脑实质出血时眼球同向偏视、程度和持续时间与预后关系-附147例报告
作者：吴祖舜 高俊风 王小冬 冯美江
单位：吴祖舜(南京医科大学附属第二医院神经科 210011)；高俊风(南京医科大学附属第二医院神经科 210011)；王小冬(南京医科大学附属第二医院神经科 210011)；冯美江(南京医科大学附属第二医院神经科 210011)
关键词：眼球同向偏视；大脑半球；脑出血；持续时间；死亡率
脑与神经疾病杂志000407
摘 要 本研究147例脑出血伴CED及147例脑出血不伴CED症状者。结果证实右半球出血时CED发生率大于左半球脑出血，而右半球出血量却显著小于左半球出血；CED组死亡率非常显著高于非CED组(χ2=45.93,P<0.0001)；CED症状越重、CED症状持续时间越长，其死亡率也越高。本文资料证实脑出血患者CED症状出现、CED症状越重和CED症状持续时间越长，预后越差。
, 百拇医药
有关眼球同向偏视(Conjugate eye deviation CED)的发生与脑病灶侧、病灶部位和脑出血量间关系讨论颇多[1，2，5]。但对CED程度、持续时间与预后关系讨论在国内尚未见报告。我院于1994年1月～1999年12月间收住脑实质出血者428例，其中伴有CED者147例(CED组)，另147例脑出血部位相当、出血量小而不伴有CED(非CED组)者作对照。观察CED症状出现、持续时间与预后关系，现报告如下。
临 床 资 料
CED组147例中男性83例，女性64例，年龄32～86岁，平均66.14±11.50岁。非CED组147例中男性74例，女性73例，年龄40～82岁，平均62.79±12.18岁。两组间年龄比较γ<0.05，P>0.05，具有可比性。294例均于发病后12小时内经脑CT扫描证实为脑实质内高密度阴影(脑出血)入院。CED组入院时间为8.18±2.78小时；非CED组为7.09±4.35小时。CED组50岁以下者15例及非CED组50岁以下者21例中高血压病史者分别为8与13例，但均无检眼镜下眼底动脉硬化征，余258例则有不同程度眼底动脉硬化征，Ⅰ°者83例，Ⅱ°者144例，Ⅲ°者24例，Ⅳ°者3例，且均胸透下主动脉弓突出，无心肌梗塞史，心电图均未见异常Q波。
, 百拇医药
脑CT扫描均见高密度阴影。CED组左侧壳核出血扩及内囊后肢者50例，左侧丘脑出血扩及内囊后肢者4例，左侧额叶、额顶叶出血者各1例；右侧壳核出血及丘脑出血扩及内囊后肢者分别为40与34例，额叶出血及额顶叶出血者分别为12与7例。非CED组147例出血部位，左、右半球分布与CED组相当，唯其出血量小，且无CED症状。
CED组147例入院时昏迷者121例，其中浅昏迷者101例，中度者17例，深度者3例，均有病灶对侧偏瘫，肌力Ⅴ～Ⅳ级者48例，Ⅳ～Ⅲ级者20例，Ⅲ～Ⅱ级者9例，Ⅰ～0级者70例；病灶对侧深浅感觉减退者141例；病灶对侧腱反射均增高，病理反射阳性者145例；颈部抵及Kernig's征阳性者147例。非CED组入院时昏迷者27例，均为浅昏迷，嗜睡者33例，余神志清。病灶对侧偏瘫者113例，其中肌力Ⅴ～Ⅲ级者88例，Ⅳ～Ⅲ级者18例，Ⅲ～Ⅱ级者3例，Ⅰ～0级者3例；病灶对侧深浅感觉减退者63例；病灶对侧腱反射均增高，病理反射阳性者106例，颈部抵抗及Kernig's征阳性者89例。两组入院时CED组3例病灶侧瞳孔稍大外余均对称大小，光反应灵敏。
, 百拇医药
入院后两组患者均应用脱水剂(20%甘露醇250ml、速尿40mg+50%G.S40ml+地塞米松5mg，iv,gtt，q12h，交替)；止血剂(止血敏3.0+止血芳酸0.3+5%G.S500ml，iv,gtt，gd)均10天及预防感染等。
经治疗后CED组中29例因脑疝死亡，余118例均留有不同程度偏瘫及偏身感觉减退；非CED组中6例因脑疝死亡，49例留有不同程度偏瘫，52例留有偏身感觉减退，余98例基本康复。
结 果
脑出血病灶位于左、右大脑半球及出血量与CED症状间关系。详见表1。
表1 294例脑出血位于左右半球分布与出血量
CED组
非CED组
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左半球脑出血
右半球脑出血
左半球脑出血
右半球脑出血
例数
56
91
56
91
出血量
31～77ml
49.39±27.46
24～86ml
, 百拇医药
31.48±19.87
3～19ml
10.95±8.17
2～17ml
8.81±6.34
P值
