尿道损伤的X线分类及临床应用
作者：傅必成 苏汉忠 陈福全
单位：厦门市中山医院泌尿外科 福建厦门，361004
关键词：尿道损伤；尿道造影；治疗方案
临床泌尿外科杂志000510 摘要 目的：评价尿道造影对尿道损伤临床分类及处理的价值。方法：对40例尿道损伤患者进行尿道造影及临床分类，并按其分类进行相应的处理。结果：行腔内处理及开放手术25例(Ⅱ～Ⅳ类)，其尿道造影分类与手术所见对照，诊断符合率为100%。36例按临床分类治疗者中仅1例发生尿道狭窄，治愈率为97.2%。4例未按临床分类治疗者均发生尿道狭窄。结论：尿道造影对尿道损伤临床分类是一个无创、可靠的诊断方法，按此临床分类进行治疗，可减少尿道狭窄、阳萎的发生，提高尿道损伤的治愈率。
Apply of classification of X-ray for urethral injury in clinic
, 百拇医药
FU Bi-cheng SHU Han-zhong CHEN Fu-quan
(Department of Urology, Zhongshan Hospital, Xiamen,Fujian,361004)
Abstract Purpose:To evaluate the value of urethrography in classification and management for urethral injury. Methods:Standard of X-ray diagnosis was adopted for clinical division.Retrograde urethrography was performed for 40 cases of urethral injury. Those patients were classified into 4 types according to X-ray features and managed upon accordant principle of our different treatments. Results:Urethrography was performed for 25 cases of urethral injury ,who were classified Ⅱ～Ⅳ types and were operated. Make a contrast classification of urethrography with finding during operation, diagnostic corresponding rate was 100%. 36 cases were managed upon our different treatments, 1 case of them had been urethral stricture. The cure rate had been 97.2%. 4 cases were not managed upon our different treatments and all had been urethral stricture.Conclusions:Retrograde urethrography was regarded as non-injured and reliable diagnostic methods for clinical division in urethral injury. It is necessary that urethrography be performed for a patient with urethral injury, who was classified with difficulty depending on traumatic history, symptoms and signs.So that the patient was managed better upon accordant principle of different treatments. Complications of urethral stricture and impotence were reduced and cure rate was increased.
, http://www.100md.com
Key words Urethral injury Urography Treatment protoclos
