双针鞘内脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血(附20例临床报告)
作者：王嗣欣 周丽宏 李淑芬 王芳芳 高燕军 米艳娟 林大正
单位：067000承德医学院附属医院神经内科
关键词：
临床神经病学杂志000422 我科自1996年采用双针鞘内脑脊液(CSF)置换法治疗蛛网膜下腔出血(SAH)20例，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男12例，女8例，年龄28～75岁，平均42岁。病程5小时～8天，平均3天。重度头痛12例，轻中度头痛8例；项强18例，Kernig征阳性18例；CSF压力增高16例(3.18±1.23 kPa)；本组患者均无意识障碍，且均经腰穿证实为血性CSF，并经头颅CT证实为原发性SAH，其中16例头颅CT示脑沟、外侧裂或正中裂高密度影。
, 百拇医药
1.2 方法 所有患者除常规给予脱水、止血、 防止脑血管痉挛及预防感染等处理外，行CSF置换术。术前给予甘露醇或速尿及镇静剂，并嘱排空小便。患者左侧卧位，以腰2～3椎间隙和腰5骶1间隙为进针点。两针均穿刺成功后，测初压，然后拔出腰2～3穿刺针的针芯，迅速衔接紧输液器过滤弧的远端，输液器与0.9%生理盐水500 ml的吊瓶相接。拔出腰5骶1穿刺针的针芯，与5 cm左右含有调速旋钮的一段输液器胶管衔接紧。同时打开输液器的调速旋钮，于腰2～3针以20～40 滴/分的速度鞘内输生理盐水，同时于腰5骶1针以20～40滴/分的速度放含血的CSF。调节调速旋钮，使出入量保持平衡。可与腰5骶1穿刺针接一个三通管并外连一颅内压力表，置换过程中监测颅内压变化。每次置换CSF 200～300 ml，连续3天共置换3次。每次置换后鞘内注射地塞米松5 mg。
, 百拇医药
2 结果
2.1 症状与体征变化 置换1次后头痛5例消失，15例明显减轻；置换3次后，头痛11例消失，余9例显著缓解，同时项强减轻或消失；18例Kernig征阳性患者14例转阴。
2.2 CSF变化 置换1次后CSF转清7例；置换2次后CSF转清12例；置换3次后CSF转清16例，另外4例3次置换后CSF颜色明显变淡；CSF常规检查红细胞及蛋白迅速改善；CSF压力逐渐下降，2～3次置换后CSF压力即可降至正常范围。
2.3 临床疗效 痊愈16例，好转3例，1例老年患者置换3次后因并发肺内感染死亡。无继发脑疝、颅内感染、低颅压等各种不良反应。
2.4 并发症 除1例再出血、1例肺部感染外，其余18例无其它并发症的发生。
3 讨论
, http://www.100md.com
目前国内治疗SAH的CSF置换方法常为单针置换法，主要有两种形式：(1)每次放CSF 3～5 ml，给予地塞米松5 mg,隔日1次共3～5次；(2)每次放CSF 5～10 ml, 同时鞘内给盐水5～10 ml,重复2～3次，每次置换总量20～30 ml，隔日1次，共3次。单针置换法存在置换量少，置换不充分，可能诱发脑疝等不足之处，且隔日1次疗法不利于红细胞的尽早置换。有文献报道红细胞破碎后产生的含铁血红素是诱发血管痉挛的危险因素，因而及时清除红细胞可减少含铁血红素的生成，从而减少血管痉挛的发生。
我们采用双针鞘内CSF置换法能够使含血的CSF充分置换，克服了单针置换的许多不足之处。其优点为：(1)CSF置换充分，能够迅速较完全地置换出红细胞，从而减轻了对脑膜的刺激作用；(2) 临床症状改善明显，本组20例患者第1次置换后头痛均明显缓解或消失，同时对各种并发症具有显著的预防效果；(3) 置换过程中CSF容量不变，不造成CSF压力梯度的瞬时变化，从而避免了脑疝、低颅压等各种不良反应。本组无1例并发脑疝；(4) 颅内压改善明显，本组20例患者2～3次置换后颅内压即降至正常。 由于血性CSF置换充分，CSF回流通畅，故而颅内压迅速改善。本方法采取连续大量置换克服了既往单针置换方法的许多不足，是较为理想的治疗SAH的方法。
我们在既往应用该方法的基础上稍加改进，在腰5骶1穿刺针接一段5 cm左右含调速旋纽的输液管，这样就能够使输入和输出的每滴液量相等，从而更好地控制出入量平衡。同时加一个三通管并连接颅内压力表，便于监测颅内压变化。从而使该方法更具科学性和合理性。本方法简便易行，稳定可靠，疗效显著，便于基层医院推广使用。
(收稿1999-04-02 修回2000-03-30), http://www.100md.com
单位：067000承德医学院附属医院神经内科
