糖尿病患者妇科手术23例围手术期处理
作者：闵玉珍
单位：闵玉珍(224600 响水县人民医院)
关键词：糖尿病；妇科疾病；围手术期
江苏医药000523 【摘要】 目的 探讨糖尿病患者妇科手术的处理原则。方法 对23例糖尿病患者行妇科手术的临床资料进行回顾性分析。14例有糖尿病史，9例入院后检查发现。术前治疗：3例仅控制饮食；19例口服降糖药；1例加用胰岛素。空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖13.88mmol/L以下即进行手术。结果 术后10例血糖正常，5例出现一过性尿酮症，1例因禁食时间长出现酮症酸中毒和低血钾并经胰岛素调节后恢复正常。结论 糖尿病患者术前应仔细检查并于手术前后积极治疗，术后禁食应同时防止低血钾。
糖尿病患者合并某些妇科疾病需要手术治疗时，患者的焦虑、麻醉、手术、疼痛等应激因素均可对糖代谢有所影响。因此，术前、术中和术后必须适当处理，使病人安全度过手术期，而加强围手术期管理又是手术成功和减少并发症的重要因素。
, 百拇医药
临床资料
一、一般资料
1992年1月至1998年12月我院共收妇科手术患者为1796例，其中合并糖尿病者23例，占同期妇科手术患者的1.28%。年龄28～70岁，平均51.83岁。23例合并糖尿病患者妇科情况：子宫肌瘤8例，卵巢良性肿瘤5例，子宫内膜异位症2例，异位妊娠2例，子宫脱垂1例，子宫内膜癌3例，卵巢癌1例，宫颈原位癌1例。23例糖尿病患者中，非胰岛素依赖型22例，胰岛素依赖型1例。入院前已诊断为糖尿病14例，病程为4个月～18年。平均7.16年。其中单纯饮食疗法3例，需药物治疗11例。入院后诊断合并糖尿病者9例。合并高血压及或冠心病、肾病患者共4例，肥胖者6例。
二、方法
术前处理：23例患者中有20例为择期手术。患者入院后常规查体及术前检查，对尿糖阳性者进一步测空腹血糖、糖耐量试验、尿酮体、血钾、钠、氯、肌酐及尿素氮并与内分泌科协同制定糖尿病饮食及用药。术前治疗分为三组：(1)单纯控制饮食；(2)饮食+降糖药；(3)饮食+胰岛素。监测血糖，调整用药剂量。空腹血糖控制在8.3mmol/L以下，尿中无酮体方可进行手术。术前30分钟开始输入广谱抗生素及抗厌氧菌药物。
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麻醉方式及手术范围：2例采用全麻，21例采用连续硬膜外麻醉。18例良性病变者分别进行了肿瘤摘除、全子宫、次全子宫加单或双侧附件切除术，子宫脱垂行阴道前后壁修补+宫颈切除术，5例恶性病变者行根治术。术中1例加用化疗药物。
术中及术后处理：术中输液主要以非糖平衡液为主，手术时除心肺监护，同时监测血糖及尿糖及时调整输液。全部病例术后定时检测血糖。术后静脉补液保证葡萄糖在150g/d，葡萄糖和胰岛素之比为4∶1，并适量补钾。输液中每隔2小时复查一次尿糖和尿酮体，使之维持在尿糖“++”以下，酮体(-)即可。如尿糖每增加“+”，胰岛素可增加4IU，及时复查血糖及电解质。恢复正常饮食后即按术前糖尿病治疗方案进行。
结 果
术前：控制空腹血糖在8.5mmol/L以下，其中单纯控制饮食者3例，饮食+降糖药19例，饮食+胰岛素1例。
, 百拇医药 术中：平均手术时间118分钟。平均失血量244ml。术后血糖较术前增高5例，无1例出现酸碱平衡失调。
术后：有5例出现一过性尿酮阳性，经调整补液与胰岛素比例后迅速转阴。23例中有21例切口甲级愈合，2例伤口感染(1例二次缝合，1例经换药延期愈合)，3例术后出现不同程度霉菌性阴道炎，无其他部位感染病例。
讨 论
一、糖尿病与妇科疾病及手术的关系：近年来随着糖尿病发生率的升高，妇科疾病合并糖尿病者也较常见。本组资料示占妇科手术病人的1.28%，其中近三分之一是在入院后发现糖尿病，此点应引起注意。特别是易合并糖尿病的妇科患者如子宫内膜癌或合并肥胖、高血压等患者要注意监测血糖、尿糖和行糖耐量试验以明确有无糖尿病。
