临床心脏病学研究的教益
作者：王 琳(译)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000503Lehren aus der klinisch-kardiologischen Forschung
E.Erdmann
Medizinische Klinik der Medizinischen Einrichtungen der Universität zu Köln,Joseph-Stelzmann-Strae 9, D-50924 Köln, Germany
10年来心血管领域的发展速度是最快的。通过超声可以使以前很难诊断的某些疾病如心包积液、瓣膜病、心房粘液瘤、复杂的先天性心脏病、肺动脉栓塞、主动脉夹层等在数分钟内得以明确。MRI应用于心血管疾病中，提供了心脏和大血管的精确影像。仅去年就有53万余人接受了冠状动脉造影，而且病例数还会增加。肌钙蛋白T的测定有助于心肌梗死的快速诊断。这一系列有价值的检查方法得到了广泛的应用。
, http://www.100md.com
治疗方面的进展：介入性心脏病学获得很大成功(每年15万以上的病人从中受益!)，冠状动脉再通术，房间隔缺损封闭术、肥厚性梗阻性心肌病时室间隔化学消蚀术等。八、九十年代以来冠状动脉搭桥术、主动脉瓣狭窄换瓣术均已收到良好效果。药物治疗使急性心肌梗死的死亡率降到了5%～10%。通过HMG-CoA限速酶抑制剂降LDL-胆固醇使心肌梗死后的死亡率又下降了30%～40%。ACEI在慢性严重左心功能不全的应用以及ICD在恶性室性心律失常中的应用取得了同样好的效果。
HOPE研究显示(9541例)，ACEI可使射血分数正常的冠心病心肌梗死患者和中风患者的死亡率下降20%～30%。但同一份研究中使用Vit E则没有作用。长期以来，人们对能否用β受体阻滞剂治疗慢性左心功能不全一直有争议，直到最近的CIBIS-2研究才有明确的结论，在使用利尿剂、洋地黄、ACEI的基础上加用Bisoprolol可以明显降低病人的死亡率(表1)。
表1 β受体阻滞剂治疗Ⅱ、Ⅲ级慢性左心功能不全 CIBIS-2 研究
, 百拇医药
对照
(1320例)
Bisoprolol
(1327例)
第一个终点 死亡率
228(17%)
156(12%)
第二个终点 住院率
513(39%)
440(33%)
进一步分析 急性心性死亡
83(6%)
, 百拇医药
48(4%)
在过去的几年中我们到底学到了什么？
1991年发表的CAST研究(前瞻性研究)收入了1498例心肌梗死病人，使用英卡胺、氟卡胺或莫雷西嗪治疗室性心律失常，历时10月余。预试验结果显示，这3种抗心律失常药对心律失常的抑制作用非常显著。由此人们期望，通过消除潜在的致命性心律失常而改善病人的预后，但随后的结果令人失望。治疗组的死亡率几乎是对照组的3倍，而此后很多关于抗心律失常药物的研究也得出了类似的结果(β受体阻滞剂除外)。实际上抗心律失常治疗并未改善预后，甚至这些抗心律失常药物还可缩短病人的寿命。
这种情况不仅见于抗心律失常药物，而且也发生在其他的药物治疗中。随机双盲的前瞻性研究表明，虽然正性肌力药物，降低后负荷的药物，降低交感神经活性、使细胞内过量钙恢复正常的药物可以在短期增加病人的负荷耐量，改善病人的症状，但却明显缩短病人的寿命。开始倍受推崇的非洋地黄类正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂：Flosequinan、Pimobendan、Xamotexol、Vesnarinon以及Mibefrdil，虽在预试验中显示出了良好的治疗心功能不全的作用(增加负荷耐量和改善症状)，但在随后的大规模临床研究中得出了令人失望的结果。就连最近的Moxandin、Bucindolol研究也因其过高的死亡率而不得不提前终止。理论设想是好的，因为慢性左心功能不全的死亡率与神经内分泌和血中的儿茶酚胺浓度有关，因此降低或阻止这种作用有利于病情的控制。但是Moxandin、Bucindolol对预后有不利的影响。由此看来，理论有别于实际，理论设想必须在临床上接受检验。
