急性颅脑损伤后血清甲状腺素的改变及其意义
作者：龚德生 夏为民
单位：213003常州，苏州医学院附属第三医院
关键词：颅脑损伤；甲状腺素；促甲状腺激素；磁性酶联免疫
临床神经病学杂志000405 【摘要】 目的 探讨急性颅脑损伤后血清甲状腺素水平的改变及其意义。方法 应用磁性酶联免疫定量分析法检测156例急性颅脑损伤患者伤后24～72小时及存活者伤后2周的血清T3、游离T3(FT3)、T4、游离T4(FT4)及促甲状腺激素(TSH)水平的改变，并与100名正常对照者比较。结果 伤后患者早期血清T3、FT3水平显著降低(P<0.001)，而T4、FT4显著升高(P<0.01)；颅脑损伤愈重，昏迷程度愈深，上述指标变化愈明显；经治疗后存活者受伤2周后上述指标值逐渐恢复正常。结论 急性颅脑损伤早期甲状腺功能有明显异常。密切观察其改变，对判断病情，估计预后，指导治疗，评定疗效均有重要参考意义。
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Change and the significance on thyroxine in
the patients after acute craniocerebral trauma
Gong Desheng，Xia Weimin
(Third Affiliated Hospital of Suzhou Medical College,Changzhou 213003)
【Abstract】 Objective To study the change and the significance of serum thyroxine after acute craniocerebral trauma.Methods Using enzyme immunoassay (Magnetic SolidPhase, ELISA) method, we observed the levels of serum T3, free T3 (FT3), T4, free T4 (FT4) and thyroid stimulating hormone (TSH) in 156 patients with acute craniocerebral trauma,and their fluctuation from 24 h to 72 h after brain injury. We also observed these levels two weeks after cerebral trauma in the patients who were alive.Furthermore, we compared these data with 100 normal people.Results In the patients' early stage after craniocerebral trauma, T3, FT3 levels of serum were significantly decreased (P<0.001), to express typical low T3 syndrome; while T4, FT4 level raised remarkably (P<0.01);the severer the craniocerebral trauma was,the deeper the coma degree was. The above index returned to normal gradually after 2 weeks by treatment in the patients who survived.Conclusion The acute craniocerebral trauma had obvious difference to the thyroid function in the early stage.There was an important reference value on observing closely its change in judging the patients' condition,estimating prognosis,directing treatment,evaluating the curative effect.
, 百拇医药
【Key words】 Craniocerebral trauma Thyroxine TSH ELISA
自1996～1997年我们随机检测了156例急性颅脑损伤患者血清T3、游离T3(FT3)、T4、游离T4(FT4)及促甲状腺激素(TSH)含量的变化(不包括有严重合并伤者)，全部病例伤前均无甲状腺疾病及其它内分泌系统疾病，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 外伤组男132例，女24例，年龄18～55岁，平均36岁。急性硬膜外血肿55例，急性硬膜下血肿40例，对冲性脑挫裂伤伴脑内血肿34例，广泛脑挫裂伤伴脑内多发小血肿14例，原发性脑干损伤3例，外伤性蛛网膜下腔出血9例，开放性颅脑损伤1例。按格拉斯哥评分(GCS)评分中型损伤(9～12分)80例，重型损伤(6～8分) 49例，特重型损伤(3～5分)27例。125例行开颅血肿或/及挫裂伤灶清除术，其中29 例加作去骨板减压。其余采用非手术疗法或仅作气管切开术。出院时按GCS标准评定结果：良好105例，中残11例，重残7例，植物状态2例，死亡31例(19.87%)。对照组为100名健康体检者，男88名，女12名，年龄24～55岁。
