原发性三叉神经痛的阶段性治疗方案
作者：董芳咏(译) 杨正明(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000516Stufenplan zur Behandlung der essentiellen Trigeminusneuralgie
Baschar Al-Khalaf, Friedrich Loew, Erich Donauer
Neurochirurgische Universittsklinik D-97080 Würzburg, Germany
过去几十年，原发性三叉神经痛的治疗得到了极大的改善，卡巴咪嗪以及其他抗癫痫药在许多情况下都能控制神经痛，这个发现对于保守性治疗是一个决定性的进展。
, http://www.100md.com
手术治疗也出现了新的方法，这些方法应在保守治疗无效的情况下被采用，较为熟知的包括半月神经节电凝毁损术，它通过三叉神经根刺激术和温控凝固术的发展而变得更加精细和安全。其他新的方法还有桥小脑角三叉神经根微血管减压术、三叉神经节和三叉神经根经皮微加压术和三叉神经池甘油注射封闭术。一些相关文献报道表明，许多医生，包括神经内科和神经外科医生，对这些治疗方法的应用价值，正反两方面的评估以及具体到每个病人的方法选择，都感到越来越困难。总结文献报告以及来自Hamburq/Saar(从1973年～1993年间的173例病例)和Plau am See(从1996年～1998年间的31例病例)临床总结的经验，我们应该逐步掌握这种针对原发性三叉神经痛的阶段治疗方案，并将其推广。
历史概况
直至本世纪初，常用的保守治疗方法都不是病因治疗，而是一些非特异性的治疗，例如浴疗以及口服草药，但是这些药物的作用都一直未阐明。三叉神经痛大多可自行缓解，而这常被误认为是药物的作用。
, 百拇医药
真正有效的药物是抗癫痫药“苯妥因”，以及“卡马西平”、“氯硝安定”和解痉药，其中效果最好的是卡马西平。
历史上对三叉神经痛的手术治疗是从认识三叉神经的面部分支开始的，但早在1842年人们即发现这种治疗有效性持续太短。
从1890年人们通过摘除半月神经节来尝试治疗三叉神经痛，这种尝试又因为严重的不良反应而被停止。酒精注射法、非控制性电凝法可对神经节进行较轻的破坏，开放性弗-施二氏三叉神经根部分离断术也逐渐被放弃。
非控制性电凝术此后变得更加精细，并且逐渐被舒曼等创导的三叉神经根刺激以及温度控制的电凝术所代替。
丹迪氏发现，三叉神经痛的病人三叉神经根可能被一个动脉袢所压迫。将神经根和动脉分开即可治愈神经痛。Jannetta首先提出脑神经痛和其他脑神经损害，例如面神经痉挛和耳鸣的原因是相应神经根被压迫所致这一病理生理原理，并在此基础上提出手术治疗方法。
, 百拇医药
通过将甘油注入三叉神经池以及经皮三叉神经节和三叉神经根的微加压术治疗三叉神经痛的报道也越来越多。
临床表现及鉴别诊断
原发性三叉神经痛多发于年龄较大的人群。50岁以前出现疼痛首先考虑症状性的神经痛，并可通过影像学检查(CT或MRI)对这种可能性进行证实或者排除。
原发性三叉神经痛的临床表现以突发的剧烈放射性疼痛为特征。常发生于三叉神经的一个或多个分支所支配的区域，最多为第二和/或第三支分支，且常为单侧。每次疼痛发作虽然常常是短暂的。但有些发作也可以持续较长时间。通常这种疼痛是由邻近触发带引致的。例如通过牵拉、咀嚼、冷空气。这种疼痛可有季节性，但总的来说，一次疼痛发作将持续多久，以及是否会自行缓解都是不可预见的。因此在疼痛发作间期进行一定的治疗是非常重要的。
神经学上三叉神经痛分为症状性及原发性。症状性神经痛的原因可能是由位于颅底和小脑桥角的肿瘤或者炎症引起。它可以通过CT和/或MRI得到证实或排除。
, 百拇医药
保守治疗