, 百拇医药
我们已发现，延长生存期的客观指标还不够。单根据病理生理设想奠定理论亦不够。
事实怎么样呢？
早在数年前德国高血压协会就指出，所有已知降压药的价值一样的。因为降低血压可以阻止并发症，从而改善病人的预后。英、美学者则提醒，目前只有关于利尿剂和β受体阻滞剂对远期预后的研究，而另一些药物可能降低血压，但不延长病人的寿命。此后发现ACEI能改善心功能不全者的预后，也可以改善高血压者的预后，而其他的药物也只是一些替代参数。如果你看一看德国和美国降压药物的使用情况，你就不难理解，利尿剂总是排在最后，钙离子拮抗剂则列在首位，尽管还没有其远期预后的研究(表2)。
表2 1995年美国抗高血压药物处方排名 药物
处方(%)
钙离子拮抗剂
, http://www.100md.com
38
ACEI
33
β受体阻滞剂
11
利尿剂
8
α受体阻滞剂
7
中枢抗交感神经药
2
还有许多类似的关于诊断和治疗的表格。有些方法的价格非常昂贵，但其价值还存在异议，如用EBCT来诊断冠状动脉钙化，冠状动脉钙化的程度及发生率与冠状动脉狭窄有一定的关系。但临床上也会遇到有明显冠状动脉钙化而没有狭窄，有高度冠状动脉狭窄而没有钙化的情况。据我们所知，目前还没有见到前瞻性随机大规模研究来探讨冠状动脉钙化及其治疗与预后的关系。因此说这些昂贵的检查还不仅仅限于科研工作。
, http://www.100md.com
近年来人们使用经心肌激光打孔术(TMLR)来治疗心肌缺血。但到目前为止，还没有证实激光打孔的孔径存在，也未发现有改善重度心绞痛病人预后的客观依据(如踏车、最大负荷能力、射血分数、201铊心肌扫描或PET证实心肌的供血状况)，好象只有心绞痛的改善。现在人们正在尝试借助于导管进行心肌激光打孔术，有人还在会上报道了初步结果，但不是随机研究。人们寄希望于德国研究协会能支持这项工作，为实验提供所需的仪器费用。尽管在德国很多地方已经开展这项工作，但到目前为止我们还未得到任何数据。英国发表的一篇前瞻性研究，188例病人分配做或不做TMLR术，但除了一定程度地减轻心绞痛外还未见到任何优点。
下世纪我们将学到什么？
过去常听到人们说我们医生有时不按原则治疗，这种指责决不是凭空捏造的。病人对医生的信赖非常重要，因此在各个方面应当遵守规则。近几十年来的流行病学和临床研究告诉我们，一些新的治疗方法和药物在长期应用中不仅无效，甚至还会有害。一类药物中的每一种药物的价值不见得就是一样的，如短效类二氢吡啶钙离子拮抗剂在很多心血管病中列为禁忌，如不稳定性心绞痛、心肌梗死、心功能不全、高血压等。但Amlodipin则是例外，至少在心功能不全的治疗中无负面影响(PRAISE研究)。又如β受体阻滞剂可延长慢性心功能不全者的寿命，如康可、美多心安和卡维地洛，但不包括Bucidolol。另一些β受体阻滞剂还没有任何资料。
人们应当建立一种治疗模式以适应高标准的要求。到今天为止我们还在嘲笑Hahnemann的顺势疗法。一个人对其所采用的方法和使用的药物能否延长病人生命都不了解时，那他很容易犯错误。心脏病学家们值得探讨现代药物治疗高血压、心功能不全、心律失常、心肌梗死、中风、肺水肿以及猝死预防的问题。