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1.2 检测方法 采用磁性酶联免疫定量分析法。全部病例于入院后24～72小时内抽取静脉血3 ml(抗凝)分离血清，置于-45℃冰箱冻存待测T3、FT3、T4、FT4、TSH。经治疗后存活病例于伤后2周用同样方法复测1次。同时检测100名健康体检者，血清中上述各项指标值作为对照。具体步骤为：待测血清+分析液+单克隆抗体(振匀后置于37℃水育箱温育15分钟)，加入磁性小球结合酶标第2抗体(振匀后37℃下温育5分钟)，在磁性分离板上冲洗2次，加入基质(振匀后37 ℃下温育15分钟)，加入终止液，静置10分钟后取上清液。经492 nm和550 nm双波长检测CD值，经微机自动计算T3、FT3、T4、FT4、TSH含量。每份样品重复检测2次，取其平均值。全部数据微机处理，组间比较用t检验。
2 结 果
, 百拇医药
2.1 急性颅脑损伤患者及正常对照组血清甲状腺素及TSH测定结果如表1，显示颅脑损伤后血清T3、FT3水平明显低于对照组(P<0.001)，而T4、FT4水平明显高于对照组(P<0.01)，TSH 值改变无显著差异。
2.2 不同程度颅脑损伤血清甲状腺素及TSH的测定结果如表2，表明颅脑损伤程度愈严重，昏迷程度愈深， 各项指标值的改变愈明显。
表1 急性颅脑损伤患者及正常对照组血清甲状腺素、TSH测定结果(
±s) 组别
例数
T3(mmol/L)
, 百拇医药 FT3(Pmol/L)
T4(mmol/L)
FT4(Pmol/L)
TSH(mu/L)
外伤组
156
0.018±0.006*
3.1±0.8*
1351.7±141.3△
208.6±50.8△
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1.87±1.15
对照组
100
0.041±0.004
4.8±1.3
1025.0±154.2
151.3±66.6
1.56±0.69
与对照组比较*P<0.001，△P<0.01表2 不同程度颅脑损伤患者血清甲状腺素及TSH测定结果比较(±s) 组别(GCS)
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例数
T3(mmol/L)
FT3(Pmol/L)
T4(mmol/L)
FT4(Pmol/L)
TSH(mu/L)
中度(9～12)
80
0.024±0.007*
2.50±0.54*
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1416±132.5△
212.1±56.2△
2.10±1.2
重度(6～8)
49
0.018±0.006
2.31±1.03
1543.5±179.9
242.6±83.2
2.51±1.28
特重(3～5)
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27
0.012±0.02
1.88±1.11
1678±151.3
248.9±63.4
2.84±1.11
与重度、特重度比较*P<0.001，△P<0.05
2.3 经治疗后存活者于伤后2周复测，多数病例上述各项指标值逐渐恢复至正常或接近正常。
3 讨 论
急性颅脑损伤可引起下丘脑-垂体-甲状腺轴功能异常已为临床证实[1，2]。本研究结果表明，急性颅脑外伤后血清T3、FT3水平显著低于对照组(P<0.001)，而T4、FT4显著高于对照组(P<0.01)，呈典型的低T3综合征表现。这是一种自我保护反应，以对抗颅脑损伤后机体过度的能量消耗。TSH变化不大。常态下， 血循环中与蛋白结合的T3、T4与少量的FT3、FT4处于可逆的动态平衡状态，但只有FT3、FT4才能进入靶细胞发挥生物效应，大部分T3来自T4的转化。部分T4经5-脱碘酶的作用转化为3.3.5-三碘甲状腺原氨酸(rT3)，参与调节甲状腺素代谢。脑外伤后，由于血肿、 挫裂伤灶及继发性脑肿胀等引起颅内高压，脑缺血、缺氧，使神经细胞内酶的活性降低，还原型辅酶Ⅱ和谷胱苷肽形成减少，5-脱碘酶活性减弱，使T4转变为T3障碍。这是低T3、高T4的主要原因[3]。 创伤应激反应致皮质醇增高(内源性)，为治疗脑水肿，降低颅内压应用地塞米松(外源性皮质醇)也可抑制5-脱碘酶活性，引起血清T3下降，T4升高。分组资料显示，颅脑损伤程度越重昏迷越深者，上述指标值的改变越明显。本组重型和特重型颅脑损伤共76例，多数头颅CT及手术证实原发脑损伤严重。 其中特重型27例术前均脑疝形成，21例出现下丘脑症状，头颅CT显示下丘脑或其相邻部位损伤。下丘脑-垂体为神经内分泌中枢，调控着机体内分泌和代谢功能，对多器官、系统功能有广泛的影响，颅脑损伤后，由于神经内分泌功能紊乱，常导致一系列代谢异常，引发神经源性多器官功能障碍(NMODS)，威胁病人生命[4]。2 组尸检报告发现闭合性颅脑损伤伤及下丘脑者占42.5%，伤及垂体者为62%，其中垂体前叶梗死者达22%；研究还发现，脑外伤所致死亡病例中约一半死于脑外伤后生理和代谢异常[5]。TSH释放激素(TRH)广泛存在于脑组织中，以下丘脑正中隆起浓度最高，其次为下丘脑弓形核和室旁核浓度较高。严重脑损伤，特别是伤及下丘脑、垂体时，TRH缺乏，可影响垂体前叶TSH分泌，从而影响甲状腺的分泌功能，这是低T3、高T4的又一原因。已经证实，TRH不仅有神经内分泌调节作用，对中枢神经系统还可产生广泛的生理活性效应。王国良等[6]报告，急性颅脑损伤后早期给予外源性TRH 可以提高平均动脉压和脑灌注压，减轻脑水肿，降低颅内压，促进神经系统功能恢复。Aun等[3]认为，颅脑损伤后血清T3持续下降，T4、rT3持续升高者预后不良，早期补充外源性甲状腺素有益于病情好转。
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本组经治疗后存活者于伤后2周复查，大多数病例T3、FT3逐渐回升，而T4、FT4逐步降至正常水平。 提示急性颅脑损伤早期如治疗得当，甲状腺功能紊乱是可逆的。低T3具有一定的代偿性保护作用，有利于减少氧耗，降低组织代谢率；但也可破坏凝血与抗凝血系统的平衡，加重脑的血循环障碍，使病情加重。急性颅脑损伤后观察血清甲状腺素水平的改变，对判断病情、估计预后、指导治疗、评价疗效均具有重要的参考意义。