首选药物是卡巴咪嗪，首次剂量是200mg，每天分次服用，也可以根据反应和药物承受能力将剂量调整至800mg。当治疗无效或者效果不理想时，尽管增加剂量其疗剂逐渐减退或出现不良反应如疲乏、运动失调和平衡障碍，以及肝毒性损害和血常规的改变时，则不能连续治疗，应该缓慢撤药(只有过敏反应时立即停药)，同时应改用一种其他的抗癫痫药(苯妥因或者氯硝安定)或者解痉药Baclofen。但是关于这些药物的有效性目前还没有系统性的研究。这些药物同样需要逐渐增加剂量，苯妥因开始时每天2次，每次50mg，可增至每天3次，每次100mg；氯硝安定开始时每天2次，每次0.25mg，可增至每天3次，每次1mg；Baclofen开始时每天2次，每次5mg，可增至每天3次，每次10mg。用卡巴咪嗪和其他抗癫痫药或者Baclofen治疗时应定期监测血常规和肝功能。
手术治疗
当保守治疗不能控制疼痛或者其不良反应使保守治疗无法持续下去时，则需要手术治疗。
, 百拇医药
根据被采用的频率，现有以下手术治疗方法被推荐和应用：
①由舒曼等人创导的三叉神经根刺激和温度控制的神经根部分电凝术。
②由丹迪等创导的三叉神经微血管减压术。
③由哈克逊创导的甘油三叉神经节封闭术。
④由莫兰创导的三叉神经节和三叉神经根的经皮微加压术。
三叉神经根的部分电凝术 局麻后，在X线监测下将一个电极经皮穿过卵圆孔及半月神经节而推至三叉神经根前。电极在三叉神经根的精细位置可根据神经刺激加以证实。改变电极位置直到刺激疼痛与自发神经痛相一致。在全身麻醉下通过电凝神经根，在此期间电极尖将维持70～80℃的温度并将持续作用60s，这种形式的凝固将会重复进行多次，直到电刺激不再引起神经痛为止。一般来说，神经痛的区域表现为不同程度的麻木，但不会完全丧失感觉。
, 百拇医药
斯威特提出少量的热凝固只会破坏神经根中传导疼痛的无髓纤维，而不会破坏那些传导精细觉的有髓纤维，但实验和从组织学所得的结果否定了此种学说。所有的纤维系统在即使更小的温度效应时都会同样的受损。因此，要达到完全的痛觉缺失，而同时不伴有其对精细感觉的降低，是不可能的。
这种治疗近期效果非常好，约96%～100%的患者治疗后可达到疼痛消失。复发率与电凝的范围有关。凝固的面积越少(保留的范围越多)，复发率就越高。伴轻微感觉缺失的病人，复发率为55%，术后有明显感觉缺失的病人，复发率为25%。
大约有3%的病人出现术后并发症，但一般都不严重(我们的病人没有一例死亡，也没有严重功能障碍)。痛性感觉缺失在最近的文献报道中出现率仅为0.2%～5%。
总之，这种措施病人容易接受，即使年纪较大和/或一般状况较差的病人亦可进行。
桥小脑角三叉神经根微血管减压术 在插管麻醉下通过开颅显露桥小脑角，显微操作下显露三叉神经根，将压迫的动脉或者较大的静脉分离出来，且通过加入肌条或者人造组织片将其与神经根分离开来。具体操作细节详见相关文献。
, 百拇医药
手术结果可作如下的总结：这些病例中近期疼痛消失可达80%～100%(本组病人为94%)，远期疼痛消失可达71%～94%，其复发率约为29%，它取决于是否仍有压迫神经根的血管，手术死亡率为0%～2%(本组病人为0%)。严重并发症的发生率(永久性的大脑功能缺失、麻木、显著的感觉异常)有时可达3%(本组病人为0%)，长期存在的面部部分感觉障碍大约为12%。
总之，虽然这种治疗方法较之可控制的热凝而言更难以接受，且合并症的发生率稍高些，但其复发率较低，对一般状况较好的病人应优先考虑此种方法，但老年患者是不适合的。
三叉神经池内甘油注射术 手术的治疗方法为在X线监测下进行面部穿刺，通过卵圆孔到达三叉神经池，通过注入一种造影剂估计出三叉神经池的体积(大多约1～2ml)，然后注入相应数量的纯甘油溶液，与可控制的凝固术不同，这种治疗方法可以在全麻的情况下进行，因为它不需要病人的配合。
根据文献可将结果总结如下：这些病例中的近期疼痛缓解率在60%～100%之间，复发率为50%～70%，几乎每个病例都会出现面部可逆的感觉障碍，约13%的病人会出现角膜的感觉异常，但是这种感觉异常不会发展为角膜炎，偶而会出现令人不愉快的感觉异常，但未发现出现痛性感觉缺失，对这种方法我们尚无自身的经验。
, 百拇医药
总之，这种方法的复发率虽然很高，但病人多能承受，许多病人认为，他们只能在麻醉状态下接受手术治疗，在这种治疗无效或者复发的情况下可采用其他手术治疗方法。