t=3.71 P<0.01
t=1.36 P>0.05
从表1见CED组者右半球脑出血者发生CED者较左半球者为多；CED组左半球出血量较右半球为多(t=3.71,P<0.01)，有非常显著差异。而非CED组左、右半球出血量无显著差异(t=1.36,P>0.05)。并提示大脑半球出血量大于20ml或左半球出血量>31ml，右半球出血量>24ml，易发生CED。
, http://www.100md.com
CED症状程度与出血量、预后关系。
CED程度以头眼反射或反侧视侧跟随运动为标准。轻度者为双眼球可越过中线；中度者为双眼球向一侧活动>30°或可达中线；重度者为双眼球向一侧活动<30°或不动者，有关CED症状程度与出血量、预后关系评见表2。表2 294例脑出血量与CED预后关系 CED组
非CED组
左半球出血
右半球出血
左半球出血
右半球出血
CED程度
N
脑出血量
, http://www.100md.com
(ml)
死亡例
(%)
N
脑出血量
(ml)
死亡例
(%)
脑出血量
(ml)
死亡例
(%)
脑出血量
, http://www.100md.com
(ml)
死亡例
(%)
轻度
13
31～41
32.94±3.82
4
(30.77)
19
24～35
27.71±5.64
2
, 百拇医药
(10.53)
中度
35
36～45
38.27±18.75
19
(54.29)
47
28～40
31.12±9.74
11
(23.40)
重度
, http://www.100md.com
8
41～77
52.88±29.31
6
(75.00)
25
39～86
35.61±23.46
17
(68.00)
总计
56
31～77
, http://www.100md.com
49.39±27.46
29
(51.79)
91
24～86
31.42±19.87
30
(32.97)
3～19
10.95±8.17
3
(5.36)
, http://www.100md.com 2～17
8.81±6.34
6
(6.59)
由表2见： 1.CED症状程度与脑出量、死亡间关系经回归分析r>0.01,P<0.01，呈非常显著相关。即CED症状程度越重，死亡率越高。2.当出血量低于20ml，几乎不发生CED症状。
CED症状持续时间与脑出血间、预后关系。CED持续时间与脑出血量间关系详见表3。
从表3显示脑出血量越大，CED症状持续时间越长，死亡率亦越高。CED症状重度和轻度者，CED持续时间左侧者较右侧者显著延长，而中度者左半球脑出血CED持续时间较右半球者非常显著延长。重度者CED持续时间长并不反映实际病况，是由于生存时间短有关。表3 CED症状持续时间与出血量关系 CED
, 百拇医药
程度
左半球出血
右半球出血
P值
N
出血量(ml)
CED持续时间
N
出血量(ml)
CED持续时间
轻
13
31～41
, http://www.100md.com
32.94±3.82
28～98小时
69.53±18.84
19
24～35
27.71±5.64
24～68
58.73±12.28
t=1.96
P<0.05
中
35
, http://www.100md.com
36～45
88.27±18.75
59～204小时
132.29±42.16
47
28～40
31.12±9.74
36～178
91.18±31.35
t=5.06
P<0.01
重
, 百拇医药
8
41～77
52.88±29.31
13～177小时
98.91±39.73
25
39～86
35.61±23.46
17～139
64.72±34.85
t=2.33
P<0.05
, http://www.100md.com
讨 论
1868年prevost[4]首先报告两大脑半球病变时可有CED。此后国内、外学者屡有报告[1～4]，结论为1.发生CED者右半球病变者发生率此左半球者高；2.左半球病灶的体积大于右半球，且位于额-顶区的皮质下和内囊；3.左半球病变常占据整个额-顶-颞区[5]。Tigssen[4]报告内囊部受损出现CED是缘于顶下叶或从顶下叶投射到额叶眼球运动区及额叶眼球运动区投射至上丘或桥脑旁中央网状结构纤维必途经内囊前、后肢。DeRenzi[1]认为眼球运动中枢在两个大脑半球是不对称的，左半球投射纤维较弥散，右半球则较集中，特别是在顶叶。Weintraub认为人的右半球存在注视的优势，故右半球病灶位于内囊前、后肢时易发生CED，左半球病灶的绝对值必较右半球病灶大[6] 。本文147例CED组，右半球脑出血量较左半球小，但CED发生率即高，与文献报告相仿。非CED组虽病灶位置相当，因出血量小而无CED。
