口腔及口咽癌术后咽腔侧壁软组织缺损的修复
http://www.100md.com
南京医科大学学报 2000年第5期第20卷 论著
作者：陶震江 邢树忠 万林忠 王来杰 袁冶
单位：南京医科大学口腔医学院口腔颌面外科，南京 210029
关键词：口腔肿瘤；口咽肿瘤；皮瓣；移植
南京医科大学学报000519
摘 要 目的 探讨口腔及口咽癌术后咽腔软组织缺损的修复方法。方法 应用多种组织瓣修复此类缺损13例。结果 3种组织瓣全部成活，功能和外形良好。结论 舌瓣适合小范围缺损，前壁皮瓣适合保留部分颌骨的大范围缺损，胸大肌肌皮瓣适合切除颌骨的大块缺损。
中图号 R739.8
The Repair of the Postoperative Soft Tissue Defects in Oral Cavity and Oropharyneal Cancer
, http://www.100md.com
Tao Zhenjiang, Xing Shuzhong, Wan Linzhong, et al.
(Department of Oral Maxillofacial Surgery, Nanjing Medical University, Nanjing 210029)
Abstract Objective To investigate the methods of the repair of the oropharyneal soft tissue defects after operation of oropharyneal cancer.Methods Three different flaps were used to cover the defects in 13 cases, especially, reconstruction of large defects of the oral cavity and oropharynx.Results All flaps well survived. Functional and cosmetic result were satisfactory. Conclusion Tongue flaps were used for the small defects in the aged. Forearm free flaps were used for large defects to maintain the mandibular continuity. Pectoris major masculecutanous flaps were used for reconstruction of large soft tissue defects after the resection of the mandible and maxilla.
, 百拇医药
Key words mouth neoplasms; oropharynx neoplasms; surgical flaps; transplantation
发生在上颌或下颌磨牙后区及口咽部(包括舌腭弓、软腭、舌根)的恶性肿瘤，常向后侵犯腭扁桃体和口咽侧壁甚至鼻咽部，肿瘤切除后常造成以口咽侧方为后界的不规则、多角度的缺损，这给术后修复带来一定的困难[1，2]。作者自1983年至今共用多种组织瓣修复此类缺损13例。术后外形、吞咽和语言功能恢复较满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
13例中男9例，女4例，平均年龄56岁。经病理活组织检查诊断为鳞形细胞癌12例，腺样囊性癌复发1例。病变发生在软腭与翼下颌韧带交界处4例，下颌磨牙后区和后颊部各3例，软腭2例，舌根部1例。肿块直径2.5～11.0 cm，为粘膜溃疡样病变。TNM临床分类：T4N1M0 6例，T3N1M0 2例，T3N0M0 3例，T2N0M0 2例。
, 百拇医药
1.2 手术切口和切除范围
面部切口采用下唇正中切口5例，口角下斜切口3例，经下睑、鼻旁和上唇正中切口2例，经下睑、鼻旁、上唇、下唇正中到颌下的“U”形切口2例，面部不规则切口1例。手术名称和切除范围：上、下颌颈联合根治术3例，其中2例术中同时整块切除一侧上下颌骨和软腭、咽侧壁软组织，1例同时切除颊部皮肤。下颌或颊、颌颈联合根治术7例，术中同时切除一侧软腭和咽侧壁及部分舌根部组织。舌颌颈联合根治术1例，2例仅作病灶扩大切除术，其中1例同时切除后部硬腭和软腭。所有病例均切除同侧腭扁桃体及后方的咽侧壁粘膜和肌层。
1.3 修复方法
以软组织修复为主，应用前臂游离皮瓣修复7例，长度9～12 cm，宽度6～8 cm，主要是修复咽侧壁、上颌后部和颊部的软组织缺损，其中2例同时修复软腭。应用带蒂胸大肌肌皮瓣修复4例，均在乳房下横向取瓣，横向长度18～20 cm，纵向宽度6～10 cm，其中1例同时应用胸大肌肌皮瓣折叠修复颊部的洞穿性缺损。应用带舌瓣修复2例。均切取患侧1/3舌体，蒂尽量切到舌根处，在中间舌肌处略作分离转移至咽侧壁缺损处，不需二期断蒂，舌的活动一般不受影响。