【编者按】 对尿道损伤目前有两种明确的、为泌尿界所接受的分类方法，即目前教科书上介绍的分为前尿道和后尿道损伤的分类法以及为了治疗上选择不同方法之便，由熊旭林等提出的四类分类法，即将尿道损伤依程度分为四类，一类为尿道粘膜损伤，二类为部分全层损伤(阴茎筋膜未破)，三类为尿道全层损伤(阴茎筋膜破裂)，四类为则为后尿道损伤。本文在熊氏分类的基础上将不同类型损伤的尿道造影X线表现与熊氏分类的病理解剖和临床表现进行了类比，使这一分类的诊断依据更充分，对临床上损伤分类有困难的病例很有帮助。但需要提及的是在尿道有创伤存在的情况下，尿管的插入，造影剂的注入，甚易招致感染和加重组织反应，更何况尿道腺本身就有寄生菌存在。因此，此项检查只适宜诊断有困难的病例，不提倡作为常规检查。
(陈晓春)
, http://www.100md.com 我院自1995年以来对40例尿道损伤患者行尿道造影，就尿道损伤的临床分类制定X线诊断标准，并据此临床分类及治疗方法进行研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组40例均为男性，年龄11～61岁，平均23.4岁。其中打击伤8例，骑跨伤19例，骨盆骨折13例。临床表现：尿道滴血26例，血尿14例，排尿困难15例，尿潴留17例，皮肤青紫及血肿23例，尿外渗8例。
1.2 逆行尿道造影方法
患者右斜卧位45°或平卧时右髋屈曲，左髋伸直。将尿道内淤血轻轻挤出，注入20%泛影葡胺20～50 ml (加入庆大霉素2万u) ，在电视监视下见尿道显影良好，立即摄片。
1.3 尿道造影的X线分类诊断标准
, 百拇医药
根据熊旭林、梅真葆提出的尿道损伤临床分类〔1〕拟订X线分类诊断标准为：Ⅰ类损伤(尿道粘膜损伤)，X线表现为尿道均显影，有时可见尿道粘膜不光滑，无造影剂外溢，造影剂可进入膀胱。Ⅱ类损伤(球部尿道海绵体部分全层断裂，阴茎筋膜未破裂)，X线表现为尿道内造影剂外溢至尿道海绵体，可致海绵体显影，造影剂可进入膀胱。Ⅲ类损伤(球部尿道全层大部分或全部断裂，阴茎筋膜破裂)，X线表现为尿道内造影剂外溢至尿道海绵体和会阴部组织中，造影剂能或不能进入膀胱。此类又分轻、重两型，轻型：球部尿道全层小部分破裂，会阴部小血肿，造影剂较少外溢；重型：球部尿道全层大部分破裂或断裂，会阴部大血肿，造影剂较多外溢或很少进入膀胱。Ⅳ类损伤(后尿道损伤均由骨盆骨折引起，尿道破裂或全部断裂)，X线表现为有骨盆骨折，尿道显影在损伤处中断，造影剂外溢至会阴部或盆腔，有时阴茎、阴囊亦显影，造影剂不能进入膀胱。
1.4 治疗方法
根据上述临床X线分类标准，进行相对应的临床分类治疗方案如下：Ⅰ类损伤：无排尿困难者4例仅用抗生素预防感染1周；有排尿困难或出血较多者6例，留置F16～18导尿管1周，同时行抗生素治疗。Ⅱ类损伤：3例试插导尿管成功，留置导尿管2周，5例窥视下置入F18自制尿道支架管并作膀胱造口，留置导尿管3周以上。Ⅲ类损伤：2例行尿道修补术，1例行尿道吻合术，1例试插F18导尿管成功即行会阴部血肿引流术及膀胱穿刺造口术，置导尿管3周，1例试插F14导尿管成功，置导尿管2周，1例行尿道会师术，3例窥视下置入自制尿道支架及膀胱穿刺造口，置导尿管3周。Ⅳ类：10例行尿道会师牵引术，1例行尿道会师术，1例暂作膀胱穿刺造口术，以后二期作尿道修补术，1例试插F14导尿管成功，留置导尿管2周。
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1.5 疗效判定
治愈：排尿通畅，尿线正常或接近正常，成年人可顺利通过F18以上尿道探子，并在术后6个月后可停止尿道扩张者。失败：自觉排尿费力，尿线细，尿道探难以通过或扩张仅能获短期效果。
2 结果
本组经X线诊断为：Ⅰ类10例，Ⅱ类8例，Ⅲ类9例，Ⅳ类13例。本组行腔内处理及开放手术25例(Ⅱ～Ⅳ类)，其尿道造影分类与手术所见对照，诊断符合率为100%。
本组按临床分类进行相应处理36例，随访6个月～5年，治愈35例，治愈率为97.2%，失败1例。未按临床分类进行相应处理的Ⅲ、Ⅳ类各2例，均失败。
3 讨论
为了术前明确尿道损伤的部位和程度，进行准确的临床分类，我们按熊旭林等提出的临床分类意见制订相应的尿道造影X线分类诊断标准，并对40例尿道损伤患者伤后行尿道造影及分类治疗。本组有25例Ⅱ～Ⅳ类尿道损伤患者行手术治疗，其尿道造影分类与手术所见对照，诊断符合率为100%。
, 百拇医药
