宫腔镜在绝经后子宫出血中的应用价值
作者：姜允飞 王翠兰
单位：姜允飞(210008 南京市鼓楼医院)；王翠兰(山东省栖霞市第一人民医院)
关键词：子宫出血；宫腔镜检查；治疗
江苏医药000520 【摘要】 目的 为再次评价宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断和治疗价值，进一步证实宫腔镜是绝经后子宫出血原因的最佳检查手段。方法 对126例绝经后子宫出血患者进行了宫腔镜检查，其中48例同时行宫腔镜下手术。结果 萎缩性宫内膜48例，子宫内膜息肉19例，宫颈管息肉9例，子宫粘膜下肌瘤9例，子宫内膜增殖症18例，子宫内膜癌10例。诊断阳性率为61.1%。对其中30例行宫腔镜直视下手术，19例行电视宫腔镜下电切术。结论 宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断和治疗具有实用价值，诊断阳性率高，不易漏诊。同时，选择合适病例行镜下手术，具有操作简单、病人痛苦小、并发症少、术后恢复快的优点。
, http://www.100md.com 随着人类寿命的不断延长，绝经后子宫出血越来越成为妇科临床常见的病症。出血原因有多种，传统的诊断方法系采用诊断性刮宫。但因其为盲性操作，往往致取材不准确，常有10%～35%的病变被遗漏[1]。宫腔镜的临床应用为这一领域开辟了一个新的纪元，现将我院应用宫腔镜检查及治疗绝经后子宫出血的结果总结如下。
临床资料
一、一般资料 自1996年1月～1999年5月，对126例绝经后子宫出血患者进行了宫腔镜下的诊断，对其中30例行宫腔镜下直视手术，18例行电视宫腔镜下电切术。年龄最小42岁，最大78岁。绝经年限最短2年，最长34年。126例中94例为少量不规则出血，6例为极少量出血伴阴道排液，26例出血如月经量。
二、方法 采用德国Storz宫腔镜及国产XG-5型宫腔镜。操作方法参照文献[2]，根据检查结果，选择在直视下取病灶送病理检查，或是直视下手术及宫腔镜下电切术。
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结果
一、宫腔镜检查结果
萎缩性宫内膜48例：镜下见子宫腔形态正常，宫腔长度虽变短，但显得宽大，双侧输卵管开口易见。内膜菲薄，有些甚至如同无内膜覆盖，光滑，色泽白亮，少数可见点状或大片出血斑。其中36例刮出极少量内膜送病检，12例刮不出组织而未做病检。
子宫内膜息肉19例：息肉位于宫腔的任何部位，呈指状或舌状突出，色红，质软，直径1～2cm，表面光滑，可见细小血管，蒂细，随膨宫液浮动。
宫颈管息肉9例：特征同子宫内膜息肉，有的肉眼可见脱落于宫颈口之外。
子宫粘膜下肌瘤9例：部位多在宫底部，4例有蒂，呈球样突起在宫腔内，色白，表面光清，可见血管分布。值得注意的是本组2例肉眼符合以上特征者，病理诊断不符。
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子宫内膜增殖症18例：内膜呈桔黄色或浅黄色，有光泽，多数呈不规则脱落伴出血，少数内膜肥厚、水肿。但其中2例镜下见内膜肥厚者病理诊断为增生期宫内膜。
子宫内膜癌10例：多数病例发现较早，病灶位于宫底或两侧宫角部，局部呈菜花状隆起，质脆，灰白色，周围血管怒张，紊乱。2例患者出血时间半年以上，见整个宫腔内充满质脆、烂肉样组织，随膨宫液流出。1例符合以上早期特征者，病理诊断为子宫内膜增殖症。
宫内节育器(IUD)13例：11例位置正常，顺利取出。2例嵌入变形，在取出过程中环断裂，但最终完整取出。见节育器部位的宫内膜有明显压痕和瘀斑。
二、宫腔镜检查结果与病理检查结果对照
126例患者宫腔镜检查病理诊断阳性率为61.1%，其中宫腔镜下诊断为萎缩性宫内膜48例，12例无组织刮出来送检，35例病理诊断证实，1例为子宫内膜增殖症，诊断符合率97.9%；子宫内膜息肉19例，宫颈管息肉9例，病理诊断符合率均为100%；子宫粘膜下肌瘤9例，病理诊断7例，符合率为77.8%；另子宫内膜癌、子宫内膜息肉各1例；子宫内膜增殖症18例，病理诊断16例，符合率88.8%，另2例为增生期宫内膜；子宫内膜癌10例，病理诊断9例，符合率90.0%，另1例为子宫内膜增生症。
