微创介入颅内出血(血肿)清除技术在神经内科的应用研究
作者：刘振川 徐立明 赵仕欣 王文英 张健 程宗平 卢立志 张继振 孙成表 孙玲
单位：刘振川(山东省菖南人民医院 276600)；徐立明(山东省菖南人民医院 276600)；赵仕欣(山东省菖南人民医院 276600)；王文英(山东省菖南人民医院 276600)；张健(山东省菖南人民医院 276600)
关键词：微创；介入；颅内出血；颅内血肿
脑与神经疾病杂志000408
摘 要 目的：探讨应用微创介入颅内出血(血肿)清除技术在神经内科治疗重症颅内出血性疾病的疗效。方法：应用“微创介入颅内出血(血肿)清除技术”之系列手术，治疗高血压脑出血(HIH)、脑室出血、蛛网膜下腔出血(SAH)、慢性硬膜下血肿等颅内出血性疾病122例。结果：存活92例，死亡30例，死亡率24.59%。对87例随访1～30个月，按日常生活活动(ADL)量表Barthel指数(BI)记分，ADL143例，ADL219例，ADL314例，ADL47例，ADL54例。结论：该技术创伤小，效果好。在神经内科开展此项治疗，有利于病人的急救、系统性治疗与康复。
, 百拇医药
我们在陈氏[1]碎吸术、贾氏[2]射流术的基础上，形成了一套对颅内出血(血肿)分型、因型施治的方案，总结发展为“微创介入颅内出血(血肿)清除技术”，并于1997年元月～1999年8月在神经内科病房(其间本科收治各种颅内出血437例)对122例重症颅内出血病人应用该技术实施手术治疗，取得了显著的疗效，现报告如下。
资 料 与 方 法
1.一般资料：本组男63例，女59例； 年龄34～83岁，平均56岁。既往有高血压史74例，病后血压高108例，手术前意识状态临床分级[3]：所有病人均有意识障碍，Ⅱ级21例，Ⅲ级49例，Ⅳ级37例，Ⅴ级15例。
2.病种与CT：所有病人均行头颅CT检查，血肿量(不包括脑室、池内积血)以多田氏方程估算。
脑出血97例，原发部位：壳核52例(30～49ml 6例、50～79ml 20例、80～99ml12例、≥100ml 14例)，尾状核5例(<10ml 3例、10～20ml 2例)，丘脑14例(<15ml 6例、15～25ml 5例、>25ml 3例)，皮层下8例(30～50ml 2例、50～79ml 3例、≥80ml 3例)，脑干9例(2～6ml)、胼胝体1例(4ml)，小脑6例(<10ml 2例、10～29ml 3例、≥30ml 1例)，原发性脑室出血2例。其中，出血破入脑室系统62例。
, 百拇医药
原发性蛛网膜下腔出血(SAH)18例，其中继发第四脑室以上积血、急性梗阻性脑积水5例。
慢性硬膜下血肿7例，均造成同侧侧脑室受压、变形或消失，中线移位5～30mm，血肿量40～140ml。
3.手术方式：我们总结发展的微创介入颅内出血(血肿)清除技术包括以下6种手术方式。
①碎吸液化引流术(45例)：应用于高血压脑出血(HIH)幕上已凝固大血肿(>50ml)，采用大连医大医疗器械公司生产的LXS-Ⅱ型颅内血肿碎吸器，完成碎吸过程。
②抽吸液化引流术(17例)：应用于HIH已凝固的中量或深部血肿(20～50ml)、慢性硬膜下血肿。置管后用50ml空针抽吸出数毫升血液后，行液化引流术。
③射流(液化)术(14例)：采用北京万特福公司提供的YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针，应用于发病时间较短(≤7小时)病情危重的半球内大血肿病人，对于已凝固血肿可喷射液化剂清除血肿，活动性出血可在引流的同时向血肿腔内喷射低温(<10℃)0.5%去甲肾上腺素或立止血止血。
, 百拇医药
④脑室外引流术(13例)：应用于中小量的原发或继发性脑室出血、SAH并梗阻性脑积水，采用自制颅脑外引流器引流。
⑤脑室内液化外引流术(26例)：应用于HIH继发多个脑室或全脑室积血铸型，选择患侧或双侧侧脑室，行液化引流术，引流器同④。
⑥腰穿脑脊液(CSF)生理盐水(NS)置换术(38例)：应用于较重的SAH或脑室出血的辅助性治疗。腰穿成功后，分次间断差额CSF与NS置换(放出5～8ml，注入4～6ml NS)，每次腰穿置换CSF总量20～40ml，间隔1～2天进行一次，一般进行1～4次腰穿。
其中，①、②、③三种手术方式针对大脑半球或小脑血肿的排空，④、⑤应用于清除脑室内积血，⑥用于蛛网膜下腔出血的清除。