经皮三叉神经节或神经根的微加压术 在X线监视下，将一个较细的套针从面部由体表向卵圆孔内推移，通过套针尖将一个直径1cm的气囊导管送入三叉神经腔中，并向气囊内充入造影剂，气囊即变为豌豆状，且通过神经根管压向后颅窝，压迫的时间应只持续1min，稍长时间的压迫会造成严重的感觉障碍以及令人不愉快的感觉异常，且这种方法亦可在麻醉条件下进行。
根据文献总结的结果如下：所有的病人都能达到近期的疼痛消失，5～10年内的复发率为25%～35%。早期出现的三叉神经区域感觉减退以及可逆的咀嚼肌轻瘫是正常的。80%的感觉障碍会消失，但有5%的病人存留令人不愉快的感觉缺失或者减退。正确的操作下不会出现神经系统功能的其他缺失和死亡，但是错误的操作会导致非常严重的并发症甚至死亡。
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总之，在正确的操作下出现不良反应的机率与可控制电凝的方法是相当的，与别的手术治疗方法相比较而言，这种方法没有特别突出的优点，而且不正确的操作过程可能会带来非常严重的后果，对于这种微加压方法，在德国尚无支持者。
一种阶梯治疗方案的提议
第一步治疗措施：保守性治疗，首选卡巴咪嗪，可逐渐增加剂量，在效果不够时可联合使用抗癫痫药或者Baclofen。对于卡巴咪嗪过敏的患者可逐渐停药并过渡到抗癫痫药或者Baclofen。
第二步治疗方法(在保守治疗无效或者不能耐受时采用)：手术治疗方法。
①老年人或者基于其他原因耐受力差的病人可采用三叉神经刺激以及温度控制电凝术。
②一般状况好的较年轻病人可采用三叉神经根的微血管减压术。
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第三步治疗方法(用于复发病人)：
①控制性凝固术治疗后复发病人：可再次进行凝固治疗。
②微血管减压治疗后复发的病人：可采用控制性电凝术。
手术治疗方法的选择
神经外科医生具备足够的经验时，首选的治疗方法应为控制性电凝术或者三叉神经微血管减压术，而不是经皮三叉神经节及三叉神经微加压术和三叉神经池内甘油注射术。后两种方法，包括三叉神经微血管减压术，都有一个优点，即可在全麻下进行，另一方面也存在其缺点，即可能导致三叉神经池的粘连，因此在这些方法治疗后复发时，就不能再采用这两种方法，但是可考虑使用控制性电凝术或者微血管减压术。, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000516Stufenplan zur Behandlung der essentiellen Trigeminusneuralgie
Baschar Al-Khalaf, Friedrich Loew, Erich Donauer
Neurochirurgische Universittsklinik D-97080 Würzburg, Germany
过去几十年，原发性三叉神经痛的治疗得到了极大的改善，卡巴咪嗪以及其他抗癫痫药在许多情况下都能控制神经痛，这个发现对于保守性治疗是一个决定性的进展。
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手术治疗也出现了新的方法，这些方法应在保守治疗无效的情况下被采用，较为熟知的包括半月神经节电凝毁损术，它通过三叉神经根刺激术和温控凝固术的发展而变得更加精细和安全。其他新的方法还有桥小脑角三叉神经根微血管减压术、三叉神经节和三叉神经根经皮微加压术和三叉神经池甘油注射封闭术。一些相关文献报道表明，许多医生，包括神经内科和神经外科医生，对这些治疗方法的应用价值，正反两方面的评估以及具体到每个病人的方法选择，都感到越来越困难。总结文献报告以及来自Hamburq/Saar(从1973年～1993年间的173例病例)和Plau am See(从1996年～1998年间的31例病例)临床总结的经验，我们应该逐步掌握这种针对原发性三叉神经痛的阶段治疗方案，并将其推广。
历史概况