, 百拇医药
影响脑出血患者预后的因素较多，诸如发病时年龄、再出血、感染及其治疗等等，但CED症状出现对脑出血患者预后作用，各学者持不同意见。挪威脑卒中流行病学研究组认为CED症状出现对脑卒中患者总的预后影响不大，但对脑出血患者有CED者死亡率明显高于无CED症状者[7]。DeRenzi对住院的脑出血患者有CED与无CED症状患者死亡率比较，有CED症状者死亡率三倍余于无CED症状者(40%对12%)[1]。本文CED组死亡率为40.14%，而无CED者为6.12%，两者相差6倍半。提示了脑出血患者伴有CED症状者预后较无CED者差。Tijssen报告有CED症状者左半球病变者死亡率较右半球病变者高(64%对25%，χ2=10.23,P<0.01)，原因是左半球病变大而波及眼球运动纤维，病变越大，易发生脑疝之故。本文CED组左侧脑出血死亡率较右侧脑出血明显高(51.79%对32.97%，P<0.05)，较Tijssen报告的比值小，是因选择病种不同有关。
CED症状程度，持续时间对脑出血预后的影响，文献尚未见报告。本文证实脑出血患者出现CED症状，并随CED症状重、中和轻度，其死亡率也逐渐递减(69.70%、36.59%和18.75%)，重度者死亡率非常显著地高于中度和轻度CED者(χ2=9.09,P<0.01及χ2=15.07,P<0.001)，而中度与轻度CED者死亡率间无显著差别(χ2=2.61,P>0.05)。同时，CED症状持续时间越长，其死亡率也越高。此因病灶大，损害眼球运动纤维也越甚，故CED症状持续时间也较长，因而死亡率就越高。本文资料中重度CED持续时间较轻度的为长，但无显著差异，是由于前者有因脑出血量大，生存时间短有关，故并不能真实反映其CED持续时间。本文资料也提示了右半球出血量不越过20ml，几乎都不发生CED。总之，脑出血量超过20ml时，易出现CED症状，CED症状出现、CED症状轻与重及CED症状持续时间可作为脑出血预后的指标之一。
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参考文献
1，De Renzi,Colombo A,Faglioni P,et al.Conjuate gaze parasis in stroke patienys with unilateral damage;An unexpected instance of hemispheric asymmetry.Arch Neurol.1982;39∶482～486.
2，Mohr JP,Rabinstein LV,Kase CS,et al.Gaze palsy in hemispheral stroke;The NINCDS Stroke Data Bank (A bstract).Neurology.1984;34(Suppll)∶199.
3，Steiner I,Melamed E Conjugate eye deviation after acute hemispheric stroke:Delayed recoveny after previous contralateral frontal lobe damage.Ann Neurol 1984;16∶509～511.
, 百拇医药
4，Tijssen CC,Gisbergen V,Schutte BP.Conjugate eye deviation:Side,Site and Size of The Hemispheric Lesion.Neurology,1991;41∶846～850.
5，何祥、陆建中，王耀山.脑叶出血眼球同向偏视的临床研究.中华神经精神科杂志，1993；26∶226～228.
6，Herman B,Leyten A CM,Van Luyk JH,et al.Epidemiology of stroke in Tilburg.The Netherlands.Stroke.1982;12∶629～634.
7，Weintraub S,Mesulam MM.Right cerebral dominance in spatial attention further evidence based on ipsilateral neglect.Arch Neurol,1987;44∶621～629.