依据出血(血肿)类型和病情选用1种或几种手术方式进行治疗。对于①～⑤手术方式的液化、引流，在局麻下，采用直径3～5mm钻头钻孔，选用相应规格的硅胶管，液化剂为尿激酶，用量依据血肿大小、凝固或液化程度，一次用量0.3～6万U，配制2～5ml，沿硅胶管注入血肿腔，夹闭4～6小时开放引流，尿激酶总用量1～25万U。CT动态观察出血(血肿)变化，及时调整引流管的位置，若出血基本消除可拔管。
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4.脑出血手术时机的选择：意识在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级生命体征尚稳定者，多选择在病后12～48小时于神经内科微创介入治疗室内进行手术治疗； 对于意识在Ⅴ级或Ⅳb级、脑疝或生命体征不稳定者，立即手术。
结 果 与 预 后
122例重症颅内出血病人经以上1种或几种手术治疗及综合性治疗，出院[4]85例(基本痊愈19例，显著进步33例，进步27例，无变化6例)； 死亡(住院期间)24例)(19.64%)，其中发生枕大孔疝的9例病人死亡6例； 另有13例自动出院。院外3月内死于近期并发症6例。共死亡30例，总死亡率24.59%。
随访：对存活的92例中的87例随访1～30个月。按日常生活活动(ADL)量表Barthel指数(BI)记分法[5]记分。结果：ADL1 43例，ADL2 19例，ADL3 14例，ADL4 7例，ADL5 4例。随访中发现7例慢性硬膜下血肿全部恢复正常。
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讨 论
1.手术时机
超早期(≤7h)：持续出血或再出血是主要风险。但对于起病凶险、脑疝明显的病人，应即刻在床边或CT检查台上行射流术(数分钟完成)，及时减压，解除脑疝。
早期(12h～5d)：虽有人报道[6，7]超早期(≤7h)手术疗效优于早期或延期手术，我们认为微创介入治疗的最大优点是操作简便、创伤小，但非直视血肿下进行手术，不能有效止血是其局限性。发病后12～24小时血肿已凝固，脑水肿亦不太重，此时手术治疗，再出血可能小，效果好。我们的实践结果亦证实了这一点。
延期(>5d)：此时血肿周围脑组织损伤、脑水肿重，全身并发症多，疗效差。
2.手术适应症与方法
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高血压幕上实质内出血：发病>7h、血肿>50ml，行碎吸液化引流术； 血肿(20～50ml)行抽吸液化引流术，抽吸较碎吸操作简便，创伤相对较小。
脑干、小脑出血及SAH并急性脑积水：行单侧脑室外引流术解决幕上脑积水的问题，若小脑内血肿较大，并行血肿抽吸液化引流术。
慢性硬膜下血肿：选择不能自行吸收的中大量出血病人，穿刺点选择在血肿上部，引流血肿时，仰卧位由于重力的作用，受压脑组织由下向上逐渐膨胀复位。若钻孔位于血肿下部或中间易于被膨胀的脑组织将引流口阻塞，在原血肿的上部形成小的血肿而不能继续引流。
关于脑室引流：传统上选择含血量少的一侧(健侧)[8]，多因健侧积血相对较少，非凝固态，易引流。我们认为引流健侧造成该侧压力突然释放，左右侧压力差增大，造成大脑廉直疝，导致病情突然加重。我们有过这样的教训。引流患侧并行液化术能解决积血的根本问题，脑室内分次注入尿激酶(每次2～6d万U)是安全的，因原发病灶在脑实质内，加之CSF的不断分泌而将液化的积血引流出。
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我们认为年龄大、并发症多、意识障碍重、不是微创介入治疗的禁忌症。
3.手术并发症
颅内积气：多积于脑室系统或脑实质内。空气进入途径有：①行血肿碎吸或抽吸术时，血肿腔内造成负压，空气进入；②向脑室、血肿腔内注入液化剂时带入空气； ③引流时引流袋(瓶)放置过低。为此，碎(抽)吸时要间断进行，负压要控制在0.034kPa以下[1]； 注入液化剂时先回抽管内可能存在的空气； 引流袋要放置一定的高度(5～20cm)。
低颅压：多见于行脑室外引流术时，引流袋(瓶)放置偏低，引流脑室液过多。
发热：大多数属于颅内出血或手术引起的反应热，强调应用冰块降温，保护脑功能。
出血：本组除超早期手术及SAH外，未发现有再出血。但对于无明显高血压史的皮层下出血，尤其年青患者(≤50岁)要排除动脉瘤的可能，必要时请颅脑外科会诊。
