颗粒复位法治疗后半规管良性阵发位置性眩晕
邢光前 卜行宽
摘要 目的：评价颗粒复位法治疗良性阵发性位置性眩晕的效果。方法：对1996年7月～1998年6月间治疗的31例后半规管性良性阵发性位置性眩晕患者进行回顾分析。根据半规管耳石症假说，患者接受1次颗粒复位法治疗，治疗结束2周后复查并评价疗效。结果：21例患者的眩晕和眼震于治疗后立刻或在1～2周内逐渐消失，6例改善，4例无效。总有效率87.1%。结论：颗粒复位法对大多数良性阵发性位置性眩晕患者有效，推荐作为治疗该病的首选方法。
关键词：眩晕 半规管 耳石膜 治疗学
良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是特发的、因头位改变诱发的短暂眩晕发作为主要特征的外周前庭性疾患，约占所有眩晕患者的25%[1]。由于本病多数具有自限性，因此，长期以来未能象梅尼埃病那样引起足够的关注，也缺乏特效治疗措施。近年来，许多学者赞同半规管内淋巴中存在致密颗粒状物(可能为变性的异位耳石)是引起BPPV的根本原因，并相继采用颗粒复位法(particle repositioning maneuver，PRM)治疗该病取得成功[2-4]。近2年来我院应用PRM治疗BPPV患者31例，近期有效率87.1%，报道如下。
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材料和方法 一、一般资料
病例选自1996年7月～1998年6月本院耳科门诊，经详细询问病史和有关检查排除其它原因所致的眩晕，确诊为后半规管性BPPV。其诊断标准为：①有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史，持续时间通常不超过1 min；②Dix-Hallpike试验阳性。该试验具体操作时由测试者手持患者头部，帮助患者由坐位迅速平卧，在保持上部躯体水平条件下，头向左右转动各一次，使一耳朝向地面。BPPV患者在经过数秒潜伏期后，出现短暂眩晕发作和旋转型眼震，通常持续20～30 s，患者复原至坐位时出现反方向旋转型眼震，上述位置重复数次后眩晕和眼震不再出现(易疲劳的)。病变侧别则根据Dix-Hallpike试验结果确定，即头偏向左侧出现眼震时判断为左侧病变，反之为右侧病变，双侧均可诱发出明显眼震时，则诊断为双侧性BPPV。
31例患者中男18例，女13例；年龄34～71岁，中位年龄48岁；左侧17例，右侧13例，双侧性1例；发病至就诊时间3 h～2个月，其中病程1周内者23例(74.2%)。除1例有头部外伤史、2例患高血压病外，余均无明显致病诱因或原因。24例于早晨起床时突然发病，7例白天工作中因头位改变而致典型发作。均无耳鸣和近期听力减退，耳鼻咽喉检查无异常，纯音测听双耳听力平常。
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二、治疗方法
行Dix-Hallpike试验确诊后，静坐休息10～20 min，按Epley[1]介绍的方法行颗粒复位法治疗，其步骤如下：①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧位并把头伸出台边，然后向患侧扭转45°；②头逐渐转正，继续向健侧偏斜45°；③将受试者头部连同身体一起向健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达135°,维持；④恢复坐位，头前倾20°。上述过程反复进行，直到任一位置均无眩晕和眼震出现后再重复2、3次。每一体位维持时间相当于眼震潜伏期加眼震持续时间或维持到眼震消失为止，如无眼震出现，则保持0.5～1 min。治疗过程中观察眼震方向和持续时间，以及可能出现的不良反应，如心脑血管意外，剧烈眩晕、呕吐，甚至休克等。
三、随访与疗效判断
治疗结束后嘱患者在48 h内尽量保持直立头位，避免头部前倾和后仰动作，睡眠时取半坐位，并垫高头部。48 h后恢复正常活动，7 d内避免患侧卧位。治疗2周后门诊复查或电话随访疗效。对来院复查者再行Dix-Hallpike试验，观察有无诱发性眩晕和眼震出现。
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疗效判断标准：①痊愈：眩晕消失，门诊复查者Dix-Hallpike试验阴性；②改善：仍有眩晕，但每日发作次数较治疗前减少50%以上，或虽无眩晕，但有程度不等的头昏、不平衡感或Dix-Hallpike试验有诱发性眼震，但持续时间缩短；③无效：治疗后眩晕发作次数与治疗前相比无明显变化。痊愈加改善为有效。
结果
所有病例顺利完成PRM治疗。治疗过程中26例出现与Dix-Hallpike试验时相同的水平旋转型眼震，持续时间数秒至数10秒，伴短暂发作性眩晕；2例各体位均无眩晕和眼震出现；3例观察到与体位试验方向相反的眼震(反向眼震)。治疗结束时患者任意改变头位均不能诱发眩晕，无不良反应。