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三、治疗结果
采用直视下子宫内膜息肉摘除15例，小的带蒂的粘膜下肌瘤摘除2例，13例IUD直视下取出。平均手术时间40分钟。其中2例子宫内膜息肉摘除术后仍反复不规则出血又行全子宫切除术。
1998年以来引进了德国Walf的电视宫腔镜，故凡可以手术者均采用电视监视下电切术。共手术19例，其中宫颈管息肉9例，子宫内膜息肉4例，子宫粘膜下肌瘤2例，子宫内膜增殖症4例。骶麻，平均手术时间30分钟，出血少，病人无痛苦，无1例发生手术并发症。
其余需要手术的患者因各种原因要求行子宫切除术，共23例(10例子宫内膜增殖症，3例子宫粘膜下肌瘤，10例子宫内膜癌)，其中10例子宫内膜癌均行全子宫、双侧附件切除术，除4例原位癌外，均行盆腔淋巴结摘除术，余13例良性疾病中，11例行全子宫及双侧附件切除术，2例行腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术(LAVH)。
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讨论
一、本组结果提示，萎缩性子宫内膜仍是绝经后子宫出血的主要原因。对其是否免去诊刮，各家意见不一致。本组病例中有1例诊刮病理结果为轻度子宫内膜增殖症，故认为只要能刮出组织，应该常规行诊刮，以免肉眼检查发现偏差。
子宫内膜息肉是绝经后子宫出血的第二个常见原因。子宫内膜息肉镜下特征明显，易诊断。无论是直视下手术或电视宫腔镜下电切术，效果均良好。提示宫腔镜是诊断和治疗内膜息肉的可靠方法。
对绝经后子宫出血首先要排除的是子宫内膜癌，本组发现子宫内膜癌10例，占所检病人的7.9%。以往对子宫内膜癌的诊断方法有宫腔拉网、宫腔负压吸引等，阳性率不高，而单纯刮宫术因宫腔仍有被遗漏的区域而造成漏诊。宫腔镜检查除能确定诊断及病变范围外，尚能了解宫颈管是否受累，有助于术前确定临床分期。本组10例中就有2例在门诊行分段诊刮有宫颈管受累，2例未做分段诊刮，均经宫腔镜检查明确诊断及范围，术后病理亦得到证实。
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IUD亦是绝经后子宫出血的原因之一。由于绝经后子宫萎缩，致IUD变形、嵌顿，如单纯取器往往有困难。本组13例均在宫腔镜直视下顺利取出。本文认为，IUD应在绝经后半年内取出。
二、本组宫腔镜直视下手术17例(另13例为取IUD)，电视宫腔镜电切术19例，参考国内外文献对比[3]，两组手术方式比较，后者较前者平均手术时间短，病人无痛苦，术中出血少，手术并发症少，但费用后者是前者的3倍左右，且需要专门培训的熟练手术者，故普遍用于临床还受到较大限制。
三、国内外文献报道，绝经后子宫出血宫腔镜检查阳性率为28.9%～73.1%[1]，本文阳性率为61.1%。故作者认为，绝经后阴道出血或排液的患者，在排除阴道和宫颈因素后，行宫腔镜检查是极有价值的。随着宫腔镜诊断技术的不断提高，应当将其列为常规检查手段之一。
参考文献
, 百拇医药
1，Gimpelson RJ，Rappald HO.A comparative study between panramic hysteroscopy with direct biopsies and curettage.Am J Obstict Gynecal，1988，158：489.
2，罗启东，刘新质，王定家，等.宫腔镜检查对子宫出血诊断的价值.中华妇产科杂志，1986，21：152.
3，蔡絮吟，黄东.宫腔镜电切术36例分析.中国内镜杂志，1998，4：32-33.