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感染：严格无菌操作，应用有效抗生素预防感染。
总之，依据病人的病情分级、出血(血肿)分型，在个体化原则下，实施系统性、目标化的整体治疗，对重症病人行适宜的微创介入性治疗，用最小的创伤及早地清除出血，可以有效地预防、阻止由于出血并脑水肿所引起的并发症的发生，能显著地提高存活率，改善病人的生活质量。在神经内科病房开展此项手术，术前、术后由神经内科医生、护士全程管理，有利于病人的急救、系统性治疗与康复，具有广泛的推广应用价值。
作者单位：程宗平(山东省菖南人民医院 276600)
卢立志(山东省菖南人民医院 276600)
张继振(山东省菖南人民医院 276600)
孙成表(山东省菖南人民医院 276600)
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孙玲(山东省菖南人民医院 276600)
参考文献
1，陈牺光主编.高血压脑出血治疗新技术.第一版.沈阳：辽宁科技出版社，1995.
2，贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神疾病杂志，1996，22(4)∶233.
3，郭玉璞，王文志，李允德主编.中国脑血管病治疗专家文集.第一版.沈阳：沈阳出版社，1995∶232.
4，全国第四届脑血管病学术会议：脑卒中临床疗效评定标准.中华神经科杂志，1996，29(6)∶387.
5，卓大宏主编.中国康复医学.第一版.北京：华夏出版社，1990∶146.
6，陈恒年，主绍鹏，王振金，等.超早期脑血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1993，9(1)∶38.
7，张坚良，钱浪，王少成，等.钻颅碎吸术治疗高血压脑出血.微侵袭神经外科杂志，1997，2(2)∶115.
8，刘玉光，王宏伟.自发性脑出血的外科治疗.山东医药，1998，38(2)∶43.
收稿日期：2000-01-11, http://www.100md.com
单位：刘振川(山东省菖南人民医院 276600)；徐立明(山东省菖南人民医院 276600)；赵仕欣(山东省菖南人民医院 276600)；王文英(山东省菖南人民医院 276600)；张健(山东省菖南人民医院 276600)
关键词：微创；介入；颅内出血；颅内血肿
脑与神经疾病杂志000408
摘 要 目的：探讨应用微创介入颅内出血(血肿)清除技术在神经内科治疗重症颅内出血性疾病的疗效。方法：应用“微创介入颅内出血(血肿)清除技术”之系列手术，治疗高血压脑出血(HIH)、脑室出血、蛛网膜下腔出血(SAH)、慢性硬膜下血肿等颅内出血性疾病122例。结果：存活92例，死亡30例，死亡率24.59%。对87例随访1～30个月，按日常生活活动(ADL)量表Barthel指数(BI)记分，ADL143例，ADL219例，ADL314例，ADL47例，ADL54例。结论：该技术创伤小，效果好。在神经内科开展此项治疗，有利于病人的急救、系统性治疗与康复。
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我们在陈氏[1]碎吸术、贾氏[2]射流术的基础上，形成了一套对颅内出血(血肿)分型、因型施治的方案，总结发展为“微创介入颅内出血(血肿)清除技术”，并于1997年元月～1999年8月在神经内科病房(其间本科收治各种颅内出血437例)对122例重症颅内出血病人应用该技术实施手术治疗，取得了显著的疗效，现报告如下。
资 料 与 方 法
1.一般资料：本组男63例，女59例； 年龄34～83岁，平均56岁。既往有高血压史74例，病后血压高108例，手术前意识状态临床分级[3]：所有病人均有意识障碍，Ⅱ级21例，Ⅲ级49例，Ⅳ级37例，Ⅴ级15例。
2.病种与CT：所有病人均行头颅CT检查，血肿量(不包括脑室、池内积血)以多田氏方程估算。
脑出血97例，原发部位：壳核52例(30～49ml 6例、50～79ml 20例、80～99ml12例、≥100ml 14例)，尾状核5例(<10ml 3例、10～20ml 2例)，丘脑14例(<15ml 6例、15～25ml 5例、>25ml 3例)，皮层下8例(30～50ml 2例、50～79ml 3例、≥80ml 3例)，脑干9例(2～6ml)、胼胝体1例(4ml)，小脑6例(<10ml 2例、10～29ml 3例、≥30ml 1例)，原发性脑室出血2例。其中，出血破入脑室系统62例。