多数学者认为Ⅰ类损伤无需手术治疗，仅给予抗生素预防感染，留置导尿管1周或膀胱造口，Ⅱ、Ⅲ类损伤应首选尿道修补吻合术，Ⅳ类损伤应作单纯性耻骨上膀胱造口或尿道会师术。一期尿道修补吻合术虽能达到满意的解剖复位，但手术野深，难度大，伤情严重者难以承受，尿道会师牵引术仍是目前后尿道断裂或破裂早期处理的较好方法〔1～5〕。我们对Ⅱ类尿道损伤均采用腔内处理，避免了开放手术治疗。我们又将Ⅲ类损伤分为轻、重两型，分别给予腔内处理及开放手术治疗。对Ⅳ类损伤我们用尿道会师牵引术(前列腺会阴部牵引术)替代单纯尿道会师术。本组40例按我们拟订的分类治疗原则处理36例，除1例并发尿道狭窄外，余均收到满意的临床效果。其中8例Ⅱ类和Ⅲ类损伤的轻型病例，采用窥视下置入自制尿道支架及膀胱造口，置管3周以上的治疗方法均获成功，避免了开放手术。
对于经X线分类后需作腔内处理者，我们先将F18双腔气囊导尿管尖端开口处用粘合剂封闭，距气囊5 cm处剪直径为5 mm侧孔，孔距1 cm，总长度为10 cm。在麻醉下直视插入F21尿道直视切开镜至膀胱，并观察尿道破裂的程度，若破裂口不超过尿道周径1/2，则留置鞘槽，置入上述自制尿道支架管，同时行膀胱穿刺造口或耻骨上造口转流尿液。术后用生理盐水、庆大霉素和地塞米松溶液冲洗尿道，1次/d。尿道口用0.05%碘伏溶液清洗，4次/d。通过上述治疗，防止了医源性尿道狭窄的发生，提高了治愈率。
, 百拇医药
本组有4例未按上述原则治疗者均发生尿道狭窄。其中1例球部尿道全部断裂(Ⅲ类损伤)行尿道会师术，1例膜部尿道破裂(Ⅳ类损伤)行单纯尿道会师术。有人认为单纯尿道会师术或尿道牵引术不能使已破裂或断裂的前尿道弥合缺损，日后多发生尿道狭窄，应避免采用〔2〕。球部尿道断裂行尿道吻合术，手术野浅且手术难度不大，可达到满意的解剖复位，并发尿道狭窄者少，应作为首选治疗方法。而尿道会师牵引术可使尿道两断端拉拢，易于尿道粘膜上皮覆盖，减少瘢痕形成，其术后尿道狭窄并发症低于单纯尿道会师术，是后尿道损伤早期处理的较好方法。本组2例分别为球部、膜部尿道破裂(Ⅲ、Ⅳ类损伤各1例)，试插F14导尿管成功，置管2周，拔管后均发生尿道狭窄。主要原因是留置导尿管过细、时间过短所致。我们认为留置导尿管应在3～4周以上，尿道会师术后导尿管留置时间与尿道愈合、治疗效果呈正相关。有人主张根据导尿管周围尿道造影来决定留置导尿管的时间，导尿管留置时间在8周以上有76%尿道始愈合〔6〕。留置尿道支架导尿管的粗细以选择F18～20为宜〔2〕。导尿管过细达不到支撑作用，过粗则妨碍尿道内分泌物沿管周引流，加重医源性尿道感染，易形成再狭窄。
, 百拇医药
为了预防尿道造影导致的感染，我们在造影剂中加入庆大霉素2万u，并按无菌要求进行操作，术后常规应用抗生素预防感染，未见因尿道造影引起的感染。
我们极力反对在没有了解尿道损伤部位及程度的情况下试插导尿管作为诊断及治疗的盲目做法。我们认为根据尿道造影对尿道损伤进行临床分类是一种无创、可靠的诊断方法。在根据受伤史、症状及体征进行临床分类有困难时施行尿道造影尤为必要，按此临床分类治疗原则进行处理，可减少尿道狭窄、阳萎的发生，提高尿道损伤的治愈率。
参考文献
1,吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科技出版社，1993.913～916
2,郭勉,金锡御主编.尿道外科.北京:人民卫生出版社，1981.104,112～113
3,张润清,熊旭林,邵明忠,等.209例男性尿道损伤急症处理的临床分析.中华泌尿外科杂志，1985，6:82～
, http://www.100md.com
4,吴阶平,马永江主编.实用泌尿外科学.北京:人民军医出版社,1991.285～288
5,Koraitim M M.Pelive fracture urethral injuries: The unresolved controversy,J Urol,1999,161:1435～1440
6,徐华南，郑伟成，苑勇. 尿道会师术后导尿管留置时间的探讨. 中华泌尿外科杂志，1999，3:175～176
收稿 2000-01-31
修回 2000-04-02, http://www.100md.com
单位：厦门市中山医院泌尿外科 福建厦门，361004
关键词：尿道损伤；尿道造影；治疗方案