, 百拇医药
1.4 气管切开
术前因张口受限作气管切开插管全麻3例，手术结束时作预防性气管切开5例，术后因呼吸困难作紧急气管切开1例。4例未作气管切开。
2 结 果
术后4例发生皮瓣下和颈部化脓性感染，经15～45天换药后治愈。皮瓣和肌皮瓣均全部成活。术后出院时，发音清晰易被听懂者8例，可被听者理解者3例，语音不清者2例。术后随访，3年后因局部复发、肺部转移死亡1例；6年后局部复发侵犯颅内而死亡1例；术后1年局部复发、现带瘤生存1例，失访1例，其余患者均健在。
3 讨 论
咽虽不属于口腔的范围，但与口腔解剖及口腔生理关系密切，发生在口腔后部的恶性肿瘤常向后侵犯咽侧壁。咽侧壁位于口腔后的口咽部，解剖结构复杂，由扁桃体、扁桃体窝、舌腭弓、咽腭弓和扁桃体沟组成[3]。咽腔侧壁软组织自内向外由粘膜、纤维膜、肌层(咽缩肌及咽提肌)及外膜(咽筋膜)构成。外侧为咽旁间隙，其后内方有一些重要的血管和神经——颈内动、静脉和4对颅神经。因此，在切除侵犯咽侧壁的口腔癌时应注意切除的深度和范围。在切除腭扁桃体后方的组织时应注意触摸颈内动脉的搏动和茎突的位置，巨大肿块和腭扁桃体周围组织粘连紧密时，应沿颈内动静脉向上解剖分离，以免误伤重要的神经和血管。
, http://www.100md.com
本组有2例患者在切除病灶的同时整块切除一侧上下颌骨。手术步骤：在颈清扫至颌下时，作口角斜切口或下唇正中切口，在正常组织内翻开颊部皮瓣，显露下颌升支，截断下颌体，切除舌下腺、颌下腺、口底及部分舌体，游离下颌髁状突。切除翼内肌和部分翼外肌，向上掀起下颌骨和需切除的组织，在颅底处结扎颈内静脉，再作咽侧壁和上颌骨的切除，这样把咽侧壁的重要组织显露在术野中，以免手术时损伤。2例在颈清扫术中显露结扎颈外动脉后，用颗粒状明胶海绵栓塞远心端，可明显减少术中出血。
术中同时切除一侧下颌骨的病例，应用同侧带蒂胸大肌肌皮瓣修复[4]，可利用胸大肌肌皮瓣有效填塞上颌和下颌骨切除后的腔隙，但因胸大肌肌皮瓣组织量多，和咽后部组织缝合后可使口咽腔缩小，术后应常规作气管切开。为保证有足够长的肌蒂，宜在乳头下切取皮瓣，女性应保留乳房组织。对颊部、软腭、咽侧壁和上、下颌骨部分切除留下的缺损，宜用游离前臂皮瓣修复。前臂皮瓣较薄，修复口咽部的弧形缺损最合适，为使组织瓣与周围组织紧密贴合，不留死腔，缝合时可留长线在皮瓣上填碘仿纱条作反包扎。舌瓣适合修复口咽部3～5 cm直径的缺损，尤其适合不能耐受长时间手术的老年患者。本组有1例老年患者1952年因肺结核作一侧肺叶切除术，1982年因肾癌作一侧肾切除术，1991年因舌腭弓处慢性溃疡2年入院，患者同时患有冠心病，术前病理诊断为鳞形细胞癌。因患者全身情况差，术中仅作病灶扩大切除术，切除上颌骨后部、一侧软腭、后颊部和咽侧壁组织，用舌瓣修复咽侧壁组织，残留软腭未作修复仅作口鼻腔粘膜对合缝合，术后舌瓣未作断蒂术，舌功能良好，随访8年至今健在。
, http://www.100md.com
术后感染，有2例用前臂皮瓣同时修复软腭的患者，因皮瓣的鼻腔创面裸露，鼻腔分泌物在皮瓣下积聚而引起感染。1例为颈外动脉栓塞后引起耳前皮肤部分坏死，使创口延期愈合。另1例涎瘘引起感染。因此术中如需同时修复软腭时应考虑用皮瓣折叠修复，取皮瓣时应有足够的长度。
参考文献
1，李慧增，杨光玉，杨道福，等.游离皮瓣移植一期修复口咽部术后缺损.中华耳鼻咽喉科杂志，1988，23(5)：296
2，Pinsolle V, Truilhe Y, Majoufre C, et al. Posterior marginal mandibulectomy for cancer of the oral cavity and oropharynx. Experience with 14 clinical cases. Ann Chir Plast Esthet, 1997,42(3):223
3，邱蔚六主编.口腔颌面外科理论和实践.北京：人民卫生出版社，1998.665
4，徐震纲，屠规益.口咽癌手术切除一期修复.中华耳鼻咽喉科杂志，1990，25(6)：330
(1999-11-29收稿), 百拇医药
单位：南京医科大学口腔医学院口腔颌面外科，南京 210029
关键词：口腔肿瘤；口咽肿瘤；皮瓣；移植
南京医科大学学报000519
摘 要 目的 探讨口腔及口咽癌术后咽腔软组织缺损的修复方法。方法 应用多种组织瓣修复此类缺损13例。结果 3种组织瓣全部成活，功能和外形良好。结论 舌瓣适合小范围缺损，前壁皮瓣适合保留部分颌骨的大范围缺损，胸大肌肌皮瓣适合切除颌骨的大块缺损。
中图号 R739.8
The Repair of the Postoperative Soft Tissue Defects in Oral Cavity and Oropharyneal Cancer
, http://www.100md.com
Tao Zhenjiang, Xing Shuzhong, Wan Linzhong, et al.
