血亏损。总之，头颈部恶性肿瘤之起病或接受各种治疗，辨证总存在正气亏损，故扶正固本应贯穿于头颈部恶性肿瘤治疗之始终，扶正固本与祛邪法协同增效，促进癌肿的消灭，减轻放、化疗毒性反应，促进术后气血损伤的康复，使放化疗等治疗措施顺利实施并达到最佳疗效，亦使“正气存内，邪不可干”，预防肿瘤的复发。
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3.2 重用祛邪法，使用抑癌抗癌中草药时，注意辨证与辨病相结合。“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，祛邪法可缩小或消散肿瘤的体积，达到“邪去正易复、邪去则正安”的治疗恶性肿瘤的主要目的，故头颈部恶性肿瘤之治疗应重用祛邪法。笔者所应用的祛邪法主要包括活血化瘀、破血逐瘀，化痰散结，清热解毒等治法，文献报道[6，7]许多具有上述功效的中草药具有抑癌抗癌的功效，笔者应用时常根据辨证结果而选用，例如，头颈部恶性肿瘤证属火毒困结者，常选蚤休、白花蛇舌草、半枝莲、蜂房等清热解毒，消肿散结兼能抑癌抗癌的中药；鼻咽部颅底骨质破坏，头部刺痛、痛处固定不移者，常以三棱、莪术、川芎等兼具抑癌抗癌功效的活血药配伍成方；鼻咽癌颅内侵犯累及颅神经者常选用生南星、生半夏、蜈蚣、全蝎等化痰解毒散结，祛风通络兼能抑癌抗癌的中药。总之，辨证与辨病相结合，而非机械的堆砌抗癌药，方可使中药抑癌抗癌治疗针对性强，避免无的放矢。
3.3 充分认识中医药在恶性肿瘤治疗中的地位，注意标本缓急。业已公认，中医药治疗与手术、放疗、化疗、免疫治疗一道并为当前对恶性肿瘤的五大类治疗，由于单纯中医药治疗存在根治性低的不足[8]，故手术、放疗、化疗仍为治疗恶性肿瘤的主要方法。笔者以提高头颈部恶性肿瘤的远期疗效为最终目的，反对过分夸大单纯中医药治疗对头颈恶性肿瘤的疗效，力图将中医药治疗与手术、放化疗等“根治手段”有机结合，注意标本缓急，在利用辨证施治为放、化疗及手术等主要措施的顺利实施创造有利条件的前提下，充分发挥中医药的疗效，具体包括：围手术期的中医药辨证治疗，术后应用益气养血法促进气血损伤的康复，调理脾胃法治疗放、化疗所致之胃肠道反应，养阴生津法治疗放射性口咽干燥，清热凉血，养阴利咽治疗放射性咽炎，清热解毒、益气托毒治疗放射性皮炎，抑癌宁痛汤治疗鼻咽癌头痛等，均是利用中医药治疗为手术、放化疗等的实施及康复创造条件的实例。
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3.4 34例头颈部恶性肿瘤中医药辨证治疗的结果表明：头颈部恶性肿瘤的发病及治疗过程中均存在着正气不足，故扶正固本为头颈部恶性肿瘤的基本治则。祛邪法可缩小或消散恶性肿瘤的体积，达到“邪去正易复，邪去则正安”的治疗恶性肿瘤的最终目的，故头颈部恶性肿瘤的治疗应重用祛邪法。当中医药与手术、放疗、化疗等各种恶性肿瘤的主要治疗措施配合应用时，强调以中医药治疗缓解手术、放化疗的并发症为主，以保障手术及放、化疗等主要治疗措施的顺利实施，最大限度的发挥综合治疗对头颈部恶性肿瘤的疗效。
作者简介：李平，男，1969年6月生；医学硕士，主治医师；研究方向：四炎一聋及头颈部恶性肿瘤的中西医结合防治研究。
参考文献
1，黄选兆主编.耳鼻咽喉科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1995.72
2，全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会.中医虚证辨证参考标准[J].中西医结合杂志，1986，6(10)：598
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3，血瘀证研究国际会议.血瘀证诊断参考标准[J].中西医结合杂志，1989，9(2)：111
