内科学中新的边缘学科
作者：卢 青(译) 王 琳(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000507Ein neues Querschnittsfach der Inneren Medizin
A.Sturm, B.Sanner
Medizinische Universittsklinik,Ruhr-Universität Bochum,Marienhospital,Hlkeskampring 40, D-44625 Herne, Germany
睡眠医学已经发展成为医学中一门新的边缘学科，10年来在诊断、治疗方面取得了快速的发展。系统的研究和临床观察已表明，睡眠是电生理学上所定义的、有不同活性水平、一种积极的行为状态。睡眠的不同期对机体调节功能影响不同。
, http://www.100md.com
尽管在80年代就已有证据表明，一些疾病可引起睡眠改变，睡眠本身又是疾病产生、演变过程中的一个重要因素，但对睡眠医学价值的认识是缓慢的。引起睡眠障碍的内科疾病有：睡眠病、夜间心脏缺血、与睡眠相关的呼吸障碍、慢性阻塞性肺病、重叠综合征(OVERLAP)、睡眠相关性哮喘、睡眠相关性胃食管返流、消化性溃疡、纤维肌痛综合征、慢性疲劳综合征、内分泌疾病中的睡眠障碍、慢性肾功能不全时的睡眠障碍。
与睡眠有关的阻塞性呼吸障碍(SBAS)在心血管疾病发病和治疗中的意义是目前研究的对象。SBAS的死亡与心血管疾病有关。目前的研究主要涉及最常见的5种病征。表1列举了SBAS及与其相关的心血管疾病。
表1 睡眠相关性呼吸障碍(SBAS)(上)和
与SBAS相关的心血管疾病(下) A)伴上呼吸道阻塞
1. 阻塞性打鼾：上呼吸道不全阻塞，无气流减少
, 百拇医药
(上呼吸道阻塞综合征)
2. 阻塞性呼吸暂停：上呼吸道完全或不全阻塞，伴呼吸
中断(呼吸暂停)或气流减少(呼吸不全)
B)无上呼吸道阻塞
1. 低通气量：
1) 原发性肺泡性
2) 继发性肺泡性(肌肉骨骼性、神经性、中枢性、肺性及心性疾病)
2. 中枢性呼吸暂停：中枢呼吸兴奋的缺乏
体循环高压
肺动脉高压
, 百拇医药 左心室功能不全
右心室功能不全
冠心病
心率失常
中风
高血压
近几年来的流行病学研究证实了阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)与高血压有关：50%的OSA病人有高血压，30%原发性高血压病人合并有OSA。德国约400万病人患有这两种疾病。因此人们从多方面研究OSA与高血压间的关系。
目前认为：①OSA是高血压发病的一个独立危险因子。②已证明，OSA可引起间断或持续高血压。可能的机制有：长期交感神经张力增高，OSA时容量性高血压，中枢及外周神经调节障碍，如化学或压力感受器。③血管活性胺类释放增加，导致血管收缩，长期存在则引起血管重构，使高血压得以持续。④OSA可以使原有高血压加重，而nCPAP-治疗可以在不用任何降压药的情况下使血压明显下降或恢复正常。⑤有为数不少的原发性高血压可能是OSA的结果。
, 百拇医药
遗传因素、年龄或胰岛素抵抗与OSA的关系仍不明确。
如今可得到这样的结论，应将OSA视为高血压的一个病因，德国高血压联盟也应相应地改变高血压检查程序。此外，对于伴有高血压的OSA除了相应的SBAS治疗外，还要同时进行抗高血压药物治疗(但须对OSA无负影响)：特别是第3代长效ACEI，在白天作用更显著，尤其在体力或心理负荷，以及睡眠时的高血压也能很好地发挥作用。须注意：中枢性交感抑制剂，可促进OSA，白天出现疲劳感；维拉帕米类钙拮抗剂，可以导致心动过缓及房室传导阻滞。对REM无效果的美托洛尔类β受体阻滞剂是否应用，尚无答复。对病人睡眠状态不了解时就进行抗高血压治疗是不合适、不合理的。
肺动脉高压
据我们的研究，20%的OSA患者白天有明显的肺动脉高压；其他研究显示平均压在25mmHg的OSA者占17%～48%。有通气障碍者的肺动脉高压的发生率更高。大约50%的OSA病人在负荷时发生肺动脉高压。
, 百拇医药