2周后随访，症状完全消失者21例，其中11例来门诊复查者Dix-Hallpike试验阴性，治愈率67.7%；改善6例(19.4%)，无效4例(12.9%)。PRM一次性治疗近期有效率87.1%(27/31)。病程在1周内者14例(60.9%)于治疗结束后症状未再出现，4例于治疗后1～2周内症状逐渐消失，2例偶有头昏和不平衡感但无眩晕发作，1例发作次数明显减少，2例无效。该组病例治愈率和有效率分别为78.3%和91.3%。病程超过1周的8例中，3例治愈，3例改善，2例无效。
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治疗有效病例中，2例行Dix-Hallpike试验后症状即完全消失，再行PRM时各体位均未观察到眩晕和诱发性眼震。1例双侧BPPV者，因左侧较重而仅行左后半规管颗粒复位法治疗，结果双耳症状均完全消退。治疗有效的27例治疗后随访1～3个月，眩晕未再出现。
4例初次治疗无效者3例在PRM治疗过程中观察到反向眼震。对该4例复查时再次施行PRM治疗，并嘱回家后继续进行前庭习服训练1个月，结果2例症状完全消失，1例明显改善(偶有头昏)，1例仍于起床时间歇性发作眩晕。
讨论
BPPV的发病机制尚不清楚，对其病理生理过程的解释目前存在2种假说。Schuknecht[5]提出的壶腹嵴顶耳石症(cupulolithiasis)，认为来自椭圆囊的变性耳石脱落后粘附于后半规管壶腹嵴，从而使其对重力变化的敏感性增加，当头位改变时，尤其是后半规管与重力平行时，可出现壶腹嵴耳石变位，发生眩晕和眼震。Epley[6]提出半规管耳石症(canali-thiasis)，认为变性耳石颗粒并非粘附于后半规管壶腹嵴，而是悬浮于半规管长臂的内淋巴中，当头部处于诱发体位时，内淋巴中稠密物运动引起内淋巴流动而使壶腹嵴受牵引而偏移，出现症状。目前对BPPV的治疗基本建立在上述2种假说的基础上。根据半规管耳石症假说不难想象，如果按照一定的顺序改变头位，漂浮于半规管中的颗粒可沿重力方向逐渐移向总脚，进入前庭，从而减轻甚至完全解除症状。近年来采用的PRM治疗BPPV正是基于上述考虑，有报道1次或多次治疗的治愈率可达44%～100%[7]。我们选择后半规管性BPPV为研究对象，采用PRM一次性治疗的近期有效率达87.1%，其中治愈率67.7%，该结果从临床角度支持了BPPV的半规管耳石症假说。
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BPPV是一种预后良好的自限性疾病，多数患者的症状持续数周至数月后自行缓解，其中1个月内自愈者达50%[8]。因此，评价各种治疗用于BPPV的疗效时均应考虑到疾病本身的自然发展过程。本组病例如不予任何治疗，到达初次随访时的自然病程为0.5～2.5个月，正好与BPPV自行恢复的高峰时间吻合。可见PRM的疗效可能并不象实际所观察到的那么高。但是本组病例74.2%发病至就诊时间在1周以内，最短者仅仅3 h，该部分患者经一次性PRM治疗结束后，半数以上(60.9%)症状立刻消失，并无再发，这一结果难以用自愈倾向满意解释。此外，其他有效病例症状的改善速度也明显快于中枢代偿所需时间。由此我们认为PRM治疗BPPV的近期效果是肯定的，分析疗效的获得乃半规管中颗粒随体位机械运动的结果，而非取决于中枢代偿。
4例无效的原因可能是多方面的：①复位法应用不恰当或由于后半规管解剖变异，未能使半规管中颗粒在头位改变过程中按预期方向全部排出，治疗结束时症状的消失可能是一种疲劳现象[2]；②颗粒在向前庭移行过程中部分粘附于膜性半规管尤其是总脚处，并引起膜性半规管狭窄，进一步阻碍了其余颗粒的排出[3]；③少数患者的症状是由壶腹嵴顶耳石症所致，而PRM仅适于半规管耳石症的治疗。上述3种情况如出现于PRM治疗时，极有可能导致颗粒的逆向移动，出现反向眼震。本组中3例患者有此现象，治疗效果相对较差。
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纵观文献，PRM治疗无明显禁忌证，但对合并严重颈椎疾患、脊柱畸形以及未经控制的心脑血管疾病者应暂缓施行，对疑为外淋巴瘘者也应避免PRM治疗[1]。值得注意的是，如果PRM治疗过程中方法应用不当，致使颗粒排出严重受阻甚至嵌顿，则可诱发剧烈眩晕；从后半规管排出的颗粒有可能再向其它半规管移行(尤其是水平半规管)，而出现相应症状；经PRM治疗后排入前庭的变性耳石也有重新潜入后半规管的可能。因此，复位法要轻柔，治疗后一段时间内应嘱患者尽量避免头部剧烈运动。本组病例均经严格选择和细心操作，未见明显并发症，短期(1～3个月)随访无复发。鉴于PRM操作简便、无痛苦和不良反应，一次性治疗疗效高，因此认为，该法可作为BPPV门诊治疗的首选方法。