4，李平.抑癌宁痛汤治疗晚期鼻咽癌头痛4例报道[J].中华实用中西医杂志，1999，12(18)：1067
5，中国人民解放军总后勤部卫生部编.医疗护理技术操作常规[M].第4版.北京：人民军医出版社，1998.224
6，李军德，姜凤梧.我国抗癌动物药概述[J].中成药，1992，14(2)：40
7，郁文骏主编.中医药抗癌研究与临床[M].成都：四川科学技术出版社，1997.57
8，陈义文.中西医结合肿瘤学[M].北京：新华出版社，1989.109
收稿日期：2000-04-21, 百拇医药
单位：成都军区总医院 耳鼻咽喉科，四川 成都 610083
关键词：头颈部恶性肿瘤；辨证论治；临床观察
成都中医药大学学报000407 摘 要： 目的：探索头颈部恶性肿瘤的中医辨证论治规律。方法：34例接受手术或放化疗的头颈部恶性肿瘤病例中医辨证为正气亏虚、瘀血内结、痰浊内阻、脾胃失调、火毒上壅、热毒伤阴等6个基本证型，综合应用扶正固本，活血化瘀、破血逐瘀，化痰散结、养阴清热，清热凉血、利咽解毒，抑癌抗癌，调理脾胃等相应治则方药。结果：近期疗效根据WHO实体瘤疗效评定标准，总有效率达91%。结论：扶正固本为头颈部恶性肿瘤的基本治则；祛邪法可缩小或消散恶性肿瘤的体积，故头颈部恶性肿瘤的治疗应重用祛邪法；强调以中医药治疗缓解手术、放化疗的并发症为主，以保障手术及放化疗等主要措施的顺利进行，最大限度的发挥综合治疗对头颈部恶性肿瘤的疗效。
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中图分类号： R273；R739.91；R739.6 文献标识码：A 文章编号：1004-0668(2000)04-0018-02
1996～1999年，笔者对我科收治的数十例头颈部恶性肿瘤患者在接受西医治疗的同时配合中医辨证施治，获得较好的近期疗效，现总结有完整资料的34例报告如下，并就有关体会加以讨论。
1 临床资料
1.1一般资料
本资料共34例，其中：男性29例，女性5例；年龄20～73岁，平均年龄48岁(40岁以上者27例，占70%)；癌症种类、分期[1]及主要治疗方式为：鼻咽癌24例(Ⅰ期1例，Ⅱ期2例，Ⅲ期13例，Ⅳ期7例，主要治疗方式为化疗+放疗+化疗)，喉癌4例(Ⅰ期1例，Ⅱ期2例，Ⅲ期1例，主要治疗方式为手术+放疗，1例Ⅰ期单纯放疗)，鼻腔恶性淋巴瘤3例(Ⅱ期1例，Ⅲ期2例，主要治疗方式为放疗+化疗)，鼻小柱鳞癌Ⅰ期1例(以放疗为主要治疗方式)，上颌窦肉瘤Ⅲ期1例(以手术+放疗为主要治疗方式)，鼻腔恶性黑素瘤Ⅱ期1例(以手术+放疗+化疗为主要治疗方式)。
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1.2 辨证分型
34例恶性肿瘤因癌症种类不一，中医基本证型包含下列6个方面：①正气亏虚(据中医虚证辨证参考标准[2])：逐渐消瘦，面色少华，苍白或萎黄、神疲、短气、色质淡嫩、舌边有齿印、脉虚软无力；②瘀血内结(据血瘀证诊断参考标准[3])：实质性肿块，质地硬实，舌上见瘀斑或瘀点，或肿瘤侵犯部位刺痛难忍，痛处固定不移；③痰浊内阻：颈部无痛肿块，脘痞不舒，胸闷痰多，或肿瘤侵犯颅神经，头疼、斜视、伸舌偏斜、舌苔浊腻、脉滑；④脾胃失调：放化疗后，脘痞不舒，恶心呕吐，纳呆，口中粘腻，口淡无味，脉滑或脉弱；⑤火毒上壅：见于放疗患者，咽痛、汤水难咽、检查见咽部粘膜充血、红肿、溃疡、口舌生疮，脉细数；⑥热毒伤阴：主要见于放疗患者，口渴、咽干、便结、瘦黄、苔少而干，舌质或红，脉细数。