糖尿病不是妇科手术的禁忌症。但糖尿病患者抵抗力弱，易感染。而手术、麻醉、疼痛等均为应激因素，可使肾上腺素和糖皮质激素分泌增加使血糖升高，至使糖尿病病情加重，甚至出现酮症酸中毒，增加手术期的危险性。
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二、糖尿病患者围手术期的处理原则：(1)调整血糖在一个理想水平是保证糖尿病患者围手期安全的前提。对较大手术，血糖水平较高的患者来说，胰岛素治疗是迅速而稳定降低血糖的理想方法。某些较大择期手术即原来为口服药治疗患者术前也可暂改为胰岛素治疗。为了防止血糖波动过大，减少脂肪分解，应尽量缩短术前禁食时间。至于急诊手术应在内科、麻醉科医师的配合下，积极处理糖尿病及酮症酸中毒等并发症，不失时机手术。(2)麻醉方式的选择及术中补液：麻醉可影响血糖变化，全身麻醉影响最大，硬膜外麻醉较小，局麻几乎无影响。由于妇科手术多局限于盆腔。因此在不影响手术效果的情况下，尽量选用对糖代谢影响较小的硬膜外麻醉。术中补液，只要术前保证有充分的热卡，术中主要补充非糖平衡液。如手术时间过长可输葡萄糖，同时给中和量胰岛素。(3)术后早期在禁食或流食的情况下，为保证基础代谢每天可给150～250g葡萄糖，同时给中和量胰岛素。根据尿糖、血糖等调整其比例一般3～5∶1。并适当补钾。因为胰岛素可促使细胞外的钾向细胞内转移，为防止低钾血症，只要肾功能正常就应在输液中适量补钾，可促使胃肠功能较快恢复。术后要按时测血糖、尿糖、酮体等。(4)预防并发症，糖尿病可有较多的并发症，而围手术期应该注意的是感染。由于术后卧床，留置尿管，增加了这些部位感染机会。此外，不可忽视的是女性糖尿病患者合并霉菌性阴道炎并非少见，特别是大量应用抗生素时更易发生。本文资料中有3例患者术后出现不同程度的霉菌性阴道炎的症状。均经制霉菌素治愈。所以术后应加强感染部位护理，避免感染诱发因素，确保糖尿病患者安全度过围手术期。
(收稿：2000-02-02), http://www.100md.com
单位：闵玉珍(224600 响水县人民医院)
关键词：糖尿病；妇科疾病；围手术期
江苏医药000523 【摘要】 目的 探讨糖尿病患者妇科手术的处理原则。方法 对23例糖尿病患者行妇科手术的临床资料进行回顾性分析。14例有糖尿病史，9例入院后检查发现。术前治疗：3例仅控制饮食；19例口服降糖药；1例加用胰岛素。空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖13.88mmol/L以下即进行手术。结果 术后10例血糖正常，5例出现一过性尿酮症，1例因禁食时间长出现酮症酸中毒和低血钾并经胰岛素调节后恢复正常。结论 糖尿病患者术前应仔细检查并于手术前后积极治疗，术后禁食应同时防止低血钾。
糖尿病患者合并某些妇科疾病需要手术治疗时，患者的焦虑、麻醉、手术、疼痛等应激因素均可对糖代谢有所影响。因此，术前、术中和术后必须适当处理，使病人安全度过手术期，而加强围手术期管理又是手术成功和减少并发症的重要因素。
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临床资料
一、一般资料
1992年1月至1998年12月我院共收妇科手术患者为1796例，其中合并糖尿病者23例，占同期妇科手术患者的1.28%。年龄28～70岁，平均51.83岁。23例合并糖尿病患者妇科情况：子宫肌瘤8例，卵巢良性肿瘤5例，子宫内膜异位症2例，异位妊娠2例，子宫脱垂1例，子宫内膜癌3例，卵巢癌1例，宫颈原位癌1例。23例糖尿病患者中，非胰岛素依赖型22例，胰岛素依赖型1例。入院前已诊断为糖尿病14例，病程为4个月～18年。平均7.16年。其中单纯饮食疗法3例，需药物治疗11例。入院后诊断合并糖尿病者9例。合并高血压及或冠心病、肾病患者共4例，肥胖者6例。
二、方法