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原发性蛛网膜下腔出血(SAH)18例，其中继发第四脑室以上积血、急性梗阻性脑积水5例。
慢性硬膜下血肿7例，均造成同侧侧脑室受压、变形或消失，中线移位5～30mm，血肿量40～140ml。
3.手术方式：我们总结发展的微创介入颅内出血(血肿)清除技术包括以下6种手术方式。
①碎吸液化引流术(45例)：应用于高血压脑出血(HIH)幕上已凝固大血肿(>50ml)，采用大连医大医疗器械公司生产的LXS-Ⅱ型颅内血肿碎吸器，完成碎吸过程。
②抽吸液化引流术(17例)：应用于HIH已凝固的中量或深部血肿(20～50ml)、慢性硬膜下血肿。置管后用50ml空针抽吸出数毫升血液后，行液化引流术。
③射流(液化)术(14例)：采用北京万特福公司提供的YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针，应用于发病时间较短(≤7小时)病情危重的半球内大血肿病人，对于已凝固血肿可喷射液化剂清除血肿，活动性出血可在引流的同时向血肿腔内喷射低温(<10℃)0.5%去甲肾上腺素或立止血止血。
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④脑室外引流术(13例)：应用于中小量的原发或继发性脑室出血、SAH并梗阻性脑积水，采用自制颅脑外引流器引流。
⑤脑室内液化外引流术(26例)：应用于HIH继发多个脑室或全脑室积血铸型，选择患侧或双侧侧脑室，行液化引流术，引流器同④。
⑥腰穿脑脊液(CSF)生理盐水(NS)置换术(38例)：应用于较重的SAH或脑室出血的辅助性治疗。腰穿成功后，分次间断差额CSF与NS置换(放出5～8ml，注入4～6ml NS)，每次腰穿置换CSF总量20～40ml，间隔1～2天进行一次，一般进行1～4次腰穿。
其中，①、②、③三种手术方式针对大脑半球或小脑血肿的排空，④、⑤应用于清除脑室内积血，⑥用于蛛网膜下腔出血的清除。
依据出血(血肿)类型和病情选用1种或几种手术方式进行治疗。对于①～⑤手术方式的液化、引流，在局麻下，采用直径3～5mm钻头钻孔，选用相应规格的硅胶管，液化剂为尿激酶，用量依据血肿大小、凝固或液化程度，一次用量0.3～6万U，配制2～5ml，沿硅胶管注入血肿腔，夹闭4～6小时开放引流，尿激酶总用量1～25万U。CT动态观察出血(血肿)变化，及时调整引流管的位置，若出血基本消除可拔管。
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4.脑出血手术时机的选择：意识在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级生命体征尚稳定者，多选择在病后12～48小时于神经内科微创介入治疗室内进行手术治疗； 对于意识在Ⅴ级或Ⅳb级、脑疝或生命体征不稳定者，立即手术。
结 果 与 预 后
122例重症颅内出血病人经以上1种或几种手术治疗及综合性治疗，出院[4]85例(基本痊愈19例，显著进步33例，进步27例，无变化6例)； 死亡(住院期间)24例)(19.64%)，其中发生枕大孔疝的9例病人死亡6例； 另有13例自动出院。院外3月内死于近期并发症6例。共死亡30例，总死亡率24.59%。
随访：对存活的92例中的87例随访1～30个月。按日常生活活动(ADL)量表Barthel指数(BI)记分法[5]记分。结果：ADL1 43例，ADL2 19例，ADL3 14例，ADL4 7例，ADL5 4例。随访中发现7例慢性硬膜下血肿全部恢复正常。
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讨 论
1.手术时机
超早期(≤7h)：持续出血或再出血是主要风险。但对于起病凶险、脑疝明显的病人，应即刻在床边或CT检查台上行射流术(数分钟完成)，及时减压，解除脑疝。