(Department of Oral Maxillofacial Surgery, Nanjing Medical University, Nanjing 210029)
Abstract Objective To investigate the methods of the repair of the oropharyneal soft tissue defects after operation of oropharyneal cancer.Methods Three different flaps were used to cover the defects in 13 cases, especially, reconstruction of large defects of the oral cavity and oropharynx.Results All flaps well survived. Functional and cosmetic result were satisfactory. Conclusion Tongue flaps were used for the small defects in the aged. Forearm free flaps were used for large defects to maintain the mandibular continuity. Pectoris major masculecutanous flaps were used for reconstruction of large soft tissue defects after the resection of the mandible and maxilla.
, 百拇医药
Key words mouth neoplasms; oropharynx neoplasms; surgical flaps; transplantation
发生在上颌或下颌磨牙后区及口咽部(包括舌腭弓、软腭、舌根)的恶性肿瘤，常向后侵犯腭扁桃体和口咽侧壁甚至鼻咽部，肿瘤切除后常造成以口咽侧方为后界的不规则、多角度的缺损，这给术后修复带来一定的困难[1，2]。作者自1983年至今共用多种组织瓣修复此类缺损13例。术后外形、吞咽和语言功能恢复较满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
13例中男9例，女4例，平均年龄56岁。经病理活组织检查诊断为鳞形细胞癌12例，腺样囊性癌复发1例。病变发生在软腭与翼下颌韧带交界处4例，下颌磨牙后区和后颊部各3例，软腭2例，舌根部1例。肿块直径2.5～11.0 cm，为粘膜溃疡样病变。TNM临床分类：T4N1M0 6例，T3N1M0 2例，T3N0M0 3例，T2N0M0 2例。
, 百拇医药
1.2 手术切口和切除范围
面部切口采用下唇正中切口5例，口角下斜切口3例，经下睑、鼻旁和上唇正中切口2例，经下睑、鼻旁、上唇、下唇正中到颌下的“U”形切口2例，面部不规则切口1例。手术名称和切除范围：上、下颌颈联合根治术3例，其中2例术中同时整块切除一侧上下颌骨和软腭、咽侧壁软组织，1例同时切除颊部皮肤。下颌或颊、颌颈联合根治术7例，术中同时切除一侧软腭和咽侧壁及部分舌根部组织。舌颌颈联合根治术1例，2例仅作病灶扩大切除术，其中1例同时切除后部硬腭和软腭。所有病例均切除同侧腭扁桃体及后方的咽侧壁粘膜和肌层。
1.3 修复方法
以软组织修复为主，应用前臂游离皮瓣修复7例，长度9～12 cm，宽度6～8 cm，主要是修复咽侧壁、上颌后部和颊部的软组织缺损，其中2例同时修复软腭。应用带蒂胸大肌肌皮瓣修复4例，均在乳房下横向取瓣，横向长度18～20 cm，纵向宽度6～10 cm，其中1例同时应用胸大肌肌皮瓣折叠修复颊部的洞穿性缺损。应用带舌瓣修复2例。均切取患侧1/3舌体，蒂尽量切到舌根处，在中间舌肌处略作分离转移至咽侧壁缺损处，不需二期断蒂，舌的活动一般不受影响。
, 百拇医药
1.4 气管切开