8，Tijssen CC,Schulte BPM.Anton CM,et al.Prognostic sgnificance of conjugate eye deviation in stroke patients Stroke.1991;22∶200～202.
收稿日期：2000-03-05, 百拇医药
单位：吴祖舜(南京医科大学附属第二医院神经科 210011)；高俊风(南京医科大学附属第二医院神经科 210011)；王小冬(南京医科大学附属第二医院神经科 210011)；冯美江(南京医科大学附属第二医院神经科 210011)
关键词：眼球同向偏视；大脑半球；脑出血；持续时间；死亡率
脑与神经疾病杂志000407
摘 要 本研究147例脑出血伴CED及147例脑出血不伴CED症状者。结果证实右半球出血时CED发生率大于左半球脑出血，而右半球出血量却显著小于左半球出血；CED组死亡率非常显著高于非CED组(χ2=45.93,P<0.0001)；CED症状越重、CED症状持续时间越长，其死亡率也越高。本文资料证实脑出血患者CED症状出现、CED症状越重和CED症状持续时间越长，预后越差。
, 百拇医药
有关眼球同向偏视(Conjugate eye deviation CED)的发生与脑病灶侧、病灶部位和脑出血量间关系讨论颇多[1，2，5]。但对CED程度、持续时间与预后关系讨论在国内尚未见报告。我院于1994年1月～1999年12月间收住脑实质出血者428例，其中伴有CED者147例(CED组)，另147例脑出血部位相当、出血量小而不伴有CED(非CED组)者作对照。观察CED症状出现、持续时间与预后关系，现报告如下。
临 床 资 料
CED组147例中男性83例，女性64例，年龄32～86岁，平均66.14±11.50岁。非CED组147例中男性74例，女性73例，年龄40～82岁，平均62.79±12.18岁。两组间年龄比较γ<0.05，P>0.05，具有可比性。294例均于发病后12小时内经脑CT扫描证实为脑实质内高密度阴影(脑出血)入院。CED组入院时间为8.18±2.78小时；非CED组为7.09±4.35小时。CED组50岁以下者15例及非CED组50岁以下者21例中高血压病史者分别为8与13例，但均无检眼镜下眼底动脉硬化征，余258例则有不同程度眼底动脉硬化征，Ⅰ°者83例，Ⅱ°者144例，Ⅲ°者24例，Ⅳ°者3例，且均胸透下主动脉弓突出，无心肌梗塞史，心电图均未见异常Q波。
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脑CT扫描均见高密度阴影。CED组左侧壳核出血扩及内囊后肢者50例，左侧丘脑出血扩及内囊后肢者4例，左侧额叶、额顶叶出血者各1例；右侧壳核出血及丘脑出血扩及内囊后肢者分别为40与34例，额叶出血及额顶叶出血者分别为12与7例。非CED组147例出血部位，左、右半球分布与CED组相当，唯其出血量小，且无CED症状。
CED组147例入院时昏迷者121例，其中浅昏迷者101例，中度者17例，深度者3例，均有病灶对侧偏瘫，肌力Ⅴ～Ⅳ级者48例，Ⅳ～Ⅲ级者20例，Ⅲ～Ⅱ级者9例，Ⅰ～0级者70例；病灶对侧深浅感觉减退者141例；病灶对侧腱反射均增高，病理反射阳性者145例；颈部抵及Kernig's征阳性者147例。非CED组入院时昏迷者27例，均为浅昏迷，嗜睡者33例，余神志清。病灶对侧偏瘫者113例，其中肌力Ⅴ～Ⅲ级者88例，Ⅳ～Ⅲ级者18例，Ⅲ～Ⅱ级者3例，Ⅰ～0级者3例；病灶对侧深浅感觉减退者63例；病灶对侧腱反射均增高，病理反射阳性者106例，颈部抵抗及Kernig's征阳性者89例。两组入院时CED组3例病灶侧瞳孔稍大外余均对称大小，光反应灵敏。
, 百拇医药
入院后两组患者均应用脱水剂(20%甘露醇250ml、速尿40mg+50%G.S40ml+地塞米松5mg，iv,gtt，q12h，交替)；止血剂(止血敏3.0+止血芳酸0.3+5%G.S500ml，iv,gtt，gd)均10天及预防感染等。
经治疗后CED组中29例因脑疝死亡，余118例均留有不同程度偏瘫及偏身感觉减退；非CED组中6例因脑疝死亡，49例留有不同程度偏瘫，52例留有偏身感觉减退，余98例基本康复。
结 果
脑出血病灶位于左、右大脑半球及出血量与CED症状间关系。详见表1。
表1 294例脑出血位于左右半球分布与出血量
CED组
非CED组
, http://www.100md.com
左半球脑出血
右半球脑出血
左半球脑出血
右半球脑出血
例数
56
91
56
91
出血量
31～77ml
49.39±27.46
24～86ml
