胃大部切除术后腹内疝的早期诊断及治疗
包善华 周建新
关键词：腹内疝 胃大部切除术
腹内疝是Billroth-Ⅱ式胃大部切除术后严重并发症之一，起病急，早期易误诊，病死率高。我院自1965年以来，共发生12例，报道如下：
1 临床资料
1.1 男8例，女4例；年龄27～58岁。均为Billroth-Ⅱ式胃大部切除术后发病。发病时间为术后4～30天。手术原因：十二指肠溃疡及其并发症10例，胃窦癌2例。本组均经手术证实，其中胃空肠吻合后疝10例，横结肠系膜裂孔疝2例。输出袢疝11例，输入袢疝1例。全部小肠疝入5例，部分小肠疝入7例。吻合方式为：结肠前吻合5例，结肠后吻合7例。输入袢对大弯7例，对小弯5例。死亡2例。
1.2 临床表现及特点 除具有高位肠梗阻的一般临床表现外，多数病例还有明显的腰背痛及强迫性屈胸屈膝体位(8/12)。
, 百拇医药
1.3 X线表现 均行立位腹部平片检查，起病24h以内摄片仅1例有肠梗阻征象；起病24～72h摄片10例有气液平面，其中4例具有不同一般肠梗阻之特殊的X线特征；2例起病32h摄片示胃内有较大液平面，而小肠积气液平不明显；2例起病48h摄片示结肠上区反常的出现孤立、胀大含液平之小肠袢。
2 讨论
2.1 早期诊断 腹内疝是胃大部切除术后表现为急性完全性高位肠梗阻的严重并发症，其发生率为0.56%[1]，若不能及时诊断治疗，极易致肠管绞窄，后果严重。本组12例中8例具有一般肠梗阻所没有的明显腰背痛及强迫性屈胸屈膝体位，这是因为内疝发生时十二指肠充盈，内疝肠袢扩张系膜扭转牵拉刺激腹膜后腹腔神经节所致。因此，我们认为Billroth-Ⅱ式胃大部切除术后近期内出现明显的腰背痛及强迫性屈胸屈膝体位应想到内疝可能。本组2例X线平片示残胃内有较大液平面而小肠内无积气液平。文献[2]报告此为吻合口后间隙特有的X线表现，业经手术证实。另外2例X线平片表现为结肠上区反常的出现孤立胀大含液平之小肠袢，而结肠下区仅有少量小肠积气，经手术证实为横结肠系膜裂孔疝，小肠袢经系膜裂孔疝入结肠上区。因此我们认为当胃大部切除术后患者出现肠梗阻一般症状时，早期应做动态X线平片检查，一旦发现前述两特征之一者，亦应想到内疝可能。
, 百拇医药
2.2 治疗 因内疝一旦发生，非手术治疗的病死率达100%，所以临床怀疑本病时宜立即进行剖腹探查术，明确为内疝后，首先要了解疝环的组成成份，疝入方向，然后反向用推送法将疝入肠管送出疝环，禁用拉法。若疝入肠管扩张明显，可将肠液逆向排挤入残胃内通过胃管吸出，此外必须注意不能忽略对组成疝环的肠壁的探查，以防该处肠壁有局灶性坏死。复位后应封闭疝环。胃空肠吻合口后间隙可能用空肠系膜、横结肠系膜和附近肠脂垂缝合关闭。横结肠系膜裂孔疝应将残胃浆肌层与系膜裂孔边缘浆膜间断缝合一周，以防复发。
2.3 预防 手术操作不当是导致本病的主要原因，亦是预防关键所在。本组2例横结肠系膜裂孔疝均系上消化道穿孔急性腹膜炎急诊行Billroth-Ⅱ式胃大部切除，结肠后胃空肠吻合术时，因横结肠系膜水肿明显，系膜裂孔缝闭不牢靠所致。故我们认为在急性腹膜炎时应避免作结肠后胃空肠吻合。此外，因其它原因需行结肠后胃空肠吻合术时，应先将残胃后壁与系膜裂孔后缘缝合再作胃空肠吻合，最后将残胃前侧壁与相应系膜缝合。
, 百拇医药
不论是结肠前吻合还是结肠后吻合都可能发生吻合口后间隙疝，但注意以下几点可明显减少内疝发生：①结肠后输入袢长度以8～10cm为宜，结肠前以16cm为宜；②一般来说，结肠前吻合应输入袢对大弯，结肠后吻合应输入袢对小弯，避免系膜血管扭曲；③输出袢吻合位置不宜高于输入袢。
作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院 210008
参考文献
1 张祖荀，武正炎.腹部手术并发症及处理.南京：江苏科技出版社，1981.123～130
2 Hui-Hung Wang,Internal herniation of the efferent jeunal
loop after gastroenterostomy.Am J Surg,1972,124,587, http://www.100md.com
关键词：腹内疝 胃大部切除术
腹内疝是Billroth-Ⅱ式胃大部切除术后严重并发症之一，起病急，早期易误诊，病死率高。我院自1965年以来，共发生12例，报道如下：