我们并不反对保险公司只支持那些有价值的临床研究费用，并将这些诊断和治疗方法进行排名，但不应在政策上进行干预。下世纪我们会变得聪明些吗？, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000503Lehren aus der klinisch-kardiologischen Forschung
E.Erdmann
Medizinische Klinik der Medizinischen Einrichtungen der Universität zu Köln,Joseph-Stelzmann-Strae 9, D-50924 Köln, Germany
10年来心血管领域的发展速度是最快的。通过超声可以使以前很难诊断的某些疾病如心包积液、瓣膜病、心房粘液瘤、复杂的先天性心脏病、肺动脉栓塞、主动脉夹层等在数分钟内得以明确。MRI应用于心血管疾病中，提供了心脏和大血管的精确影像。仅去年就有53万余人接受了冠状动脉造影，而且病例数还会增加。肌钙蛋白T的测定有助于心肌梗死的快速诊断。这一系列有价值的检查方法得到了广泛的应用。
, http://www.100md.com
治疗方面的进展：介入性心脏病学获得很大成功(每年15万以上的病人从中受益!)，冠状动脉再通术，房间隔缺损封闭术、肥厚性梗阻性心肌病时室间隔化学消蚀术等。八、九十年代以来冠状动脉搭桥术、主动脉瓣狭窄换瓣术均已收到良好效果。药物治疗使急性心肌梗死的死亡率降到了5%～10%。通过HMG-CoA限速酶抑制剂降LDL-胆固醇使心肌梗死后的死亡率又下降了30%～40%。ACEI在慢性严重左心功能不全的应用以及ICD在恶性室性心律失常中的应用取得了同样好的效果。
HOPE研究显示(9541例)，ACEI可使射血分数正常的冠心病心肌梗死患者和中风患者的死亡率下降20%～30%。但同一份研究中使用Vit E则没有作用。长期以来，人们对能否用β受体阻滞剂治疗慢性左心功能不全一直有争议，直到最近的CIBIS-2研究才有明确的结论，在使用利尿剂、洋地黄、ACEI的基础上加用Bisoprolol可以明显降低病人的死亡率(表1)。
表1 β受体阻滞剂治疗Ⅱ、Ⅲ级慢性左心功能不全 CIBIS-2 研究
, 百拇医药
对照
(1320例)
Bisoprolol
(1327例)
第一个终点 死亡率
228(17%)
156(12%)
第二个终点 住院率
513(39%)
440(33%)
进一步分析 急性心性死亡
83(6%)
, 百拇医药
48(4%)
在过去的几年中我们到底学到了什么？
1991年发表的CAST研究(前瞻性研究)收入了1498例心肌梗死病人，使用英卡胺、氟卡胺或莫雷西嗪治疗室性心律失常，历时10月余。预试验结果显示，这3种抗心律失常药对心律失常的抑制作用非常显著。由此人们期望，通过消除潜在的致命性心律失常而改善病人的预后，但随后的结果令人失望。治疗组的死亡率几乎是对照组的3倍，而此后很多关于抗心律失常药物的研究也得出了类似的结果(β受体阻滞剂除外)。实际上抗心律失常治疗并未改善预后，甚至这些抗心律失常药物还可缩短病人的寿命。
这种情况不仅见于抗心律失常药物，而且也发生在其他的药物治疗中。随机双盲的前瞻性研究表明，虽然正性肌力药物，降低后负荷的药物，降低交感神经活性、使细胞内过量钙恢复正常的药物可以在短期增加病人的负荷耐量，改善病人的症状，但却明显缩短病人的寿命。开始倍受推崇的非洋地黄类正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂：Flosequinan、Pimobendan、Xamotexol、Vesnarinon以及Mibefrdil，虽在预试验中显示出了良好的治疗心功能不全的作用(增加负荷耐量和改善症状)，但在随后的大规模临床研究中得出了令人失望的结果。就连最近的Moxandin、Bucindolol研究也因其过高的死亡率而不得不提前终止。理论设想是好的，因为慢性左心功能不全的死亡率与神经内分泌和血中的儿茶酚胺浓度有关，因此降低或阻止这种作用有利于病情的控制。但是Moxandin、Bucindolol对预后有不利的影响。由此看来，理论有别于实际，理论设想必须在临床上接受检验。