术前因张口受限作气管切开插管全麻3例，手术结束时作预防性气管切开5例，术后因呼吸困难作紧急气管切开1例。4例未作气管切开。
2 结 果
术后4例发生皮瓣下和颈部化脓性感染，经15～45天换药后治愈。皮瓣和肌皮瓣均全部成活。术后出院时，发音清晰易被听懂者8例，可被听者理解者3例，语音不清者2例。术后随访，3年后因局部复发、肺部转移死亡1例；6年后局部复发侵犯颅内而死亡1例；术后1年局部复发、现带瘤生存1例，失访1例，其余患者均健在。
3 讨 论
咽虽不属于口腔的范围，但与口腔解剖及口腔生理关系密切，发生在口腔后部的恶性肿瘤常向后侵犯咽侧壁。咽侧壁位于口腔后的口咽部，解剖结构复杂，由扁桃体、扁桃体窝、舌腭弓、咽腭弓和扁桃体沟组成[3]。咽腔侧壁软组织自内向外由粘膜、纤维膜、肌层(咽缩肌及咽提肌)及外膜(咽筋膜)构成。外侧为咽旁间隙，其后内方有一些重要的血管和神经——颈内动、静脉和4对颅神经。因此，在切除侵犯咽侧壁的口腔癌时应注意切除的深度和范围。在切除腭扁桃体后方的组织时应注意触摸颈内动脉的搏动和茎突的位置，巨大肿块和腭扁桃体周围组织粘连紧密时，应沿颈内动静脉向上解剖分离，以免误伤重要的神经和血管。
, http://www.100md.com
本组有2例患者在切除病灶的同时整块切除一侧上下颌骨。手术步骤：在颈清扫至颌下时，作口角斜切口或下唇正中切口，在正常组织内翻开颊部皮瓣，显露下颌升支，截断下颌体，切除舌下腺、颌下腺、口底及部分舌体，游离下颌髁状突。切除翼内肌和部分翼外肌，向上掀起下颌骨和需切除的组织，在颅底处结扎颈内静脉，再作咽侧壁和上颌骨的切除，这样把咽侧壁的重要组织显露在术野中，以免手术时损伤。2例在颈清扫术中显露结扎颈外动脉后，用颗粒状明胶海绵栓塞远心端，可明显减少术中出血。
术中同时切除一侧下颌骨的病例，应用同侧带蒂胸大肌肌皮瓣修复[4]，可利用胸大肌肌皮瓣有效填塞上颌和下颌骨切除后的腔隙，但因胸大肌肌皮瓣组织量多，和咽后部组织缝合后可使口咽腔缩小，术后应常规作气管切开。为保证有足够长的肌蒂，宜在乳头下切取皮瓣，女性应保留乳房组织。对颊部、软腭、咽侧壁和上、下颌骨部分切除留下的缺损，宜用游离前臂皮瓣修复。前臂皮瓣较薄，修复口咽部的弧形缺损最合适，为使组织瓣与周围组织紧密贴合，不留死腔，缝合时可留长线在皮瓣上填碘仿纱条作反包扎。舌瓣适合修复口咽部3～5 cm直径的缺损，尤其适合不能耐受长时间手术的老年患者。本组有1例老年患者1952年因肺结核作一侧肺叶切除术，1982年因肾癌作一侧肾切除术，1991年因舌腭弓处慢性溃疡2年入院，患者同时患有冠心病，术前病理诊断为鳞形细胞癌。因患者全身情况差，术中仅作病灶扩大切除术，切除上颌骨后部、一侧软腭、后颊部和咽侧壁组织，用舌瓣修复咽侧壁组织，残留软腭未作修复仅作口鼻腔粘膜对合缝合，术后舌瓣未作断蒂术，舌功能良好，随访8年至今健在。
, http://www.100md.com
术后感染，有2例用前臂皮瓣同时修复软腭的患者，因皮瓣的鼻腔创面裸露，鼻腔分泌物在皮瓣下积聚而引起感染。1例为颈外动脉栓塞后引起耳前皮肤部分坏死，使创口延期愈合。另1例涎瘘引起感染。因此术中如需同时修复软腭时应考虑用皮瓣折叠修复，取皮瓣时应有足够的长度。
参考文献
1，李慧增，杨光玉，杨道福，等.游离皮瓣移植一期修复口咽部术后缺损.中华耳鼻咽喉科杂志，1988，23(5)：296
2，Pinsolle V, Truilhe Y, Majoufre C, et al. Posterior marginal mandibulectomy for cancer of the oral cavity and oropharynx. Experience with 14 clinical cases. Ann Chir Plast Esthet, 1997,42(3):223
3，邱蔚六主编.口腔颌面外科理论和实践.北京：人民卫生出版社，1998.665
4，徐震纲，屠规益.口咽癌手术切除一期修复.中华耳鼻咽喉科杂志，1990，25(6)：330
(1999-11-29收稿), 百拇医药