作者单位：邢光前 卜行宽 南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科 210029
参考文献
1 Epley JM. Particle repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Clin North Am, 1996, 29: 323-331.
, 百拇医药
2 Herdman SJ, Tusa RJ, Zee DS, et al. Single treatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1993, 119: 450-454.
3 Parnes LS, Price-Jones RG. Particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1993, 102: 325-331.
4 Smouha EE. Time course of recovery after Epley maneuvers for benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope, 1997, 107: 187-191.
, 百拇医药
5 Schuknecht HF. Cupulolithiasis. Arch Otolaryngol, 1969, 90: 765-778.
6 Epley JM. New dimensions of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg, 1980, 88: 599-605.
7 Vrabec JT. Benign paroxysmal positional vertigo and otolith repositioning. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1998, 124: 223-225.
8 Blakley BW. A randomized, controlled assessment of the canalith repositioning maneuver. Otolaryngol Head Neck Surg, 1994, 110: 391-396., 百拇医药
摘要 目的：评价颗粒复位法治疗良性阵发性位置性眩晕的效果。方法：对1996年7月～1998年6月间治疗的31例后半规管性良性阵发性位置性眩晕患者进行回顾分析。根据半规管耳石症假说，患者接受1次颗粒复位法治疗，治疗结束2周后复查并评价疗效。结果：21例患者的眩晕和眼震于治疗后立刻或在1～2周内逐渐消失，6例改善，4例无效。总有效率87.1%。结论：颗粒复位法对大多数良性阵发性位置性眩晕患者有效，推荐作为治疗该病的首选方法。
关键词：眩晕 半规管 耳石膜 治疗学
良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是特发的、因头位改变诱发的短暂眩晕发作为主要特征的外周前庭性疾患，约占所有眩晕患者的25%[1]。由于本病多数具有自限性，因此，长期以来未能象梅尼埃病那样引起足够的关注，也缺乏特效治疗措施。近年来，许多学者赞同半规管内淋巴中存在致密颗粒状物(可能为变性的异位耳石)是引起BPPV的根本原因，并相继采用颗粒复位法(particle repositioning maneuver，PRM)治疗该病取得成功[2-4]。近2年来我院应用PRM治疗BPPV患者31例，近期有效率87.1%，报道如下。
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材料和方法 一、一般资料
病例选自1996年7月～1998年6月本院耳科门诊，经详细询问病史和有关检查排除其它原因所致的眩晕，确诊为后半规管性BPPV。其诊断标准为：①有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史，持续时间通常不超过1 min；②Dix-Hallpike试验阳性。该试验具体操作时由测试者手持患者头部，帮助患者由坐位迅速平卧，在保持上部躯体水平条件下，头向左右转动各一次，使一耳朝向地面。BPPV患者在经过数秒潜伏期后，出现短暂眩晕发作和旋转型眼震，通常持续20～30 s，患者复原至坐位时出现反方向旋转型眼震，上述位置重复数次后眩晕和眼震不再出现(易疲劳的)。病变侧别则根据Dix-Hallpike试验结果确定，即头偏向左侧出现眼震时判断为左侧病变，反之为右侧病变，双侧均可诱发出明显眼震时，则诊断为双侧性BPPV。