(收稿：1999-09-15 修回：1999-12-08), 百拇医药
单位：姜允飞(210008 南京市鼓楼医院)；王翠兰(山东省栖霞市第一人民医院)
关键词：子宫出血；宫腔镜检查；治疗
江苏医药000520 【摘要】 目的 为再次评价宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断和治疗价值，进一步证实宫腔镜是绝经后子宫出血原因的最佳检查手段。方法 对126例绝经后子宫出血患者进行了宫腔镜检查，其中48例同时行宫腔镜下手术。结果 萎缩性宫内膜48例，子宫内膜息肉19例，宫颈管息肉9例，子宫粘膜下肌瘤9例，子宫内膜增殖症18例，子宫内膜癌10例。诊断阳性率为61.1%。对其中30例行宫腔镜直视下手术，19例行电视宫腔镜下电切术。结论 宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断和治疗具有实用价值，诊断阳性率高，不易漏诊。同时，选择合适病例行镜下手术，具有操作简单、病人痛苦小、并发症少、术后恢复快的优点。
, http://www.100md.com 随着人类寿命的不断延长，绝经后子宫出血越来越成为妇科临床常见的病症。出血原因有多种，传统的诊断方法系采用诊断性刮宫。但因其为盲性操作，往往致取材不准确，常有10%～35%的病变被遗漏[1]。宫腔镜的临床应用为这一领域开辟了一个新的纪元，现将我院应用宫腔镜检查及治疗绝经后子宫出血的结果总结如下。
临床资料
一、一般资料 自1996年1月～1999年5月，对126例绝经后子宫出血患者进行了宫腔镜下的诊断，对其中30例行宫腔镜下直视手术，18例行电视宫腔镜下电切术。年龄最小42岁，最大78岁。绝经年限最短2年，最长34年。126例中94例为少量不规则出血，6例为极少量出血伴阴道排液，26例出血如月经量。
二、方法 采用德国Storz宫腔镜及国产XG-5型宫腔镜。操作方法参照文献[2]，根据检查结果，选择在直视下取病灶送病理检查，或是直视下手术及宫腔镜下电切术。
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结果
一、宫腔镜检查结果
萎缩性宫内膜48例：镜下见子宫腔形态正常，宫腔长度虽变短，但显得宽大，双侧输卵管开口易见。内膜菲薄，有些甚至如同无内膜覆盖，光滑，色泽白亮，少数可见点状或大片出血斑。其中36例刮出极少量内膜送病检，12例刮不出组织而未做病检。
子宫内膜息肉19例：息肉位于宫腔的任何部位，呈指状或舌状突出，色红，质软，直径1～2cm，表面光滑，可见细小血管，蒂细，随膨宫液浮动。
宫颈管息肉9例：特征同子宫内膜息肉，有的肉眼可见脱落于宫颈口之外。
子宫粘膜下肌瘤9例：部位多在宫底部，4例有蒂，呈球样突起在宫腔内，色白，表面光清，可见血管分布。值得注意的是本组2例肉眼符合以上特征者，病理诊断不符。
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子宫内膜增殖症18例：内膜呈桔黄色或浅黄色，有光泽，多数呈不规则脱落伴出血，少数内膜肥厚、水肿。但其中2例镜下见内膜肥厚者病理诊断为增生期宫内膜。
子宫内膜癌10例：多数病例发现较早，病灶位于宫底或两侧宫角部，局部呈菜花状隆起，质脆，灰白色，周围血管怒张，紊乱。2例患者出血时间半年以上，见整个宫腔内充满质脆、烂肉样组织，随膨宫液流出。1例符合以上早期特征者，病理诊断为子宫内膜增殖症。
宫内节育器(IUD)13例：11例位置正常，顺利取出。2例嵌入变形，在取出过程中环断裂，但最终完整取出。见节育器部位的宫内膜有明显压痕和瘀斑。
二、宫腔镜检查结果与病理检查结果对照
126例患者宫腔镜检查病理诊断阳性率为61.1%，其中宫腔镜下诊断为萎缩性宫内膜48例，12例无组织刮出来送检，35例病理诊断证实，1例为子宫内膜增殖症，诊断符合率97.9%；子宫内膜息肉19例，宫颈管息肉9例，病理诊断符合率均为100%；子宫粘膜下肌瘤9例，病理诊断7例，符合率为77.8%；另子宫内膜癌、子宫内膜息肉各1例；子宫内膜增殖症18例，病理诊断16例，符合率88.8%，另2例为增生期宫内膜；子宫内膜癌10例，病理诊断9例，符合率90.0%，另1例为子宫内膜增生症。