临床泌尿外科杂志000510 摘要 目的：评价尿道造影对尿道损伤临床分类及处理的价值。方法：对40例尿道损伤患者进行尿道造影及临床分类，并按其分类进行相应的处理。结果：行腔内处理及开放手术25例(Ⅱ～Ⅳ类)，其尿道造影分类与手术所见对照，诊断符合率为100%。36例按临床分类治疗者中仅1例发生尿道狭窄，治愈率为97.2%。4例未按临床分类治疗者均发生尿道狭窄。结论：尿道造影对尿道损伤临床分类是一个无创、可靠的诊断方法，按此临床分类进行治疗，可减少尿道狭窄、阳萎的发生，提高尿道损伤的治愈率。
Apply of classification of X-ray for urethral injury in clinic
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FU Bi-cheng SHU Han-zhong CHEN Fu-quan
(Department of Urology, Zhongshan Hospital, Xiamen,Fujian,361004)
Abstract Purpose:To evaluate the value of urethrography in classification and management for urethral injury. Methods:Standard of X-ray diagnosis was adopted for clinical division.Retrograde urethrography was performed for 40 cases of urethral injury. Those patients were classified into 4 types according to X-ray features and managed upon accordant principle of our different treatments. Results:Urethrography was performed for 25 cases of urethral injury ,who were classified Ⅱ～Ⅳ types and were operated. Make a contrast classification of urethrography with finding during operation, diagnostic corresponding rate was 100%. 36 cases were managed upon our different treatments, 1 case of them had been urethral stricture. The cure rate had been 97.2%. 4 cases were not managed upon our different treatments and all had been urethral stricture.Conclusions:Retrograde urethrography was regarded as non-injured and reliable diagnostic methods for clinical division in urethral injury. It is necessary that urethrography be performed for a patient with urethral injury, who was classified with difficulty depending on traumatic history, symptoms and signs.So that the patient was managed better upon accordant principle of different treatments. Complications of urethral stricture and impotence were reduced and cure rate was increased.
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Key words Urethral injury Urography Treatment protoclos