直至本世纪初，常用的保守治疗方法都不是病因治疗，而是一些非特异性的治疗，例如浴疗以及口服草药，但是这些药物的作用都一直未阐明。三叉神经痛大多可自行缓解，而这常被误认为是药物的作用。
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真正有效的药物是抗癫痫药“苯妥因”，以及“卡马西平”、“氯硝安定”和解痉药，其中效果最好的是卡马西平。
历史上对三叉神经痛的手术治疗是从认识三叉神经的面部分支开始的，但早在1842年人们即发现这种治疗有效性持续太短。
从1890年人们通过摘除半月神经节来尝试治疗三叉神经痛，这种尝试又因为严重的不良反应而被停止。酒精注射法、非控制性电凝法可对神经节进行较轻的破坏，开放性弗-施二氏三叉神经根部分离断术也逐渐被放弃。
非控制性电凝术此后变得更加精细，并且逐渐被舒曼等创导的三叉神经根刺激以及温度控制的电凝术所代替。
丹迪氏发现，三叉神经痛的病人三叉神经根可能被一个动脉袢所压迫。将神经根和动脉分开即可治愈神经痛。Jannetta首先提出脑神经痛和其他脑神经损害，例如面神经痉挛和耳鸣的原因是相应神经根被压迫所致这一病理生理原理，并在此基础上提出手术治疗方法。
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通过将甘油注入三叉神经池以及经皮三叉神经节和三叉神经根的微加压术治疗三叉神经痛的报道也越来越多。
临床表现及鉴别诊断
原发性三叉神经痛多发于年龄较大的人群。50岁以前出现疼痛首先考虑症状性的神经痛，并可通过影像学检查(CT或MRI)对这种可能性进行证实或者排除。
原发性三叉神经痛的临床表现以突发的剧烈放射性疼痛为特征。常发生于三叉神经的一个或多个分支所支配的区域，最多为第二和/或第三支分支，且常为单侧。每次疼痛发作虽然常常是短暂的。但有些发作也可以持续较长时间。通常这种疼痛是由邻近触发带引致的。例如通过牵拉、咀嚼、冷空气。这种疼痛可有季节性，但总的来说，一次疼痛发作将持续多久，以及是否会自行缓解都是不可预见的。因此在疼痛发作间期进行一定的治疗是非常重要的。
神经学上三叉神经痛分为症状性及原发性。症状性神经痛的原因可能是由位于颅底和小脑桥角的肿瘤或者炎症引起。它可以通过CT和/或MRI得到证实或排除。
, 百拇医药
保守治疗
首选药物是卡巴咪嗪，首次剂量是200mg，每天分次服用，也可以根据反应和药物承受能力将剂量调整至800mg。当治疗无效或者效果不理想时，尽管增加剂量其疗剂逐渐减退或出现不良反应如疲乏、运动失调和平衡障碍，以及肝毒性损害和血常规的改变时，则不能连续治疗，应该缓慢撤药(只有过敏反应时立即停药)，同时应改用一种其他的抗癫痫药(苯妥因或者氯硝安定)或者解痉药Baclofen。但是关于这些药物的有效性目前还没有系统性的研究。这些药物同样需要逐渐增加剂量，苯妥因开始时每天2次，每次50mg，可增至每天3次，每次100mg；氯硝安定开始时每天2次，每次0.25mg，可增至每天3次，每次1mg；Baclofen开始时每天2次，每次5mg，可增至每天3次，每次10mg。用卡巴咪嗪和其他抗癫痫药或者Baclofen治疗时应定期监测血常规和肝功能。
手术治疗
当保守治疗不能控制疼痛或者其不良反应使保守治疗无法持续下去时，则需要手术治疗。
, 百拇医药
根据被采用的频率，现有以下手术治疗方法被推荐和应用：
①由舒曼等人创导的三叉神经根刺激和温度控制的神经根部分电凝术。
②由丹迪等创导的三叉神经微血管减压术。
③由哈克逊创导的甘油三叉神经节封闭术。
④由莫兰创导的三叉神经节和三叉神经根的经皮微加压术。
三叉神经根的部分电凝术 局麻后，在X线监测下将一个电极经皮穿过卵圆孔及半月神经节而推至三叉神经根前。电极在三叉神经根的精细位置可根据神经刺激加以证实。改变电极位置直到刺激疼痛与自发神经痛相一致。在全身麻醉下通过电凝神经根，在此期间电极尖将维持70～80℃的温度并将持续作用60s，这种形式的凝固将会重复进行多次，直到电刺激不再引起神经痛为止。一般来说，神经痛的区域表现为不同程度的麻木，但不会完全丧失感觉。