SBAS与肺动脉高压有关，但是仍须阐明为何同样程度OSA的肺动脉压力不同。OSA病人肺动脉高压可分为毛细血管后性肺动脉高压(左心室功能不全的结果)，或在肺泡性缺氧时(伴肺血管收缩的Enler-Liljesstrand反射)。在慢性阻塞性肺疾病(如重叠综合征)及肥胖时的毛细血管前性肺动脉高压。很多情况下，肺动脉高压的程度与呼吸功能不全有关。已证实，慢性阻塞性肺疾病时的肺动脉高压预后不良。鉴于OSA时肺动脉高压的发生率及预后问题，在每一个OSA病人应了解有无肺动脉高压，反之有肺动脉高压者应想到是否存在OSA。无肺疾病的OSA病人通过n-CPAP治疗可使肺动脉高压恢复正常。
左心室功能不全
很少有人研究安静和白天OSA与左心室收缩功能的关系，至今尚无证实，OSA可引起扩张性心肌病。
夜间呼吸障碍可加重潜在扩张性心肌病：阻塞性呼吸暂停期血容量增加可促进左心舒张，交感神经兴奋引起左心室后负荷增加，呼吸暂停有关的低氧血症可使心肌氧供减少，影响左心室收缩功能。
, 百拇医药
有左心室功能不全的OSA病人在SBAS减少而后出现左心室射血分数的增加。这些资料表明，OSA是促进心肌功能不全的一项危险因素。对病因不明的心肌功能不全应考虑OSA。
有潜在左心室功能不全的病人经常于睡眠时——在严重心肌功能不良时也见于白天——出现陈斯二式呼吸。呼吸障碍程度与心功能不全的程度、白天低碳酸血症及病人的年龄有关。
新的研究结果表明，在左心室功能受限时见到的间歇性呼吸类型不是一种表面现象，而且可因交感神经活性增强而加重心肌功能障碍，及通过中枢神经警觉反应可引起类似白天疾病或失眠等症状。尤其值得一提的是，左心室功能不全稳定期病人出现陈斯二式呼吸是预后不良的标志。
由这些数据可得出，左心室功能受损时在病因上应考虑SBAS。若左心室功能不全者出现陈斯二式呼吸，除用药物或非药物改善心肌泵功能外，还应针对病理性呼吸进行处理。药物、氧气或呼吸、人工呼吸治疗是否有助于病人仍有争论，并且是目前临床研究的对象。
, http://www.100md.com
冠心病
阻塞性睡眠呼吸暂停发生率在冠心病患者中明显升高，在陈旧性心肌梗死及无明显心肌功能受限时的发生率在28%～65%之间。反之，一组440例阻塞性睡眠呼吸暂停病人中冠心病占24.6%。
存在冠心病时，睡眠相关呼吸障碍，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停有致病意义，因为它可引起夜间心肌缺血，增加电不稳定性和促进心律失常发生。其发病基础是呼吸暂停引起的低氧血症和在呼吸暂停时反复出现的容量负荷，因舒张期室壁张力增高而影响冠状动脉血流。另外夜间交感神经张力增高引起心肌耗氧量增加、舒张期缩短和冠状动脉收缩。
可见，阻塞性睡眠呼吸暂停和冠心病存在表面的联系，因为这两者均与高血压、肥胖和其它心血管危险因子相关。阻塞性睡眠呼吸暂停也许是冠心病的一个独立危险因子。有证据表明，阻塞性睡眠呼吸暂停是一个独立的危险成分，与其它危险因子，如年龄、体重指数、动脉高压、胆固醇水平及尼古丁成瘾无关。
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至今尚不清楚，阻塞性睡眠呼吸暂停通过何种机制充当危险因子的作用。一个间接机制是：阻塞性睡眠呼吸困难强化心血管危险因子，如动脉高压、持续性交感神经活性增加、糖耐量异常、胰岛素抵抗和纤溶性的抑制。另外，在动物试验证实，反复出现的夜间低氧血症直接促进粥样硬化。
中风发作
与正常人群相比，OSA病人中枢损伤事件的发生率高出10倍。
已证实及讨论机制如下：①经颅多普勒超声发现OSA期间中枢血流灌注出现明显减少。②OSA患者存在纤溶活性异常——血小板聚集和凝血障碍——促进中风发作。③呼吸暂停相关低氧血症导致氧供进一步减少。④在REM期间呼吸暂停所致动脉高压可导致夜间血压增高及诱发中风。
在考虑中风发作和OSA关系时，也应注意到，OSA可由中风发作引起。中风发作与OSA的关系和上述研究结果显示：临床上怀疑一过性缺血发作或中风发作后，超声多普勒(经颈、颅)疑有中枢血流减少提示OSA的存在。同样中风发作后应疑有OSA存在。
结束语