【编者按】 对尿道损伤目前有两种明确的、为泌尿界所接受的分类方法，即目前教科书上介绍的分为前尿道和后尿道损伤的分类法以及为了治疗上选择不同方法之便，由熊旭林等提出的四类分类法，即将尿道损伤依程度分为四类，一类为尿道粘膜损伤，二类为部分全层损伤(阴茎筋膜未破)，三类为尿道全层损伤(阴茎筋膜破裂)，四类为则为后尿道损伤。本文在熊氏分类的基础上将不同类型损伤的尿道造影X线表现与熊氏分类的病理解剖和临床表现进行了类比，使这一分类的诊断依据更充分，对临床上损伤分类有困难的病例很有帮助。但需要提及的是在尿道有创伤存在的情况下，尿管的插入，造影剂的注入，甚易招致感染和加重组织反应，更何况尿道腺本身就有寄生菌存在。因此，此项检查只适宜诊断有困难的病例，不提倡作为常规检查。
(陈晓春)
, http://www.100md.com 我院自1995年以来对40例尿道损伤患者行尿道造影，就尿道损伤的临床分类制定X线诊断标准，并据此临床分类及治疗方法进行研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组40例均为男性，年龄11～61岁，平均23.4岁。其中打击伤8例，骑跨伤19例，骨盆骨折13例。临床表现：尿道滴血26例，血尿14例，排尿困难15例，尿潴留17例，皮肤青紫及血肿23例，尿外渗8例。
1.2 逆行尿道造影方法
患者右斜卧位45°或平卧时右髋屈曲，左髋伸直。将尿道内淤血轻轻挤出，注入20%泛影葡胺20～50 ml (加入庆大霉素2万u) ，在电视监视下见尿道显影良好，立即摄片。
1.3 尿道造影的X线分类诊断标准
, 百拇医药
根据熊旭林、梅真葆提出的尿道损伤临床分类〔1〕拟订X线分类诊断标准为：Ⅰ类损伤(尿道粘膜损伤)，X线表现为尿道均显影，有时可见尿道粘膜不光滑，无造影剂外溢，造影剂可进入膀胱。Ⅱ类损伤(球部尿道海绵体部分全层断裂，阴茎筋膜未破裂)，X线表现为尿道内造影剂外溢至尿道海绵体，可致海绵体显影，造影剂可进入膀胱。Ⅲ类损伤(球部尿道全层大部分或全部断裂，阴茎筋膜破裂)，X线表现为尿道内造影剂外溢至尿道海绵体和会阴部组织中，造影剂能或不能进入膀胱。此类又分轻、重两型，轻型：球部尿道全层小部分破裂，会阴部小血肿，造影剂较少外溢；重型：球部尿道全层大部分破裂或断裂，会阴部大血肿，造影剂较多外溢或很少进入膀胱。Ⅳ类损伤(后尿道损伤均由骨盆骨折引起，尿道破裂或全部断裂)，X线表现为有骨盆骨折，尿道显影在损伤处中断，造影剂外溢至会阴部或盆腔，有时阴茎、阴囊亦显影，造影剂不能进入膀胱。
1.4 治疗方法
根据上述临床X线分类标准，进行相对应的临床分类治疗方案如下：Ⅰ类损伤：无排尿困难者4例仅用抗生素预防感染1周；有排尿困难或出血较多者6例，留置F16～18导尿管1周，同时行抗生素治疗。Ⅱ类损伤：3例试插导尿管成功，留置导尿管2周，5例窥视下置入F18自制尿道支架管并作膀胱造口，留置导尿管3周以上。Ⅲ类损伤：2例行尿道修补术，1例行尿道吻合术，1例试插F18导尿管成功即行会阴部血肿引流术及膀胱穿刺造口术，置导尿管3周，1例试插F14导尿管成功，置导尿管2周，1例行尿道会师术，3例窥视下置入自制尿道支架及膀胱穿刺造口，置导尿管3周。Ⅳ类：10例行尿道会师牵引术，1例行尿道会师术，1例暂作膀胱穿刺造口术，以后二期作尿道修补术，1例试插F14导尿管成功，留置导尿管2周。
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1.5 疗效判定
治愈：排尿通畅，尿线正常或接近正常，成年人可顺利通过F18以上尿道探子，并在术后6个月后可停止尿道扩张者。失败：自觉排尿费力，尿线细，尿道探难以通过或扩张仅能获短期效果。
2 结果
本组经X线诊断为：Ⅰ类10例，Ⅱ类8例，Ⅲ类9例，Ⅳ类13例。本组行腔内处理及开放手术25例(Ⅱ～Ⅳ类)，其尿道造影分类与手术所见对照，诊断符合率为100%。
本组按临床分类进行相应处理36例，随访6个月～5年，治愈35例，治愈率为97.2%，失败1例。未按临床分类进行相应处理的Ⅲ、Ⅳ类各2例，均失败。
3 讨论
为了术前明确尿道损伤的部位和程度，进行准确的临床分类，我们按熊旭林等提出的临床分类意见制订相应的尿道造影X线分类诊断标准，并对40例尿道损伤患者伤后行尿道造影及分类治疗。本组有25例Ⅱ～Ⅳ类尿道损伤患者行手术治疗，其尿道造影分类与手术所见对照，诊断符合率为100%。
, 百拇医药