参考文献
1，Matsuura H， Nakajawa S，Wakabayashi I. Thyrotropin-releasing hormone provocative release of prolactin and thyrotropine in acute head injury. Neurosurg,1985,16:791
, 百拇医药
2，马景鉴,吕务军,王明璐,等.重型颅脑损伤中甲状腺激素和皮质醇的变化及其临床意义.中华神经外科杂志,1992,8:83
3，Aun F,Medeiros GA,Birolini YD,et al. The effect of major trauma on the pathways of thyroid hormone metabolism.J Trauma,1983,23:1048
4，龚德生,茅振华,刘信基,等.颅脑损伤并发MODS的临床特征.中华创伤杂志,1997,13:378
5，Deutschman CS. Physiology and metabolism in closed head injury.Worid J Sur,1987,11:182
6，王国良.TRH在神经精神疾病和休克中的应用.中华内分泌代谢杂志,1990,6:105
(收稿1999-05-28), 百拇医药
单位：213003常州，苏州医学院附属第三医院
关键词：颅脑损伤；甲状腺素；促甲状腺激素；磁性酶联免疫
临床神经病学杂志000405 【摘要】 目的 探讨急性颅脑损伤后血清甲状腺素水平的改变及其意义。方法 应用磁性酶联免疫定量分析法检测156例急性颅脑损伤患者伤后24～72小时及存活者伤后2周的血清T3、游离T3(FT3)、T4、游离T4(FT4)及促甲状腺激素(TSH)水平的改变，并与100名正常对照者比较。结果 伤后患者早期血清T3、FT3水平显著降低(P<0.001)，而T4、FT4显著升高(P<0.01)；颅脑损伤愈重，昏迷程度愈深，上述指标变化愈明显；经治疗后存活者受伤2周后上述指标值逐渐恢复正常。结论 急性颅脑损伤早期甲状腺功能有明显异常。密切观察其改变，对判断病情，估计预后，指导治疗，评定疗效均有重要参考意义。
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Change and the significance on thyroxine in
the patients after acute craniocerebral trauma
Gong Desheng，Xia Weimin
(Third Affiliated Hospital of Suzhou Medical College,Changzhou 213003)
【Abstract】 Objective To study the change and the significance of serum thyroxine after acute craniocerebral trauma.Methods Using enzyme immunoassay (Magnetic SolidPhase, ELISA) method, we observed the levels of serum T3, free T3 (FT3), T4, free T4 (FT4) and thyroid stimulating hormone (TSH) in 156 patients with acute craniocerebral trauma,and their fluctuation from 24 h to 72 h after brain injury. We also observed these levels two weeks after cerebral trauma in the patients who were alive.Furthermore, we compared these data with 100 normal people.Results In the patients' early stage after craniocerebral trauma, T3, FT3 levels of serum were significantly decreased (P<0.001), to express typical low T3 syndrome; while T4, FT4 level raised remarkably (P<0.01);the severer the craniocerebral trauma was,the deeper the coma degree was. The above index returned to normal gradually after 2 weeks by treatment in the patients who survived.Conclusion The acute craniocerebral trauma had obvious difference to the thyroid function in the early stage.There was an important reference value on observing closely its change in judging the patients' condition,estimating prognosis,directing treatment,evaluating the curative effect.