31例患者中男18例，女13例；年龄34～71岁，中位年龄48岁；左侧17例，右侧13例，双侧性1例；发病至就诊时间3 h～2个月，其中病程1周内者23例(74.2%)。除1例有头部外伤史、2例患高血压病外，余均无明显致病诱因或原因。24例于早晨起床时突然发病，7例白天工作中因头位改变而致典型发作。均无耳鸣和近期听力减退，耳鼻咽喉检查无异常，纯音测听双耳听力平常。
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二、治疗方法
行Dix-Hallpike试验确诊后，静坐休息10～20 min，按Epley[1]介绍的方法行颗粒复位法治疗，其步骤如下：①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧位并把头伸出台边，然后向患侧扭转45°；②头逐渐转正，继续向健侧偏斜45°；③将受试者头部连同身体一起向健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达135°,维持；④恢复坐位，头前倾20°。上述过程反复进行，直到任一位置均无眩晕和眼震出现后再重复2、3次。每一体位维持时间相当于眼震潜伏期加眼震持续时间或维持到眼震消失为止，如无眼震出现，则保持0.5～1 min。治疗过程中观察眼震方向和持续时间，以及可能出现的不良反应，如心脑血管意外，剧烈眩晕、呕吐，甚至休克等。
三、随访与疗效判断
治疗结束后嘱患者在48 h内尽量保持直立头位，避免头部前倾和后仰动作，睡眠时取半坐位，并垫高头部。48 h后恢复正常活动，7 d内避免患侧卧位。治疗2周后门诊复查或电话随访疗效。对来院复查者再行Dix-Hallpike试验，观察有无诱发性眩晕和眼震出现。
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疗效判断标准：①痊愈：眩晕消失，门诊复查者Dix-Hallpike试验阴性；②改善：仍有眩晕，但每日发作次数较治疗前减少50%以上，或虽无眩晕，但有程度不等的头昏、不平衡感或Dix-Hallpike试验有诱发性眼震，但持续时间缩短；③无效：治疗后眩晕发作次数与治疗前相比无明显变化。痊愈加改善为有效。
结果
所有病例顺利完成PRM治疗。治疗过程中26例出现与Dix-Hallpike试验时相同的水平旋转型眼震，持续时间数秒至数10秒，伴短暂发作性眩晕；2例各体位均无眩晕和眼震出现；3例观察到与体位试验方向相反的眼震(反向眼震)。治疗结束时患者任意改变头位均不能诱发眩晕，无不良反应。
2周后随访，症状完全消失者21例，其中11例来门诊复查者Dix-Hallpike试验阴性，治愈率67.7%；改善6例(19.4%)，无效4例(12.9%)。PRM一次性治疗近期有效率87.1%(27/31)。病程在1周内者14例(60.9%)于治疗结束后症状未再出现，4例于治疗后1～2周内症状逐渐消失，2例偶有头昏和不平衡感但无眩晕发作，1例发作次数明显减少，2例无效。该组病例治愈率和有效率分别为78.3%和91.3%。病程超过1周的8例中，3例治愈，3例改善，2例无效。
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治疗有效病例中，2例行Dix-Hallpike试验后症状即完全消失，再行PRM时各体位均未观察到眩晕和诱发性眼震。1例双侧BPPV者，因左侧较重而仅行左后半规管颗粒复位法治疗，结果双耳症状均完全消退。治疗有效的27例治疗后随访1～3个月，眩晕未再出现。
4例初次治疗无效者3例在PRM治疗过程中观察到反向眼震。对该4例复查时再次施行PRM治疗，并嘱回家后继续进行前庭习服训练1个月，结果2例症状完全消失，1例明显改善(偶有头昏)，1例仍于起床时间歇性发作眩晕。
讨论
BPPV的发病机制尚不清楚，对其病理生理过程的解释目前存在2种假说。Schuknecht[5]提出的壶腹嵴顶耳石症(cupulolithiasis)，认为来自椭圆囊的变性耳石脱落后粘附于后半规管壶腹嵴，从而使其对重力变化的敏感性增加，当头位改变时，尤其是后半规管与重力平行时，可出现壶腹嵴耳石变位，发生眩晕和眼震。Epley[6]提出半规管耳石症(canali-thiasis)，认为变性耳石颗粒并非粘附于后半规管壶腹嵴，而是悬浮于半规管长臂的内淋巴中，当头部处于诱发体位时，内淋巴中稠密物运动引起内淋巴流动而使壶腹嵴受牵引而偏移，出现症状。目前对BPPV的治疗基本建立在上述2种假说的基础上。根据半规管耳石症假说不难想象，如果按照一定的顺序改变头位，漂浮于半规管中的颗粒可沿重力方向逐渐移向总脚，进入前庭，从而减轻甚至完全解除症状。近年来采用的PRM治疗BPPV正是基于上述考虑，有报道1次或多次治疗的治愈率可达44%～100%[7]。我们选择后半规管性BPPV为研究对象，采用PRM一次性治疗的近期有效率达87.1%，其中治愈率67.7%，该结果从临床角度支持了BPPV的半规管耳石症假说。