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三、治疗结果
采用直视下子宫内膜息肉摘除15例，小的带蒂的粘膜下肌瘤摘除2例，13例IUD直视下取出。平均手术时间40分钟。其中2例子宫内膜息肉摘除术后仍反复不规则出血又行全子宫切除术。
1998年以来引进了德国Walf的电视宫腔镜，故凡可以手术者均采用电视监视下电切术。共手术19例，其中宫颈管息肉9例，子宫内膜息肉4例，子宫粘膜下肌瘤2例，子宫内膜增殖症4例。骶麻，平均手术时间30分钟，出血少，病人无痛苦，无1例发生手术并发症。
其余需要手术的患者因各种原因要求行子宫切除术，共23例(10例子宫内膜增殖症，3例子宫粘膜下肌瘤，10例子宫内膜癌)，其中10例子宫内膜癌均行全子宫、双侧附件切除术，除4例原位癌外，均行盆腔淋巴结摘除术，余13例良性疾病中，11例行全子宫及双侧附件切除术，2例行腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术(LAVH)。
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讨论
一、本组结果提示，萎缩性子宫内膜仍是绝经后子宫出血的主要原因。对其是否免去诊刮，各家意见不一致。本组病例中有1例诊刮病理结果为轻度子宫内膜增殖症，故认为只要能刮出组织，应该常规行诊刮，以免肉眼检查发现偏差。
子宫内膜息肉是绝经后子宫出血的第二个常见原因。子宫内膜息肉镜下特征明显，易诊断。无论是直视下手术或电视宫腔镜下电切术，效果均良好。提示宫腔镜是诊断和治疗内膜息肉的可靠方法。
对绝经后子宫出血首先要排除的是子宫内膜癌，本组发现子宫内膜癌10例，占所检病人的7.9%。以往对子宫内膜癌的诊断方法有宫腔拉网、宫腔负压吸引等，阳性率不高，而单纯刮宫术因宫腔仍有被遗漏的区域而造成漏诊。宫腔镜检查除能确定诊断及病变范围外，尚能了解宫颈管是否受累，有助于术前确定临床分期。本组10例中就有2例在门诊行分段诊刮有宫颈管受累，2例未做分段诊刮，均经宫腔镜检查明确诊断及范围，术后病理亦得到证实。
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IUD亦是绝经后子宫出血的原因之一。由于绝经后子宫萎缩，致IUD变形、嵌顿，如单纯取器往往有困难。本组13例均在宫腔镜直视下顺利取出。本文认为，IUD应在绝经后半年内取出。
二、本组宫腔镜直视下手术17例(另13例为取IUD)，电视宫腔镜电切术19例，参考国内外文献对比[3]，两组手术方式比较，后者较前者平均手术时间短，病人无痛苦，术中出血少，手术并发症少，但费用后者是前者的3倍左右，且需要专门培训的熟练手术者，故普遍用于临床还受到较大限制。
三、国内外文献报道，绝经后子宫出血宫腔镜检查阳性率为28.9%～73.1%[1]，本文阳性率为61.1%。故作者认为，绝经后阴道出血或排液的患者，在排除阴道和宫颈因素后，行宫腔镜检查是极有价值的。随着宫腔镜诊断技术的不断提高，应当将其列为常规检查手段之一。
参考文献
, 百拇医药
1，Gimpelson RJ，Rappald HO.A comparative study between panramic hysteroscopy with direct biopsies and curettage.Am J Obstict Gynecal，1988，158：489.
2，罗启东，刘新质，王定家，等.宫腔镜检查对子宫出血诊断的价值.中华妇产科杂志，1986，21：152.
3，蔡絮吟，黄东.宫腔镜电切术36例分析.中国内镜杂志，1998，4：32-33.
(收稿：1999-09-15 修回：1999-12-08), 百拇医药