各证型在各类癌症中的分布为：鼻咽癌24例(有正气亏虚者24例，瘀血内结者8例，痰浊内阻者15例，热盛伤阴者24例，火毒上壅者4例，脾胃失调者15例)，喉癌4例(有正气亏虚者4例，瘀血内结者3例，痰浊内阻者2例，热盛伤阴者4例，火毒上壅者2例，脾胃失调者2例)，鼻腔恶性淋巴瘤3例(有正气亏虚者3例，痰浊内阻者2例，热盛伤阴者3例，脾胃失调者2例)，鼻小柱鳞癌1例(辨证为正气亏虚，热盛伤阴)，上颌窦肉瘤1例(辨证为正气亏虚，热盛伤阴，火毒上壅，脾胃失调)，鼻腔恶性黑素瘤1例(辨证为正气亏虚，痰浊内阻，火毒上壅，脾胃失调)。以上合计正气亏虚34例，瘀血内结11例，痰浊内阻19例，热盛伤阴33例，火毒上壅8例，脾胃失调21例。由此可见，同一类癌症至少存在两种以上的证型，如鼻咽癌，其基本病机为正气亏虚、瘀血内结、痰浊内阻，但因放化疗的影响常出现热盛伤阴和(或)脾胃失调等。
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1.3 治则方药
由于头颈部恶性肿瘤的证型复杂，故常综合应用下述相应治则方药：(1)扶正固本：气虚常选四君子汤或补中益气汤，气血亏虚常选八珍汤；(2)活血化瘀、破血逐瘀：常以自拟抑癌宁痛汤[4]或桃红四物汤加减。常用药如桃仁，红花，三棱，莪术，地鳖虫等；(3)化痰散结：常用药胆南星，制白附子，法夏，蜈蚣，全蝎，枳壳；(4)养阴清热：常用沙参麦冬汤加五味子，石斛等；(5)清热凉血、利咽解毒：常用犀角地黄汤加射干、赤芍等；(6)抑癌抗癌：常用药蚤休、蜂房、苦荞头、白花蛇舌草、苍耳子、辛夷等；(7)调理脾胃：属胃热呕逆者，常以黄连橘皮竹茹汤加减；脘痞纳呆者常加焦楂、鸡内金、健曲；呕吐加藿香、佩兰等。
2 结果
2.1 疗效评定标准
近期疗效根据WHO实体肿瘤疗效评定标准，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(NC)、进展(PD)[5]4个等级。
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2.2 近期疗效
鼻咽癌完全缓解17例，部分缓解6例，进展1例；喉癌完全缓解2例，部分缓解1例，进展1例；鼻腔恶淋完全缓解1例，部分缓解2例；鼻小柱鳞癌完全缓解1例；上颌窦肉瘤稳定1例；鼻腔恶黑完全缓解1例。合计：34例患者中，完全缓解22例，部分缓解9例，稳定1例，进展1例，总有效率为91%。
全部患者经随访6～36月不等，鼻咽癌Ⅳ期12～23个月内死亡2例，另有1例24月后复发，经再次放疗仍存活；1例上颌窦肉瘤患者于首次治疗10个月后死于复发转移；1例鼻恶性淋巴瘤6个月死于胃出血；1例喉癌Ⅱ期12月后死于全身转移；1例鼻腔恶黑生存24月后局部复发，经再次手术并配合中药治疗尚存活。
3 讨论
3.1 应以扶正固本贯穿于头颈部恶性肿瘤治疗之始终。本组资料表明，34例患者均存在正气不足，从平均发病年龄较大，或结合体重减轻史，及面色少华，舌淡脉弱等体征方面，即可诊断。以手术治疗为主的喉癌、鼻腔鼻窦癌，常因术中失血或久病卧床致正气损伤；放化疗等所致纳差、恶心、呕逆，常损伤脾胃，致气血生化乏源；放化疗所致形瘦、脱发，属阴血亏损。总之，头颈部恶性肿瘤之起病或接受各种治疗，辨证总存在正气亏损，故扶正固本应贯穿于头颈部恶性肿瘤治疗之始终，扶正固本与祛邪法协同增效，促进癌肿的消灭，减轻放、化疗毒性反应，促进术后气血损伤的康复，使放化疗等治疗措施顺利实施并达到最佳疗效，亦使“正气存内，邪不可干”，预防肿瘤的复发。