早期(12h～5d)：虽有人报道[6，7]超早期(≤7h)手术疗效优于早期或延期手术，我们认为微创介入治疗的最大优点是操作简便、创伤小，但非直视血肿下进行手术，不能有效止血是其局限性。发病后12～24小时血肿已凝固，脑水肿亦不太重，此时手术治疗，再出血可能小，效果好。我们的实践结果亦证实了这一点。
延期(>5d)：此时血肿周围脑组织损伤、脑水肿重，全身并发症多，疗效差。
2.手术适应症与方法
, 百拇医药
高血压幕上实质内出血：发病>7h、血肿>50ml，行碎吸液化引流术； 血肿(20～50ml)行抽吸液化引流术，抽吸较碎吸操作简便，创伤相对较小。
脑干、小脑出血及SAH并急性脑积水：行单侧脑室外引流术解决幕上脑积水的问题，若小脑内血肿较大，并行血肿抽吸液化引流术。
慢性硬膜下血肿：选择不能自行吸收的中大量出血病人，穿刺点选择在血肿上部，引流血肿时，仰卧位由于重力的作用，受压脑组织由下向上逐渐膨胀复位。若钻孔位于血肿下部或中间易于被膨胀的脑组织将引流口阻塞，在原血肿的上部形成小的血肿而不能继续引流。
关于脑室引流：传统上选择含血量少的一侧(健侧)[8]，多因健侧积血相对较少，非凝固态，易引流。我们认为引流健侧造成该侧压力突然释放，左右侧压力差增大，造成大脑廉直疝，导致病情突然加重。我们有过这样的教训。引流患侧并行液化术能解决积血的根本问题，脑室内分次注入尿激酶(每次2～6d万U)是安全的，因原发病灶在脑实质内，加之CSF的不断分泌而将液化的积血引流出。
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我们认为年龄大、并发症多、意识障碍重、不是微创介入治疗的禁忌症。
3.手术并发症
颅内积气：多积于脑室系统或脑实质内。空气进入途径有：①行血肿碎吸或抽吸术时，血肿腔内造成负压，空气进入；②向脑室、血肿腔内注入液化剂时带入空气； ③引流时引流袋(瓶)放置过低。为此，碎(抽)吸时要间断进行，负压要控制在0.034kPa以下[1]； 注入液化剂时先回抽管内可能存在的空气； 引流袋要放置一定的高度(5～20cm)。
低颅压：多见于行脑室外引流术时，引流袋(瓶)放置偏低，引流脑室液过多。
发热：大多数属于颅内出血或手术引起的反应热，强调应用冰块降温，保护脑功能。
出血：本组除超早期手术及SAH外，未发现有再出血。但对于无明显高血压史的皮层下出血，尤其年青患者(≤50岁)要排除动脉瘤的可能，必要时请颅脑外科会诊。
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总之，依据病人的病情分级、出血(血肿)分型，在个体化原则下，实施系统性、目标化的整体治疗，对重症病人行适宜的微创介入性治疗，用最小的创伤及早地清除出血，可以有效地预防、阻止由于出血并脑水肿所引起的并发症的发生，能显著地提高存活率，改善病人的生活质量。在神经内科病房开展此项手术，术前、术后由神经内科医生、护士全程管理，有利于病人的急救、系统性治疗与康复，具有广泛的推广应用价值。
作者单位：程宗平(山东省菖南人民医院 276600)
卢立志(山东省菖南人民医院 276600)
张继振(山东省菖南人民医院 276600)
孙成表(山东省菖南人民医院 276600)
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参考文献
1，陈牺光主编.高血压脑出血治疗新技术.第一版.沈阳：辽宁科技出版社，1995.
2，贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神疾病杂志，1996，22(4)∶233.
3，郭玉璞，王文志，李允德主编.中国脑血管病治疗专家文集.第一版.沈阳：沈阳出版社，1995∶232.
4，全国第四届脑血管病学术会议：脑卒中临床疗效评定标准.中华神经科杂志，1996，29(6)∶387.
5，卓大宏主编.中国康复医学.第一版.北京：华夏出版社，1990∶146.
6，陈恒年，主绍鹏，王振金，等.超早期脑血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1993，9(1)∶38.
7，张坚良，钱浪，王少成，等.钻颅碎吸术治疗高血压脑出血.微侵袭神经外科杂志，1997，2(2)∶115.
8，刘玉光，王宏伟.自发性脑出血的外科治疗.山东医药，1998，38(2)∶43.
收稿日期：2000-01-11, http://www.100md.com