, 百拇医药
31.48±19.87
3～19ml
10.95±8.17
2～17ml
8.81±6.34
P值
t=3.71 P<0.01
t=1.36 P>0.05
从表1见CED组者右半球脑出血者发生CED者较左半球者为多；CED组左半球出血量较右半球为多(t=3.71,P<0.01)，有非常显著差异。而非CED组左、右半球出血量无显著差异(t=1.36,P>0.05)。并提示大脑半球出血量大于20ml或左半球出血量>31ml，右半球出血量>24ml，易发生CED。
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CED症状程度与出血量、预后关系。
CED程度以头眼反射或反侧视侧跟随运动为标准。轻度者为双眼球可越过中线；中度者为双眼球向一侧活动>30°或可达中线；重度者为双眼球向一侧活动<30°或不动者，有关CED症状程度与出血量、预后关系评见表2。表2 294例脑出血量与CED预后关系 CED组
非CED组
左半球出血
右半球出血
左半球出血
右半球出血
CED程度
N
脑出血量
, http://www.100md.com
(ml)
死亡例
(%)
N
脑出血量
(ml)
死亡例
(%)
脑出血量
(ml)
死亡例
(%)
脑出血量
, http://www.100md.com
(ml)
死亡例
(%)
轻度
13
31～41
32.94±3.82
4
(30.77)
19
24～35
27.71±5.64
2
, 百拇医药
(10.53)
中度
35
36～45
38.27±18.75
19
(54.29)
47
28～40
31.12±9.74
11
(23.40)
重度
, http://www.100md.com
8
41～77
52.88±29.31
6
(75.00)
25
39～86
35.61±23.46
17
(68.00)
总计
56
31～77
, http://www.100md.com
49.39±27.46
29
(51.79)
91
24～86
31.42±19.87
30
(32.97)
3～19
10.95±8.17
3
(5.36)
, http://www.100md.com 2～17
8.81±6.34
6
(6.59)
由表2见： 1.CED症状程度与脑出量、死亡间关系经回归分析r>0.01,P<0.01，呈非常显著相关。即CED症状程度越重，死亡率越高。2.当出血量低于20ml，几乎不发生CED症状。
CED症状持续时间与脑出血间、预后关系。CED持续时间与脑出血量间关系详见表3。
从表3显示脑出血量越大，CED症状持续时间越长，死亡率亦越高。CED症状重度和轻度者，CED持续时间左侧者较右侧者显著延长，而中度者左半球脑出血CED持续时间较右半球者非常显著延长。重度者CED持续时间长并不反映实际病况，是由于生存时间短有关。表3 CED症状持续时间与出血量关系 CED
, 百拇医药
程度
左半球出血
右半球出血
P值
N
出血量(ml)
CED持续时间
N
出血量(ml)
CED持续时间
轻
13
31～41
, http://www.100md.com
32.94±3.82
28～98小时
69.53±18.84
19
24～35
27.71±5.64
24～68
58.73±12.28
t=1.96
P<0.05
中
35
, http://www.100md.com
36～45
88.27±18.75
59～204小时
132.29±42.16
47
28～40
31.12±9.74
36～178
91.18±31.35
t=5.06
P<0.01
重
, 百拇医药
8
41～77
52.88±29.31
13～177小时
98.91±39.73
25
39～86
35.61±23.46
17～139
64.72±34.85
t=2.33
P<0.05
, http://www.100md.com
讨 论
1868年prevost[4]首先报告两大脑半球病变时可有CED。此后国内、外学者屡有报告[1～4]，结论为1.发生CED者右半球病变者发生率此左半球者高；2.左半球病灶的体积大于右半球，且位于额-顶区的皮质下和内囊；3.左半球病变常占据整个额-顶-颞区[5]。Tigssen[4]报告内囊部受损出现CED是缘于顶下叶或从顶下叶投射到额叶眼球运动区及额叶眼球运动区投射至上丘或桥脑旁中央网状结构纤维必途经内囊前、后肢。DeRenzi[1]认为眼球运动中枢在两个大脑半球是不对称的，左半球投射纤维较弥散，右半球则较集中，特别是在顶叶。Weintraub认为人的右半球存在注视的优势，故右半球病灶位于内囊前、后肢时易发生CED，左半球病灶的绝对值必较右半球病灶大[6] 。本文147例CED组，右半球脑出血量较左半球小，但CED发生率即高，与文献报告相仿。非CED组虽病灶位置相当，因出血量小而无CED。
