右前外侧剖胸小切口行心内直视手术
作者：李旭东 吴熹 刘志勇 杨丹宁 蒋佩明 马旺扣 陈凡
单位：(210009 南京铁道医学院附属医院心胸外科)
关键词：
江苏医药000540 自1995年10月～1999年10月我们采用右前外侧剖胸小切口行各种心内直视手术41例，其中6例先心病在浅低温心脏不停跳下行心内畸形矫治术，效果良好，现报告如下。
临床资料
一、一般资料 41例中，男23例，女18例。平均年龄11.3岁(2.5～32岁)，平均体重为24.5kg(11.5～56kg)。术前诊断：室间隔缺损16例，房间隔缺损12例，肺动脉瓣狭窄4例，法乐氏四联症2例，三联症1例，二尖瓣狭窄并关闭不全4例，左房粘液瘤2例。全组术前均经心电图、X线胸片及二维超声心动图检查作出诊断，手术探查均证实术前诊断。
, 百拇医药
二、手术方法 全麻后，取右胸抬高45°卧位，右上肢悬挂固定于头架上。切口后端起自右腋中线第5肋间，前端止于右锁骨中线第4肋间，经第4肋间入胸。于膈神经前方1.5～2cm纵行切开心包，将心包后缘与一纱布垫边缘间断缝合并将纱布垫展平拉向切口后角，固定于开胸器横臂上，心包前缘悬吊缝合于切口前缘。游离主肺动脉间隔，套带将升主动脉向前下牵拉，在其右前壁作荷包缝合，插入普通直头主动脉插管或DLP带导芯主动脉插管。在胸腔深插管困难时，先于荷包线中央穿刺置入一导引钢丝，再沿钢丝插入DLP带导芯主动脉插管。插直角上下腔静脉插管，胸腔较小时不用塑胶套管(Romer)固定，直接将荷包缝线收紧打单结后螺旋形缠绕于静脉回流管上再用线结扎固定，上下腔阻断带只打单结阻断。建立体外循环，行各类心内直视手术。
本组6例先心病(室缺4例，房缺2例)行浅低温不停跳心内直视术，建立体外循环方法同上，并行循环降温至33℃～34℃，阻断上、下腔静脉，不阻断主动脉，控制心率在60次/分左右，平均动脉压在8.0kPa(60mmHg)左右，切开右房行心内畸形矫治。
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三、结果 全组体外循环时间平均为52.5分(32～136分)，主动脉阻断时间平均为27.6分(23～95分)，28例心脏自动复跳，7例电击复跳，均顺利脱机。术后均清醒，机械辅助通气时间平均8小时(4～16小时)，胸液引流量平均168ml(80～450ml)，平均输血量150ml(0～800ml)，无手术死亡，无并发症，手术切口均一期愈合，术后平均住院天数为10天(7～12天)。
讨论
自本世纪50年代开展体外循环下心内直视手术以来，胸部正中切口一直是常规的手术径路，此切口对心脏及大血管显露良好，避免了肺的挤压和损伤，适合几乎所有的心内直视手术[1]。但胸部正中切口创伤大，破坏了胸廓的连续性，易形成鸡胸及发生胸骨感染，术后纵行切口瘢痕有碍美观。随着手术技术的日益成熟及手术安全性的不断提高，手术切口的美观越来越受到重视，各种心脏手术切口及微创手术方法也应运而生[2～4]。
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我们在开展微创心脏手术早期，曾对青年女性患者采用皮肤“Y”形切口及双乳房下横切口，但这两种切口须于胸前广泛游离皮瓣并纵行劈开胸骨，损伤仍较大。我们曾用平行胸骨右缘的纵行切口行心内直视手术6例，其中1例术中因显露二尖瓣困难被迫横断胸骨，另有1例术后发生右侧3、4肋软骨感染，迁延1个月方痊愈，故该切口最终亦被放弃[2]。
自1995年10月起我们用右侧第4肋间标准前外侧剖胸切口行心内直视手术，后逐渐将切口前端后移至右锁骨中线，缩小皮肤切口。我们体会，标准前外侧剖胸切口虽然软组织创伤大，甚至须切断乳内动脉，但由于该切口较长且偏前，心脏显露好，可作为开展微创心脏手术的最初选择，操作熟练后再将切口前端后移，缩小切口。
切开心包后，将心包后缘与一纱布垫边缘间断缝合并将纱布垫拉向切口后角固定于开胸器横臂上，不但可将肺完全隔离在术野外并最大限度地减轻了对肺的挤压，而且能将心脏轻度牵向右前方，有利显露。本组术后无1例出现肺部并发症，机械通气时间亦无明显延长。