过去的研究证实，睡眠障碍是许多疾病形成和发展的重要因素，尤其阻塞性SBAS是心血管疾病一个独立的危险因素。已证实的结果必将在将来的诊断和治疗上得到重视，并成为进一步研究的对象。, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000507Ein neues Querschnittsfach der Inneren Medizin
A.Sturm, B.Sanner
Medizinische Universittsklinik,Ruhr-Universität Bochum,Marienhospital,Hlkeskampring 40, D-44625 Herne, Germany
睡眠医学已经发展成为医学中一门新的边缘学科，10年来在诊断、治疗方面取得了快速的发展。系统的研究和临床观察已表明，睡眠是电生理学上所定义的、有不同活性水平、一种积极的行为状态。睡眠的不同期对机体调节功能影响不同。
, http://www.100md.com
尽管在80年代就已有证据表明，一些疾病可引起睡眠改变，睡眠本身又是疾病产生、演变过程中的一个重要因素，但对睡眠医学价值的认识是缓慢的。引起睡眠障碍的内科疾病有：睡眠病、夜间心脏缺血、与睡眠相关的呼吸障碍、慢性阻塞性肺病、重叠综合征(OVERLAP)、睡眠相关性哮喘、睡眠相关性胃食管返流、消化性溃疡、纤维肌痛综合征、慢性疲劳综合征、内分泌疾病中的睡眠障碍、慢性肾功能不全时的睡眠障碍。
与睡眠有关的阻塞性呼吸障碍(SBAS)在心血管疾病发病和治疗中的意义是目前研究的对象。SBAS的死亡与心血管疾病有关。目前的研究主要涉及最常见的5种病征。表1列举了SBAS及与其相关的心血管疾病。
表1 睡眠相关性呼吸障碍(SBAS)(上)和
与SBAS相关的心血管疾病(下) A)伴上呼吸道阻塞
1. 阻塞性打鼾：上呼吸道不全阻塞，无气流减少
, 百拇医药
(上呼吸道阻塞综合征)
2. 阻塞性呼吸暂停：上呼吸道完全或不全阻塞，伴呼吸
中断(呼吸暂停)或气流减少(呼吸不全)
B)无上呼吸道阻塞
1. 低通气量：
1) 原发性肺泡性
2) 继发性肺泡性(肌肉骨骼性、神经性、中枢性、肺性及心性疾病)
2. 中枢性呼吸暂停：中枢呼吸兴奋的缺乏
体循环高压
肺动脉高压
, 百拇医药 左心室功能不全
右心室功能不全
冠心病
心率失常
中风
高血压
近几年来的流行病学研究证实了阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)与高血压有关：50%的OSA病人有高血压，30%原发性高血压病人合并有OSA。德国约400万病人患有这两种疾病。因此人们从多方面研究OSA与高血压间的关系。
目前认为：①OSA是高血压发病的一个独立危险因子。②已证明，OSA可引起间断或持续高血压。可能的机制有：长期交感神经张力增高，OSA时容量性高血压，中枢及外周神经调节障碍，如化学或压力感受器。③血管活性胺类释放增加，导致血管收缩，长期存在则引起血管重构，使高血压得以持续。④OSA可以使原有高血压加重，而nCPAP-治疗可以在不用任何降压药的情况下使血压明显下降或恢复正常。⑤有为数不少的原发性高血压可能是OSA的结果。
, 百拇医药
遗传因素、年龄或胰岛素抵抗与OSA的关系仍不明确。
如今可得到这样的结论，应将OSA视为高血压的一个病因，德国高血压联盟也应相应地改变高血压检查程序。此外，对于伴有高血压的OSA除了相应的SBAS治疗外，还要同时进行抗高血压药物治疗(但须对OSA无负影响)：特别是第3代长效ACEI，在白天作用更显著，尤其在体力或心理负荷，以及睡眠时的高血压也能很好地发挥作用。须注意：中枢性交感抑制剂，可促进OSA，白天出现疲劳感；维拉帕米类钙拮抗剂，可以导致心动过缓及房室传导阻滞。对REM无效果的美托洛尔类β受体阻滞剂是否应用，尚无答复。对病人睡眠状态不了解时就进行抗高血压治疗是不合适、不合理的。
肺动脉高压
据我们的研究，20%的OSA患者白天有明显的肺动脉高压；其他研究显示平均压在25mmHg的OSA者占17%～48%。有通气障碍者的肺动脉高压的发生率更高。大约50%的OSA病人在负荷时发生肺动脉高压。
, 百拇医药