, 百拇医药
【Key words】 Craniocerebral trauma Thyroxine TSH ELISA
自1996～1997年我们随机检测了156例急性颅脑损伤患者血清T3、游离T3(FT3)、T4、游离T4(FT4)及促甲状腺激素(TSH)含量的变化(不包括有严重合并伤者)，全部病例伤前均无甲状腺疾病及其它内分泌系统疾病，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 外伤组男132例，女24例，年龄18～55岁，平均36岁。急性硬膜外血肿55例，急性硬膜下血肿40例，对冲性脑挫裂伤伴脑内血肿34例，广泛脑挫裂伤伴脑内多发小血肿14例，原发性脑干损伤3例，外伤性蛛网膜下腔出血9例，开放性颅脑损伤1例。按格拉斯哥评分(GCS)评分中型损伤(9～12分)80例，重型损伤(6～8分) 49例，特重型损伤(3～5分)27例。125例行开颅血肿或/及挫裂伤灶清除术，其中29 例加作去骨板减压。其余采用非手术疗法或仅作气管切开术。出院时按GCS标准评定结果：良好105例，中残11例，重残7例，植物状态2例，死亡31例(19.87%)。对照组为100名健康体检者，男88名，女12名，年龄24～55岁。
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1.2 检测方法 采用磁性酶联免疫定量分析法。全部病例于入院后24～72小时内抽取静脉血3 ml(抗凝)分离血清，置于-45℃冰箱冻存待测T3、FT3、T4、FT4、TSH。经治疗后存活病例于伤后2周用同样方法复测1次。同时检测100名健康体检者，血清中上述各项指标值作为对照。具体步骤为：待测血清+分析液+单克隆抗体(振匀后置于37℃水育箱温育15分钟)，加入磁性小球结合酶标第2抗体(振匀后37℃下温育5分钟)，在磁性分离板上冲洗2次，加入基质(振匀后37 ℃下温育15分钟)，加入终止液，静置10分钟后取上清液。经492 nm和550 nm双波长检测CD值，经微机自动计算T3、FT3、T4、FT4、TSH含量。每份样品重复检测2次，取其平均值。全部数据微机处理，组间比较用t检验。
2 结 果
, 百拇医药
2.1 急性颅脑损伤患者及正常对照组血清甲状腺素及TSH测定结果如表1，显示颅脑损伤后血清T3、FT3水平明显低于对照组(P<0.001)，而T4、FT4水平明显高于对照组(P<0.01)，TSH 值改变无显著差异。
2.2 不同程度颅脑损伤血清甲状腺素及TSH的测定结果如表2，表明颅脑损伤程度愈严重，昏迷程度愈深， 各项指标值的改变愈明显。
表1 急性颅脑损伤患者及正常对照组血清甲状腺素、TSH测定结果(
±s) 组别例数
T3(mmol/L)
, 百拇医药 FT3(Pmol/L)
T4(mmol/L)
FT4(Pmol/L)
TSH(mu/L)
外伤组
156
0.018±0.006*
3.1±0.8*
1351.7±141.3△
208.6±50.8△
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1.87±1.15
对照组
100
0.041±0.004
4.8±1.3
1025.0±154.2
151.3±66.6
1.56±0.69
与对照组比较*P<0.001，△P<0.01表2 不同程度颅脑损伤患者血清甲状腺素及TSH测定结果比较(
±s) 组别(GCS), http://www.100md.com
例数
T3(mmol/L)
FT3(Pmol/L)
T4(mmol/L)
FT4(Pmol/L)
TSH(mu/L)
中度(9～12)
80
0.024±0.007*
2.50±0.54*
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1416±132.5△
212.1±56.2△
2.10±1.2
重度(6～8)
49
0.018±0.006
2.31±1.03
1543.5±179.9
242.6±83.2
2.51±1.28
特重(3～5)
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27
0.012±0.02
1.88±1.11
1678±151.3
248.9±63.4
2.84±1.11
与重度、特重度比较*P<0.001，△P<0.05