多数学者认为Ⅰ类损伤无需手术治疗，仅给予抗生素预防感染，留置导尿管1周或膀胱造口，Ⅱ、Ⅲ类损伤应首选尿道修补吻合术，Ⅳ类损伤应作单纯性耻骨上膀胱造口或尿道会师术。一期尿道修补吻合术虽能达到满意的解剖复位，但手术野深，难度大，伤情严重者难以承受，尿道会师牵引术仍是目前后尿道断裂或破裂早期处理的较好方法〔1～5〕。我们对Ⅱ类尿道损伤均采用腔内处理，避免了开放手术治疗。我们又将Ⅲ类损伤分为轻、重两型，分别给予腔内处理及开放手术治疗。对Ⅳ类损伤我们用尿道会师牵引术(前列腺会阴部牵引术)替代单纯尿道会师术。本组40例按我们拟订的分类治疗原则处理36例，除1例并发尿道狭窄外，余均收到满意的临床效果。其中8例Ⅱ类和Ⅲ类损伤的轻型病例，采用窥视下置入自制尿道支架及膀胱造口，置管3周以上的治疗方法均获成功，避免了开放手术。
对于经X线分类后需作腔内处理者，我们先将F18双腔气囊导尿管尖端开口处用粘合剂封闭，距气囊5 cm处剪直径为5 mm侧孔，孔距1 cm，总长度为10 cm。在麻醉下直视插入F21尿道直视切开镜至膀胱，并观察尿道破裂的程度，若破裂口不超过尿道周径1/2，则留置鞘槽，置入上述自制尿道支架管，同时行膀胱穿刺造口或耻骨上造口转流尿液。术后用生理盐水、庆大霉素和地塞米松溶液冲洗尿道，1次/d。尿道口用0.05%碘伏溶液清洗，4次/d。通过上述治疗，防止了医源性尿道狭窄的发生，提高了治愈率。
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本组有4例未按上述原则治疗者均发生尿道狭窄。其中1例球部尿道全部断裂(Ⅲ类损伤)行尿道会师术，1例膜部尿道破裂(Ⅳ类损伤)行单纯尿道会师术。有人认为单纯尿道会师术或尿道牵引术不能使已破裂或断裂的前尿道弥合缺损，日后多发生尿道狭窄，应避免采用〔2〕。球部尿道断裂行尿道吻合术，手术野浅且手术难度不大，可达到满意的解剖复位，并发尿道狭窄者少，应作为首选治疗方法。而尿道会师牵引术可使尿道两断端拉拢，易于尿道粘膜上皮覆盖，减少瘢痕形成，其术后尿道狭窄并发症低于单纯尿道会师术，是后尿道损伤早期处理的较好方法。本组2例分别为球部、膜部尿道破裂(Ⅲ、Ⅳ类损伤各1例)，试插F14导尿管成功，置管2周，拔管后均发生尿道狭窄。主要原因是留置导尿管过细、时间过短所致。我们认为留置导尿管应在3～4周以上，尿道会师术后导尿管留置时间与尿道愈合、治疗效果呈正相关。有人主张根据导尿管周围尿道造影来决定留置导尿管的时间，导尿管留置时间在8周以上有76%尿道始愈合〔6〕。留置尿道支架导尿管的粗细以选择F18～20为宜〔2〕。导尿管过细达不到支撑作用，过粗则妨碍尿道内分泌物沿管周引流，加重医源性尿道感染，易形成再狭窄。
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为了预防尿道造影导致的感染，我们在造影剂中加入庆大霉素2万u，并按无菌要求进行操作，术后常规应用抗生素预防感染，未见因尿道造影引起的感染。
我们极力反对在没有了解尿道损伤部位及程度的情况下试插导尿管作为诊断及治疗的盲目做法。我们认为根据尿道造影对尿道损伤进行临床分类是一种无创、可靠的诊断方法。在根据受伤史、症状及体征进行临床分类有困难时施行尿道造影尤为必要，按此临床分类治疗原则进行处理，可减少尿道狭窄、阳萎的发生，提高尿道损伤的治愈率。
参考文献
1,吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科技出版社，1993.913～916
2,郭勉,金锡御主编.尿道外科.北京:人民卫生出版社，1981.104,112～113
3,张润清,熊旭林,邵明忠,等.209例男性尿道损伤急症处理的临床分析.中华泌尿外科杂志，1985，6:82～
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4,吴阶平,马永江主编.实用泌尿外科学.北京:人民军医出版社,1991.285～288
5,Koraitim M M.Pelive fracture urethral injuries: The unresolved controversy,J Urol,1999,161:1435～1440
6,徐华南，郑伟成，苑勇. 尿道会师术后导尿管留置时间的探讨. 中华泌尿外科杂志，1999，3:175～176
收稿 2000-01-31
修回 2000-04-02, http://www.100md.com
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