SBAS与肺动脉高压有关，但是仍须阐明为何同样程度OSA的肺动脉压力不同。OSA病人肺动脉高压可分为毛细血管后性肺动脉高压(左心室功能不全的结果)，或在肺泡性缺氧时(伴肺血管收缩的Enler-Liljesstrand反射)。在慢性阻塞性肺疾病(如重叠综合征)及肥胖时的毛细血管前性肺动脉高压。很多情况下，肺动脉高压的程度与呼吸功能不全有关。已证实，慢性阻塞性肺疾病时的肺动脉高压预后不良。鉴于OSA时肺动脉高压的发生率及预后问题，在每一个OSA病人应了解有无肺动脉高压，反之有肺动脉高压者应想到是否存在OSA。无肺疾病的OSA病人通过n-CPAP治疗可使肺动脉高压恢复正常。
左心室功能不全
很少有人研究安静和白天OSA与左心室收缩功能的关系，至今尚无证实，OSA可引起扩张性心肌病。
夜间呼吸障碍可加重潜在扩张性心肌病：阻塞性呼吸暂停期血容量增加可促进左心舒张，交感神经兴奋引起左心室后负荷增加，呼吸暂停有关的低氧血症可使心肌氧供减少，影响左心室收缩功能。
, 百拇医药
有左心室功能不全的OSA病人在SBAS减少而后出现左心室射血分数的增加。这些资料表明，OSA是促进心肌功能不全的一项危险因素。对病因不明的心肌功能不全应考虑OSA。
有潜在左心室功能不全的病人经常于睡眠时——在严重心肌功能不良时也见于白天——出现陈斯二式呼吸。呼吸障碍程度与心功能不全的程度、白天低碳酸血症及病人的年龄有关。
新的研究结果表明，在左心室功能受限时见到的间歇性呼吸类型不是一种表面现象，而且可因交感神经活性增强而加重心肌功能障碍，及通过中枢神经警觉反应可引起类似白天疾病或失眠等症状。尤其值得一提的是，左心室功能不全稳定期病人出现陈斯二式呼吸是预后不良的标志。
由这些数据可得出，左心室功能受损时在病因上应考虑SBAS。若左心室功能不全者出现陈斯二式呼吸，除用药物或非药物改善心肌泵功能外，还应针对病理性呼吸进行处理。药物、氧气或呼吸、人工呼吸治疗是否有助于病人仍有争论，并且是目前临床研究的对象。
, http://www.100md.com
冠心病
阻塞性睡眠呼吸暂停发生率在冠心病患者中明显升高，在陈旧性心肌梗死及无明显心肌功能受限时的发生率在28%～65%之间。反之，一组440例阻塞性睡眠呼吸暂停病人中冠心病占24.6%。
存在冠心病时，睡眠相关呼吸障碍，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停有致病意义，因为它可引起夜间心肌缺血，增加电不稳定性和促进心律失常发生。其发病基础是呼吸暂停引起的低氧血症和在呼吸暂停时反复出现的容量负荷，因舒张期室壁张力增高而影响冠状动脉血流。另外夜间交感神经张力增高引起心肌耗氧量增加、舒张期缩短和冠状动脉收缩。
可见，阻塞性睡眠呼吸暂停和冠心病存在表面的联系，因为这两者均与高血压、肥胖和其它心血管危险因子相关。阻塞性睡眠呼吸暂停也许是冠心病的一个独立危险因子。有证据表明，阻塞性睡眠呼吸暂停是一个独立的危险成分，与其它危险因子，如年龄、体重指数、动脉高压、胆固醇水平及尼古丁成瘾无关。
, http://www.100md.com
至今尚不清楚，阻塞性睡眠呼吸暂停通过何种机制充当危险因子的作用。一个间接机制是：阻塞性睡眠呼吸困难强化心血管危险因子，如动脉高压、持续性交感神经活性增加、糖耐量异常、胰岛素抵抗和纤溶性的抑制。另外，在动物试验证实，反复出现的夜间低氧血症直接促进粥样硬化。
中风发作
与正常人群相比，OSA病人中枢损伤事件的发生率高出10倍。
已证实及讨论机制如下：①经颅多普勒超声发现OSA期间中枢血流灌注出现明显减少。②OSA患者存在纤溶活性异常——血小板聚集和凝血障碍——促进中风发作。③呼吸暂停相关低氧血症导致氧供进一步减少。④在REM期间呼吸暂停所致动脉高压可导致夜间血压增高及诱发中风。
在考虑中风发作和OSA关系时，也应注意到，OSA可由中风发作引起。中风发作与OSA的关系和上述研究结果显示：临床上怀疑一过性缺血发作或中风发作后，超声多普勒(经颈、颅)疑有中枢血流减少提示OSA的存在。同样中风发作后应疑有OSA存在。
结束语
过去的研究证实，睡眠障碍是许多疾病形成和发展的重要因素，尤其阻塞性SBAS是心血管疾病一个独立的危险因素。已证实的结果必将在将来的诊断和治疗上得到重视，并成为进一步研究的对象。, 百拇医药