术前处理：23例患者中有20例为择期手术。患者入院后常规查体及术前检查，对尿糖阳性者进一步测空腹血糖、糖耐量试验、尿酮体、血钾、钠、氯、肌酐及尿素氮并与内分泌科协同制定糖尿病饮食及用药。术前治疗分为三组：(1)单纯控制饮食；(2)饮食+降糖药；(3)饮食+胰岛素。监测血糖，调整用药剂量。空腹血糖控制在8.3mmol/L以下，尿中无酮体方可进行手术。术前30分钟开始输入广谱抗生素及抗厌氧菌药物。
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麻醉方式及手术范围：2例采用全麻，21例采用连续硬膜外麻醉。18例良性病变者分别进行了肿瘤摘除、全子宫、次全子宫加单或双侧附件切除术，子宫脱垂行阴道前后壁修补+宫颈切除术，5例恶性病变者行根治术。术中1例加用化疗药物。
术中及术后处理：术中输液主要以非糖平衡液为主，手术时除心肺监护，同时监测血糖及尿糖及时调整输液。全部病例术后定时检测血糖。术后静脉补液保证葡萄糖在150g/d，葡萄糖和胰岛素之比为4∶1，并适量补钾。输液中每隔2小时复查一次尿糖和尿酮体，使之维持在尿糖“++”以下，酮体(-)即可。如尿糖每增加“+”，胰岛素可增加4IU，及时复查血糖及电解质。恢复正常饮食后即按术前糖尿病治疗方案进行。
结 果
术前：控制空腹血糖在8.5mmol/L以下，其中单纯控制饮食者3例，饮食+降糖药19例，饮食+胰岛素1例。
, 百拇医药 术中：平均手术时间118分钟。平均失血量244ml。术后血糖较术前增高5例，无1例出现酸碱平衡失调。
术后：有5例出现一过性尿酮阳性，经调整补液与胰岛素比例后迅速转阴。23例中有21例切口甲级愈合，2例伤口感染(1例二次缝合，1例经换药延期愈合)，3例术后出现不同程度霉菌性阴道炎，无其他部位感染病例。
讨 论
一、糖尿病与妇科疾病及手术的关系：近年来随着糖尿病发生率的升高，妇科疾病合并糖尿病者也较常见。本组资料示占妇科手术病人的1.28%，其中近三分之一是在入院后发现糖尿病，此点应引起注意。特别是易合并糖尿病的妇科患者如子宫内膜癌或合并肥胖、高血压等患者要注意监测血糖、尿糖和行糖耐量试验以明确有无糖尿病。
糖尿病不是妇科手术的禁忌症。但糖尿病患者抵抗力弱，易感染。而手术、麻醉、疼痛等均为应激因素，可使肾上腺素和糖皮质激素分泌增加使血糖升高，至使糖尿病病情加重，甚至出现酮症酸中毒，增加手术期的危险性。
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二、糖尿病患者围手术期的处理原则：(1)调整血糖在一个理想水平是保证糖尿病患者围手期安全的前提。对较大手术，血糖水平较高的患者来说，胰岛素治疗是迅速而稳定降低血糖的理想方法。某些较大择期手术即原来为口服药治疗患者术前也可暂改为胰岛素治疗。为了防止血糖波动过大，减少脂肪分解，应尽量缩短术前禁食时间。至于急诊手术应在内科、麻醉科医师的配合下，积极处理糖尿病及酮症酸中毒等并发症，不失时机手术。(2)麻醉方式的选择及术中补液：麻醉可影响血糖变化，全身麻醉影响最大，硬膜外麻醉较小，局麻几乎无影响。由于妇科手术多局限于盆腔。因此在不影响手术效果的情况下，尽量选用对糖代谢影响较小的硬膜外麻醉。术中补液，只要术前保证有充分的热卡，术中主要补充非糖平衡液。如手术时间过长可输葡萄糖，同时给中和量胰岛素。(3)术后早期在禁食或流食的情况下，为保证基础代谢每天可给150～250g葡萄糖，同时给中和量胰岛素。根据尿糖、血糖等调整其比例一般3～5∶1。并适当补钾。因为胰岛素可促使细胞外的钾向细胞内转移，为防止低钾血症，只要肾功能正常就应在输液中适量补钾，可促使胃肠功能较快恢复。术后要按时测血糖、尿糖、酮体等。(4)预防并发症，糖尿病可有较多的并发症，而围手术期应该注意的是感染。由于术后卧床，留置尿管，增加了这些部位感染机会。此外，不可忽视的是女性糖尿病患者合并霉菌性阴道炎并非少见，特别是大量应用抗生素时更易发生。本文资料中有3例患者术后出现不同程度的霉菌性阴道炎的症状。均经制霉菌素治愈。所以术后应加强感染部位护理，避免感染诱发因素，确保糖尿病患者安全度过围手术期。
(收稿：2000-02-02), http://www.100md.com