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临床神经病学杂志000422 我科自1996年采用双针鞘内脑脊液(CSF)置换法治疗蛛网膜下腔出血(SAH)20例，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男12例，女8例，年龄28～75岁，平均42岁。病程5小时～8天，平均3天。重度头痛12例，轻中度头痛8例；项强18例，Kernig征阳性18例；CSF压力增高16例(3.18±1.23 kPa)；本组患者均无意识障碍，且均经腰穿证实为血性CSF，并经头颅CT证实为原发性SAH，其中16例头颅CT示脑沟、外侧裂或正中裂高密度影。
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1.2 方法 所有患者除常规给予脱水、止血、 防止脑血管痉挛及预防感染等处理外，行CSF置换术。术前给予甘露醇或速尿及镇静剂，并嘱排空小便。患者左侧卧位，以腰2～3椎间隙和腰5骶1间隙为进针点。两针均穿刺成功后，测初压，然后拔出腰2～3穿刺针的针芯，迅速衔接紧输液器过滤弧的远端，输液器与0.9%生理盐水500 ml的吊瓶相接。拔出腰5骶1穿刺针的针芯，与5 cm左右含有调速旋钮的一段输液器胶管衔接紧。同时打开输液器的调速旋钮，于腰2～3针以20～40 滴/分的速度鞘内输生理盐水，同时于腰5骶1针以20～40滴/分的速度放含血的CSF。调节调速旋钮，使出入量保持平衡。可与腰5骶1穿刺针接一个三通管并外连一颅内压力表，置换过程中监测颅内压变化。每次置换CSF 200～300 ml，连续3天共置换3次。每次置换后鞘内注射地塞米松5 mg。
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2 结果
2.1 症状与体征变化 置换1次后头痛5例消失，15例明显减轻；置换3次后，头痛11例消失，余9例显著缓解，同时项强减轻或消失；18例Kernig征阳性患者14例转阴。
2.2 CSF变化 置换1次后CSF转清7例；置换2次后CSF转清12例；置换3次后CSF转清16例，另外4例3次置换后CSF颜色明显变淡；CSF常规检查红细胞及蛋白迅速改善；CSF压力逐渐下降，2～3次置换后CSF压力即可降至正常范围。
2.3 临床疗效 痊愈16例，好转3例，1例老年患者置换3次后因并发肺内感染死亡。无继发脑疝、颅内感染、低颅压等各种不良反应。
2.4 并发症 除1例再出血、1例肺部感染外，其余18例无其它并发症的发生。
3 讨论
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目前国内治疗SAH的CSF置换方法常为单针置换法，主要有两种形式：(1)每次放CSF 3～5 ml，给予地塞米松5 mg,隔日1次共3～5次；(2)每次放CSF 5～10 ml, 同时鞘内给盐水5～10 ml,重复2～3次，每次置换总量20～30 ml，隔日1次，共3次。单针置换法存在置换量少，置换不充分，可能诱发脑疝等不足之处，且隔日1次疗法不利于红细胞的尽早置换。有文献报道红细胞破碎后产生的含铁血红素是诱发血管痉挛的危险因素，因而及时清除红细胞可减少含铁血红素的生成，从而减少血管痉挛的发生。
我们采用双针鞘内CSF置换法能够使含血的CSF充分置换，克服了单针置换的许多不足之处。其优点为：(1)CSF置换充分，能够迅速较完全地置换出红细胞，从而减轻了对脑膜的刺激作用；(2) 临床症状改善明显，本组20例患者第1次置换后头痛均明显缓解或消失，同时对各种并发症具有显著的预防效果；(3) 置换过程中CSF容量不变，不造成CSF压力梯度的瞬时变化，从而避免了脑疝、低颅压等各种不良反应。本组无1例并发脑疝；(4) 颅内压改善明显，本组20例患者2～3次置换后颅内压即降至正常。 由于血性CSF置换充分，CSF回流通畅，故而颅内压迅速改善。本方法采取连续大量置换克服了既往单针置换方法的许多不足，是较为理想的治疗SAH的方法。
我们在既往应用该方法的基础上稍加改进，在腰5骶1穿刺针接一段5 cm左右含调速旋纽的输液管，这样就能够使输入和输出的每滴液量相等，从而更好地控制出入量平衡。同时加一个三通管并连接颅内压力表，便于监测颅内压变化。从而使该方法更具科学性和合理性。本方法简便易行，稳定可靠，疗效显著，便于基层医院推广使用。
(收稿1999-04-02 修回2000-03-30), http://www.100md.com