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主动脉插管是手术成功的关键步骤。由于升主动脉位置较深，插管较困难。我们体会术中游离主、肺动脉间隔后于主动脉根部套一纱带向右下牵引，一般可牵起1cm左右且能控制主动脉根部的跳动，对缝合主动脉及插管都极为有利，对循环也无太大影响。主动脉插管以直头为好，近一年来我们选择带导芯的DLP主动脉插管插入均较顺利。若用常规方法插管困难时，可在荷包缝线中央穿刺置入一导引钢丝，再沿导引钢丝将DLP插管插入，该法虽稍复杂但更为安全。
心房荷包缝线收紧及上下腔阻断习惯上均使用Romer，我们直接将荷包线打一单结后缠绕于插管上再用线结扎固定，上下腔阻断带也只打一单结阻断，明显增大了操作空间，且从未发生过管道滑脱及阻断不全的情况。
近年多家单位开展不停跳心内直视手术[4]，术中心脏在无负荷跳动下有充分血液和氧气供应，避免了因停跳所致的心肌缺血和再灌注损伤。本组6例先心病应用此方法进行了心内直视手术，结果良好。应用浅低温心脏不停跳技术，手术对机体各系统及心功能的损伤减至最低限度，是真正意义上的心脏微创伤手术。
, 百拇医药
右前外侧剖胸小切口行微创心脏手术时，不必过于追求手术切口的“小”与“偏”，在病例选择上应更为谨慎，对术前诊断有疑问或较复杂的先心病、右房右室扩大明显、心脏转位、左室重度扩大或肥厚、有胸膜炎或心包炎病史及肺功能明显异常等情况，应避免采用此切口，以策安全。
参考文献
1，Kaushal SK，Venugopal P，Saxena A，et al.Surgical experience with total correction of tetralogy of fallot in infancy.Int J Cardol，1996，55：35-40.
2，Lazzar RR， Kidwell FE.Right parasternal incision：A uniiform mipimally invasive apprach for ralve operation.Ann Thorac Surg，1998，65：271.
3，刘迎龙，苏俊武，于存涛，等.右外侧小切口剖胸根治小儿法乐氏四联症.中华胸心血管外科杂志，1999，15：200.
4，王忠明，张剑平，凌庆，等.浅低温心脏不停跳心内直视手术141例.中国胸心血管外科临床杂志，1999，6：111., 百拇医药
单位：(210009 南京铁道医学院附属医院心胸外科)
关键词：
江苏医药000540 自1995年10月～1999年10月我们采用右前外侧剖胸小切口行各种心内直视手术41例，其中6例先心病在浅低温心脏不停跳下行心内畸形矫治术，效果良好，现报告如下。
临床资料
一、一般资料 41例中，男23例，女18例。平均年龄11.3岁(2.5～32岁)，平均体重为24.5kg(11.5～56kg)。术前诊断：室间隔缺损16例，房间隔缺损12例，肺动脉瓣狭窄4例，法乐氏四联症2例，三联症1例，二尖瓣狭窄并关闭不全4例，左房粘液瘤2例。全组术前均经心电图、X线胸片及二维超声心动图检查作出诊断，手术探查均证实术前诊断。
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二、手术方法 全麻后，取右胸抬高45°卧位，右上肢悬挂固定于头架上。切口后端起自右腋中线第5肋间，前端止于右锁骨中线第4肋间，经第4肋间入胸。于膈神经前方1.5～2cm纵行切开心包，将心包后缘与一纱布垫边缘间断缝合并将纱布垫展平拉向切口后角，固定于开胸器横臂上，心包前缘悬吊缝合于切口前缘。游离主肺动脉间隔，套带将升主动脉向前下牵拉，在其右前壁作荷包缝合，插入普通直头主动脉插管或DLP带导芯主动脉插管。在胸腔深插管困难时，先于荷包线中央穿刺置入一导引钢丝，再沿钢丝插入DLP带导芯主动脉插管。插直角上下腔静脉插管，胸腔较小时不用塑胶套管(Romer)固定，直接将荷包缝线收紧打单结后螺旋形缠绕于静脉回流管上再用线结扎固定，上下腔阻断带只打单结阻断。建立体外循环，行各类心内直视手术。
本组6例先心病(室缺4例，房缺2例)行浅低温不停跳心内直视术，建立体外循环方法同上，并行循环降温至33℃～34℃，阻断上、下腔静脉，不阻断主动脉，控制心率在60次/分左右，平均动脉压在8.0kPa(60mmHg)左右，切开右房行心内畸形矫治。
, 百拇医药