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3.2 重用祛邪法，使用抑癌抗癌中草药时，注意辨证与辨病相结合。“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，祛邪法可缩小或消散肿瘤的体积，达到“邪去正易复、邪去则正安”的治疗恶性肿瘤的主要目的，故头颈部恶性肿瘤之治疗应重用祛邪法。笔者所应用的祛邪法主要包括活血化瘀、破血逐瘀，化痰散结，清热解毒等治法，文献报道[6，7]许多具有上述功效的中草药具有抑癌抗癌的功效，笔者应用时常根据辨证结果而选用，例如，头颈部恶性肿瘤证属火毒困结者，常选蚤休、白花蛇舌草、半枝莲、蜂房等清热解毒，消肿散结兼能抑癌抗癌的中药；鼻咽部颅底骨质破坏，头部刺痛、痛处固定不移者，常以三棱、莪术、川芎等兼具抑癌抗癌功效的活血药配伍成方；鼻咽癌颅内侵犯累及颅神经者常选用生南星、生半夏、蜈蚣、全蝎等化痰解毒散结，祛风通络兼能抑癌抗癌的中药。总之，辨证与辨病相结合，而非机械的堆砌抗癌药，方可使中药抑癌抗癌治疗针对性强，避免无的放矢。
3.3 充分认识中医药在恶性肿瘤治疗中的地位，注意标本缓急。业已公认，中医药治疗与手术、放疗、化疗、免疫治疗一道并为当前对恶性肿瘤的五大类治疗，由于单纯中医药治疗存在根治性低的不足[8]，故手术、放疗、化疗仍为治疗恶性肿瘤的主要方法。笔者以提高头颈部恶性肿瘤的远期疗效为最终目的，反对过分夸大单纯中医药治疗对头颈恶性肿瘤的疗效，力图将中医药治疗与手术、放化疗等“根治手段”有机结合，注意标本缓急，在利用辨证施治为放、化疗及手术等主要措施的顺利实施创造有利条件的前提下，充分发挥中医药的疗效，具体包括：围手术期的中医药辨证治疗，术后应用益气养血法促进气血损伤的康复，调理脾胃法治疗放、化疗所致之胃肠道反应，养阴生津法治疗放射性口咽干燥，清热凉血，养阴利咽治疗放射性咽炎，清热解毒、益气托毒治疗放射性皮炎，抑癌宁痛汤治疗鼻咽癌头痛等，均是利用中医药治疗为手术、放化疗等的实施及康复创造条件的实例。
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3.4 34例头颈部恶性肿瘤中医药辨证治疗的结果表明：头颈部恶性肿瘤的发病及治疗过程中均存在着正气不足，故扶正固本为头颈部恶性肿瘤的基本治则。祛邪法可缩小或消散恶性肿瘤的体积，达到“邪去正易复，邪去则正安”的治疗恶性肿瘤的最终目的，故头颈部恶性肿瘤的治疗应重用祛邪法。当中医药与手术、放疗、化疗等各种恶性肿瘤的主要治疗措施配合应用时，强调以中医药治疗缓解手术、放化疗的并发症为主，以保障手术及放、化疗等主要治疗措施的顺利实施，最大限度的发挥综合治疗对头颈部恶性肿瘤的疗效。
作者简介：李平，男，1969年6月生；医学硕士，主治医师；研究方向：四炎一聋及头颈部恶性肿瘤的中西医结合防治研究。
参考文献
1，黄选兆主编.耳鼻咽喉科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1995.72
2，全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会.中医虚证辨证参考标准[J].中西医结合杂志，1986，6(10)：598
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3，血瘀证研究国际会议.血瘀证诊断参考标准[J].中西医结合杂志，1989，9(2)：111
4，李平.抑癌宁痛汤治疗晚期鼻咽癌头痛4例报道[J].中华实用中西医杂志，1999，12(18)：1067
5，中国人民解放军总后勤部卫生部编.医疗护理技术操作常规[M].第4版.北京：人民军医出版社，1998.224
6，李军德，姜凤梧.我国抗癌动物药概述[J].中成药，1992，14(2)：40
7，郁文骏主编.中医药抗癌研究与临床[M].成都：四川科学技术出版社，1997.57
8，陈义文.中西医结合肿瘤学[M].北京：新华出版社，1989.109
收稿日期：2000-04-21, 百拇医药