1 临床资料
1.1 男8例，女4例；年龄27～58岁。均为Billroth-Ⅱ式胃大部切除术后发病。发病时间为术后4～30天。手术原因：十二指肠溃疡及其并发症10例，胃窦癌2例。本组均经手术证实，其中胃空肠吻合后疝10例，横结肠系膜裂孔疝2例。输出袢疝11例，输入袢疝1例。全部小肠疝入5例，部分小肠疝入7例。吻合方式为：结肠前吻合5例，结肠后吻合7例。输入袢对大弯7例，对小弯5例。死亡2例。
1.2 临床表现及特点 除具有高位肠梗阻的一般临床表现外，多数病例还有明显的腰背痛及强迫性屈胸屈膝体位(8/12)。
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1.3 X线表现 均行立位腹部平片检查，起病24h以内摄片仅1例有肠梗阻征象；起病24～72h摄片10例有气液平面，其中4例具有不同一般肠梗阻之特殊的X线特征；2例起病32h摄片示胃内有较大液平面，而小肠积气液平不明显；2例起病48h摄片示结肠上区反常的出现孤立、胀大含液平之小肠袢。
2 讨论
2.1 早期诊断 腹内疝是胃大部切除术后表现为急性完全性高位肠梗阻的严重并发症，其发生率为0.56%[1]，若不能及时诊断治疗，极易致肠管绞窄，后果严重。本组12例中8例具有一般肠梗阻所没有的明显腰背痛及强迫性屈胸屈膝体位，这是因为内疝发生时十二指肠充盈，内疝肠袢扩张系膜扭转牵拉刺激腹膜后腹腔神经节所致。因此，我们认为Billroth-Ⅱ式胃大部切除术后近期内出现明显的腰背痛及强迫性屈胸屈膝体位应想到内疝可能。本组2例X线平片示残胃内有较大液平面而小肠内无积气液平。文献[2]报告此为吻合口后间隙特有的X线表现，业经手术证实。另外2例X线平片表现为结肠上区反常的出现孤立胀大含液平之小肠袢，而结肠下区仅有少量小肠积气，经手术证实为横结肠系膜裂孔疝，小肠袢经系膜裂孔疝入结肠上区。因此我们认为当胃大部切除术后患者出现肠梗阻一般症状时，早期应做动态X线平片检查，一旦发现前述两特征之一者，亦应想到内疝可能。
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2.2 治疗 因内疝一旦发生，非手术治疗的病死率达100%，所以临床怀疑本病时宜立即进行剖腹探查术，明确为内疝后，首先要了解疝环的组成成份，疝入方向，然后反向用推送法将疝入肠管送出疝环，禁用拉法。若疝入肠管扩张明显，可将肠液逆向排挤入残胃内通过胃管吸出，此外必须注意不能忽略对组成疝环的肠壁的探查，以防该处肠壁有局灶性坏死。复位后应封闭疝环。胃空肠吻合口后间隙可能用空肠系膜、横结肠系膜和附近肠脂垂缝合关闭。横结肠系膜裂孔疝应将残胃浆肌层与系膜裂孔边缘浆膜间断缝合一周，以防复发。
2.3 预防 手术操作不当是导致本病的主要原因，亦是预防关键所在。本组2例横结肠系膜裂孔疝均系上消化道穿孔急性腹膜炎急诊行Billroth-Ⅱ式胃大部切除，结肠后胃空肠吻合术时，因横结肠系膜水肿明显，系膜裂孔缝闭不牢靠所致。故我们认为在急性腹膜炎时应避免作结肠后胃空肠吻合。此外，因其它原因需行结肠后胃空肠吻合术时，应先将残胃后壁与系膜裂孔后缘缝合再作胃空肠吻合，最后将残胃前侧壁与相应系膜缝合。
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不论是结肠前吻合还是结肠后吻合都可能发生吻合口后间隙疝，但注意以下几点可明显减少内疝发生：①结肠后输入袢长度以8～10cm为宜，结肠前以16cm为宜；②一般来说，结肠前吻合应输入袢对大弯，结肠后吻合应输入袢对小弯，避免系膜血管扭曲；③输出袢吻合位置不宜高于输入袢。
作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院 210008
参考文献
1 张祖荀，武正炎.腹部手术并发症及处理.南京：江苏科技出版社，1981.123～130
2 Hui-Hung Wang,Internal herniation of the efferent jeunal
loop after gastroenterostomy.Am J Surg,1972,124,587, http://www.100md.com