三、结果 全组体外循环时间平均为52.5分(32～136分)，主动脉阻断时间平均为27.6分(23～95分)，28例心脏自动复跳，7例电击复跳，均顺利脱机。术后均清醒，机械辅助通气时间平均8小时(4～16小时)，胸液引流量平均168ml(80～450ml)，平均输血量150ml(0～800ml)，无手术死亡，无并发症，手术切口均一期愈合，术后平均住院天数为10天(7～12天)。
讨论
自本世纪50年代开展体外循环下心内直视手术以来，胸部正中切口一直是常规的手术径路，此切口对心脏及大血管显露良好，避免了肺的挤压和损伤，适合几乎所有的心内直视手术[1]。但胸部正中切口创伤大，破坏了胸廓的连续性，易形成鸡胸及发生胸骨感染，术后纵行切口瘢痕有碍美观。随着手术技术的日益成熟及手术安全性的不断提高，手术切口的美观越来越受到重视，各种心脏手术切口及微创手术方法也应运而生[2～4]。
, 百拇医药
我们在开展微创心脏手术早期，曾对青年女性患者采用皮肤“Y”形切口及双乳房下横切口，但这两种切口须于胸前广泛游离皮瓣并纵行劈开胸骨，损伤仍较大。我们曾用平行胸骨右缘的纵行切口行心内直视手术6例，其中1例术中因显露二尖瓣困难被迫横断胸骨，另有1例术后发生右侧3、4肋软骨感染，迁延1个月方痊愈，故该切口最终亦被放弃[2]。
自1995年10月起我们用右侧第4肋间标准前外侧剖胸切口行心内直视手术，后逐渐将切口前端后移至右锁骨中线，缩小皮肤切口。我们体会，标准前外侧剖胸切口虽然软组织创伤大，甚至须切断乳内动脉，但由于该切口较长且偏前，心脏显露好，可作为开展微创心脏手术的最初选择，操作熟练后再将切口前端后移，缩小切口。
切开心包后，将心包后缘与一纱布垫边缘间断缝合并将纱布垫拉向切口后角固定于开胸器横臂上，不但可将肺完全隔离在术野外并最大限度地减轻了对肺的挤压，而且能将心脏轻度牵向右前方，有利显露。本组术后无1例出现肺部并发症，机械通气时间亦无明显延长。
, 百拇医药
主动脉插管是手术成功的关键步骤。由于升主动脉位置较深，插管较困难。我们体会术中游离主、肺动脉间隔后于主动脉根部套一纱带向右下牵引，一般可牵起1cm左右且能控制主动脉根部的跳动，对缝合主动脉及插管都极为有利，对循环也无太大影响。主动脉插管以直头为好，近一年来我们选择带导芯的DLP主动脉插管插入均较顺利。若用常规方法插管困难时，可在荷包缝线中央穿刺置入一导引钢丝，再沿导引钢丝将DLP插管插入，该法虽稍复杂但更为安全。
心房荷包缝线收紧及上下腔阻断习惯上均使用Romer，我们直接将荷包线打一单结后缠绕于插管上再用线结扎固定，上下腔阻断带也只打一单结阻断，明显增大了操作空间，且从未发生过管道滑脱及阻断不全的情况。
近年多家单位开展不停跳心内直视手术[4]，术中心脏在无负荷跳动下有充分血液和氧气供应，避免了因停跳所致的心肌缺血和再灌注损伤。本组6例先心病应用此方法进行了心内直视手术，结果良好。应用浅低温心脏不停跳技术，手术对机体各系统及心功能的损伤减至最低限度，是真正意义上的心脏微创伤手术。
, 百拇医药
右前外侧剖胸小切口行微创心脏手术时，不必过于追求手术切口的“小”与“偏”，在病例选择上应更为谨慎，对术前诊断有疑问或较复杂的先心病、右房右室扩大明显、心脏转位、左室重度扩大或肥厚、有胸膜炎或心包炎病史及肺功能明显异常等情况，应避免采用此切口，以策安全。
参考文献
1，Kaushal SK，Venugopal P，Saxena A，et al.Surgical experience with total correction of tetralogy of fallot in infancy.Int J Cardol，1996，55：35-40.
2，Lazzar RR， Kidwell FE.Right parasternal incision：A uniiform mipimally invasive apprach for ralve operation.Ann Thorac Surg，1998，65：271.
3，刘迎龙，苏俊武，于存涛，等.右外侧小切口剖胸根治小儿法乐氏四联症.中华胸心血管外科杂志，1999，15：200.
4，王忠明，张剑平，凌庆，等.浅低温心脏不停跳心内直视手术141例.中国胸心血管外科临床杂志，1999，6：111., 百拇医药