, 百拇医药
我们已发现，延长生存期的客观指标还不够。单根据病理生理设想奠定理论亦不够。
事实怎么样呢？
早在数年前德国高血压协会就指出，所有已知降压药的价值一样的。因为降低血压可以阻止并发症，从而改善病人的预后。英、美学者则提醒，目前只有关于利尿剂和β受体阻滞剂对远期预后的研究，而另一些药物可能降低血压，但不延长病人的寿命。此后发现ACEI能改善心功能不全者的预后，也可以改善高血压者的预后，而其他的药物也只是一些替代参数。如果你看一看德国和美国降压药物的使用情况，你就不难理解，利尿剂总是排在最后，钙离子拮抗剂则列在首位，尽管还没有其远期预后的研究(表2)。
表2 1995年美国抗高血压药物处方排名 药物
处方(%)
钙离子拮抗剂
, http://www.100md.com
38
ACEI
33
β受体阻滞剂
11
利尿剂
8
α受体阻滞剂
7
中枢抗交感神经药
2
还有许多类似的关于诊断和治疗的表格。有些方法的价格非常昂贵，但其价值还存在异议，如用EBCT来诊断冠状动脉钙化，冠状动脉钙化的程度及发生率与冠状动脉狭窄有一定的关系。但临床上也会遇到有明显冠状动脉钙化而没有狭窄，有高度冠状动脉狭窄而没有钙化的情况。据我们所知，目前还没有见到前瞻性随机大规模研究来探讨冠状动脉钙化及其治疗与预后的关系。因此说这些昂贵的检查还不仅仅限于科研工作。
, http://www.100md.com
近年来人们使用经心肌激光打孔术(TMLR)来治疗心肌缺血。但到目前为止，还没有证实激光打孔的孔径存在，也未发现有改善重度心绞痛病人预后的客观依据(如踏车、最大负荷能力、射血分数、201铊心肌扫描或PET证实心肌的供血状况)，好象只有心绞痛的改善。现在人们正在尝试借助于导管进行心肌激光打孔术，有人还在会上报道了初步结果，但不是随机研究。人们寄希望于德国研究协会能支持这项工作，为实验提供所需的仪器费用。尽管在德国很多地方已经开展这项工作，但到目前为止我们还未得到任何数据。英国发表的一篇前瞻性研究，188例病人分配做或不做TMLR术，但除了一定程度地减轻心绞痛外还未见到任何优点。
下世纪我们将学到什么？
过去常听到人们说我们医生有时不按原则治疗，这种指责决不是凭空捏造的。病人对医生的信赖非常重要，因此在各个方面应当遵守规则。近几十年来的流行病学和临床研究告诉我们，一些新的治疗方法和药物在长期应用中不仅无效，甚至还会有害。一类药物中的每一种药物的价值不见得就是一样的，如短效类二氢吡啶钙离子拮抗剂在很多心血管病中列为禁忌，如不稳定性心绞痛、心肌梗死、心功能不全、高血压等。但Amlodipin则是例外，至少在心功能不全的治疗中无负面影响(PRAISE研究)。又如β受体阻滞剂可延长慢性心功能不全者的寿命，如康可、美多心安和卡维地洛，但不包括Bucidolol。另一些β受体阻滞剂还没有任何资料。
人们应当建立一种治疗模式以适应高标准的要求。到今天为止我们还在嘲笑Hahnemann的顺势疗法。一个人对其所采用的方法和使用的药物能否延长病人生命都不了解时，那他很容易犯错误。心脏病学家们值得探讨现代药物治疗高血压、心功能不全、心律失常、心肌梗死、中风、肺水肿以及猝死预防的问题。
我们并不反对保险公司只支持那些有价值的临床研究费用，并将这些诊断和治疗方法进行排名，但不应在政策上进行干预。下世纪我们会变得聪明些吗？, 百拇医药