2.3 经治疗后存活者于伤后2周复测，多数病例上述各项指标值逐渐恢复至正常或接近正常。
3 讨 论
急性颅脑损伤可引起下丘脑-垂体-甲状腺轴功能异常已为临床证实[1，2]。本研究结果表明，急性颅脑外伤后血清T3、FT3水平显著低于对照组(P<0.001)，而T4、FT4显著高于对照组(P<0.01)，呈典型的低T3综合征表现。这是一种自我保护反应，以对抗颅脑损伤后机体过度的能量消耗。TSH变化不大。常态下， 血循环中与蛋白结合的T3、T4与少量的FT3、FT4处于可逆的动态平衡状态，但只有FT3、FT4才能进入靶细胞发挥生物效应，大部分T3来自T4的转化。部分T4经5-脱碘酶的作用转化为3.3.5-三碘甲状腺原氨酸(rT3)，参与调节甲状腺素代谢。脑外伤后，由于血肿、 挫裂伤灶及继发性脑肿胀等引起颅内高压，脑缺血、缺氧，使神经细胞内酶的活性降低，还原型辅酶Ⅱ和谷胱苷肽形成减少，5-脱碘酶活性减弱，使T4转变为T3障碍。这是低T3、高T4的主要原因[3]。 创伤应激反应致皮质醇增高(内源性)，为治疗脑水肿，降低颅内压应用地塞米松(外源性皮质醇)也可抑制5-脱碘酶活性，引起血清T3下降，T4升高。分组资料显示，颅脑损伤程度越重昏迷越深者，上述指标值的改变越明显。本组重型和特重型颅脑损伤共76例，多数头颅CT及手术证实原发脑损伤严重。 其中特重型27例术前均脑疝形成，21例出现下丘脑症状，头颅CT显示下丘脑或其相邻部位损伤。下丘脑-垂体为神经内分泌中枢，调控着机体内分泌和代谢功能，对多器官、系统功能有广泛的影响，颅脑损伤后，由于神经内分泌功能紊乱，常导致一系列代谢异常，引发神经源性多器官功能障碍(NMODS)，威胁病人生命[4]。2 组尸检报告发现闭合性颅脑损伤伤及下丘脑者占42.5%，伤及垂体者为62%，其中垂体前叶梗死者达22%；研究还发现，脑外伤所致死亡病例中约一半死于脑外伤后生理和代谢异常[5]。TSH释放激素(TRH)广泛存在于脑组织中，以下丘脑正中隆起浓度最高，其次为下丘脑弓形核和室旁核浓度较高。严重脑损伤，特别是伤及下丘脑、垂体时，TRH缺乏，可影响垂体前叶TSH分泌，从而影响甲状腺的分泌功能，这是低T3、高T4的又一原因。已经证实，TRH不仅有神经内分泌调节作用，对中枢神经系统还可产生广泛的生理活性效应。王国良等[6]报告，急性颅脑损伤后早期给予外源性TRH 可以提高平均动脉压和脑灌注压，减轻脑水肿，降低颅内压，促进神经系统功能恢复。Aun等[3]认为，颅脑损伤后血清T3持续下降，T4、rT3持续升高者预后不良，早期补充外源性甲状腺素有益于病情好转。
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本组经治疗后存活者于伤后2周复查，大多数病例T3、FT3逐渐回升，而T4、FT4逐步降至正常水平。 提示急性颅脑损伤早期如治疗得当，甲状腺功能紊乱是可逆的。低T3具有一定的代偿性保护作用，有利于减少氧耗，降低组织代谢率；但也可破坏凝血与抗凝血系统的平衡，加重脑的血循环障碍，使病情加重。急性颅脑损伤后观察血清甲状腺素水平的改变，对判断病情、估计预后、指导治疗、评价疗效均具有重要的参考意义。
参考文献
1，Matsuura H， Nakajawa S，Wakabayashi I. Thyrotropin-releasing hormone provocative release of prolactin and thyrotropine in acute head injury. Neurosurg,1985,16:791
, 百拇医药
2，马景鉴,吕务军,王明璐,等.重型颅脑损伤中甲状腺激素和皮质醇的变化及其临床意义.中华神经外科杂志,1992,8:83
3，Aun F,Medeiros GA,Birolini YD,et al. The effect of major trauma on the pathways of thyroid hormone metabolism.J Trauma,1983,23:1048
4，龚德生,茅振华,刘信基,等.颅脑损伤并发MODS的临床特征.中华创伤杂志,1997,13:378
5，Deutschman CS. Physiology and metabolism in closed head injury.Worid J Sur,1987,11:182
6，王国良.TRH在神经精神疾病和休克中的应用.中华内分泌代谢杂志,1990,6:105
(收稿1999-05-28), 百拇医药