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影响脑出血患者预后的因素较多，诸如发病时年龄、再出血、感染及其治疗等等，但CED症状出现对脑出血患者预后作用，各学者持不同意见。挪威脑卒中流行病学研究组认为CED症状出现对脑卒中患者总的预后影响不大，但对脑出血患者有CED者死亡率明显高于无CED症状者[7]。DeRenzi对住院的脑出血患者有CED与无CED症状患者死亡率比较，有CED症状者死亡率三倍余于无CED症状者(40%对12%)[1]。本文CED组死亡率为40.14%，而无CED者为6.12%，两者相差6倍半。提示了脑出血患者伴有CED症状者预后较无CED者差。Tijssen报告有CED症状者左半球病变者死亡率较右半球病变者高(64%对25%，χ2=10.23,P<0.01)，原因是左半球病变大而波及眼球运动纤维，病变越大，易发生脑疝之故。本文CED组左侧脑出血死亡率较右侧脑出血明显高(51.79%对32.97%，P<0.05)，较Tijssen报告的比值小，是因选择病种不同有关。
CED症状程度，持续时间对脑出血预后的影响，文献尚未见报告。本文证实脑出血患者出现CED症状，并随CED症状重、中和轻度，其死亡率也逐渐递减(69.70%、36.59%和18.75%)，重度者死亡率非常显著地高于中度和轻度CED者(χ2=9.09,P<0.01及χ2=15.07,P<0.001)，而中度与轻度CED者死亡率间无显著差别(χ2=2.61,P>0.05)。同时，CED症状持续时间越长，其死亡率也越高。此因病灶大，损害眼球运动纤维也越甚，故CED症状持续时间也较长，因而死亡率就越高。本文资料中重度CED持续时间较轻度的为长，但无显著差异，是由于前者有因脑出血量大，生存时间短有关，故并不能真实反映其CED持续时间。本文资料也提示了右半球出血量不越过20ml，几乎都不发生CED。总之，脑出血量超过20ml时，易出现CED症状，CED症状出现、CED症状轻与重及CED症状持续时间可作为脑出血预后的指标之一。
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参考文献
1，De Renzi,Colombo A,Faglioni P,et al.Conjuate gaze parasis in stroke patienys with unilateral damage;An unexpected instance of hemispheric asymmetry.Arch Neurol.1982;39∶482～486.
2，Mohr JP,Rabinstein LV,Kase CS,et al.Gaze palsy in hemispheral stroke;The NINCDS Stroke Data Bank (A bstract).Neurology.1984;34(Suppll)∶199.
3，Steiner I,Melamed E Conjugate eye deviation after acute hemispheric stroke:Delayed recoveny after previous contralateral frontal lobe damage.Ann Neurol 1984;16∶509～511.
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5，何祥、陆建中，王耀山.脑叶出血眼球同向偏视的临床研究.中华神经精神科杂志，1993；26∶226～228.
6，Herman B,Leyten A CM,Van Luyk JH,et al.Epidemiology of stroke in Tilburg.The Netherlands.Stroke.1982;12∶629～634.
7，Weintraub S,Mesulam MM.Right cerebral dominance in spatial attention further evidence based on ipsilateral neglect.Arch Neurol,1987;44∶621～629.
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收稿日期：2000-03-05, 百拇医药