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BPPV是一种预后良好的自限性疾病，多数患者的症状持续数周至数月后自行缓解，其中1个月内自愈者达50%[8]。因此，评价各种治疗用于BPPV的疗效时均应考虑到疾病本身的自然发展过程。本组病例如不予任何治疗，到达初次随访时的自然病程为0.5～2.5个月，正好与BPPV自行恢复的高峰时间吻合。可见PRM的疗效可能并不象实际所观察到的那么高。但是本组病例74.2%发病至就诊时间在1周以内，最短者仅仅3 h，该部分患者经一次性PRM治疗结束后，半数以上(60.9%)症状立刻消失，并无再发，这一结果难以用自愈倾向满意解释。此外，其他有效病例症状的改善速度也明显快于中枢代偿所需时间。由此我们认为PRM治疗BPPV的近期效果是肯定的，分析疗效的获得乃半规管中颗粒随体位机械运动的结果，而非取决于中枢代偿。
4例无效的原因可能是多方面的：①复位法应用不恰当或由于后半规管解剖变异，未能使半规管中颗粒在头位改变过程中按预期方向全部排出，治疗结束时症状的消失可能是一种疲劳现象[2]；②颗粒在向前庭移行过程中部分粘附于膜性半规管尤其是总脚处，并引起膜性半规管狭窄，进一步阻碍了其余颗粒的排出[3]；③少数患者的症状是由壶腹嵴顶耳石症所致，而PRM仅适于半规管耳石症的治疗。上述3种情况如出现于PRM治疗时，极有可能导致颗粒的逆向移动，出现反向眼震。本组中3例患者有此现象，治疗效果相对较差。
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纵观文献，PRM治疗无明显禁忌证，但对合并严重颈椎疾患、脊柱畸形以及未经控制的心脑血管疾病者应暂缓施行，对疑为外淋巴瘘者也应避免PRM治疗[1]。值得注意的是，如果PRM治疗过程中方法应用不当，致使颗粒排出严重受阻甚至嵌顿，则可诱发剧烈眩晕；从后半规管排出的颗粒有可能再向其它半规管移行(尤其是水平半规管)，而出现相应症状；经PRM治疗后排入前庭的变性耳石也有重新潜入后半规管的可能。因此，复位法要轻柔，治疗后一段时间内应嘱患者尽量避免头部剧烈运动。本组病例均经严格选择和细心操作，未见明显并发症，短期(1～3个月)随访无复发。鉴于PRM操作简便、无痛苦和不良反应，一次性治疗疗效高，因此认为，该法可作为BPPV门诊治疗的首选方法。
作者单位：邢光前 卜行宽 南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科 210029
参考文献
1 Epley JM. Particle repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Clin North Am, 1996, 29: 323-331.
, 百拇医药
2 Herdman SJ, Tusa RJ, Zee DS, et al. Single treatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1993, 119: 450-454.
3 Parnes LS, Price-Jones RG. Particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1993, 102: 325-331.
4 Smouha EE. Time course of recovery after Epley maneuvers for benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope, 1997, 107: 187-191.
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5 Schuknecht HF. Cupulolithiasis. Arch Otolaryngol, 1969, 90: 765-778.
6 Epley JM. New dimensions of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg, 1980, 88: 599-605.
7 Vrabec JT. Benign paroxysmal positional vertigo and otolith repositioning. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1998, 124: 223-225.
8 Blakley BW. A randomized, controlled assessment of the canalith repositioning maneuver. Otolaryngol Head Neck Surg, 1994, 110: 391-396., 百拇医药