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斯威特提出少量的热凝固只会破坏神经根中传导疼痛的无髓纤维，而不会破坏那些传导精细觉的有髓纤维，但实验和从组织学所得的结果否定了此种学说。所有的纤维系统在即使更小的温度效应时都会同样的受损。因此，要达到完全的痛觉缺失，而同时不伴有其对精细感觉的降低，是不可能的。
这种治疗近期效果非常好，约96%～100%的患者治疗后可达到疼痛消失。复发率与电凝的范围有关。凝固的面积越少(保留的范围越多)，复发率就越高。伴轻微感觉缺失的病人，复发率为55%，术后有明显感觉缺失的病人，复发率为25%。
大约有3%的病人出现术后并发症，但一般都不严重(我们的病人没有一例死亡，也没有严重功能障碍)。痛性感觉缺失在最近的文献报道中出现率仅为0.2%～5%。
总之，这种措施病人容易接受，即使年纪较大和/或一般状况较差的病人亦可进行。
桥小脑角三叉神经根微血管减压术 在插管麻醉下通过开颅显露桥小脑角，显微操作下显露三叉神经根，将压迫的动脉或者较大的静脉分离出来，且通过加入肌条或者人造组织片将其与神经根分离开来。具体操作细节详见相关文献。
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手术结果可作如下的总结：这些病例中近期疼痛消失可达80%～100%(本组病人为94%)，远期疼痛消失可达71%～94%，其复发率约为29%，它取决于是否仍有压迫神经根的血管，手术死亡率为0%～2%(本组病人为0%)。严重并发症的发生率(永久性的大脑功能缺失、麻木、显著的感觉异常)有时可达3%(本组病人为0%)，长期存在的面部部分感觉障碍大约为12%。
总之，虽然这种治疗方法较之可控制的热凝而言更难以接受，且合并症的发生率稍高些，但其复发率较低，对一般状况较好的病人应优先考虑此种方法，但老年患者是不适合的。
三叉神经池内甘油注射术 手术的治疗方法为在X线监测下进行面部穿刺，通过卵圆孔到达三叉神经池，通过注入一种造影剂估计出三叉神经池的体积(大多约1～2ml)，然后注入相应数量的纯甘油溶液，与可控制的凝固术不同，这种治疗方法可以在全麻的情况下进行，因为它不需要病人的配合。
根据文献可将结果总结如下：这些病例中的近期疼痛缓解率在60%～100%之间，复发率为50%～70%，几乎每个病例都会出现面部可逆的感觉障碍，约13%的病人会出现角膜的感觉异常，但是这种感觉异常不会发展为角膜炎，偶而会出现令人不愉快的感觉异常，但未发现出现痛性感觉缺失，对这种方法我们尚无自身的经验。
, 百拇医药
总之，这种方法的复发率虽然很高，但病人多能承受，许多病人认为，他们只能在麻醉状态下接受手术治疗，在这种治疗无效或者复发的情况下可采用其他手术治疗方法。
经皮三叉神经节或神经根的微加压术 在X线监视下，将一个较细的套针从面部由体表向卵圆孔内推移，通过套针尖将一个直径1cm的气囊导管送入三叉神经腔中，并向气囊内充入造影剂，气囊即变为豌豆状，且通过神经根管压向后颅窝，压迫的时间应只持续1min，稍长时间的压迫会造成严重的感觉障碍以及令人不愉快的感觉异常，且这种方法亦可在麻醉条件下进行。
根据文献总结的结果如下：所有的病人都能达到近期的疼痛消失，5～10年内的复发率为25%～35%。早期出现的三叉神经区域感觉减退以及可逆的咀嚼肌轻瘫是正常的。80%的感觉障碍会消失，但有5%的病人存留令人不愉快的感觉缺失或者减退。正确的操作下不会出现神经系统功能的其他缺失和死亡，但是错误的操作会导致非常严重的并发症甚至死亡。
, http://www.100md.com
总之，在正确的操作下出现不良反应的机率与可控制电凝的方法是相当的，与别的手术治疗方法相比较而言，这种方法没有特别突出的优点，而且不正确的操作过程可能会带来非常严重的后果，对于这种微加压方法，在德国尚无支持者。
一种阶梯治疗方案的提议
第一步治疗措施：保守性治疗，首选卡巴咪嗪，可逐渐增加剂量，在效果不够时可联合使用抗癫痫药或者Baclofen。对于卡巴咪嗪过敏的患者可逐渐停药并过渡到抗癫痫药或者Baclofen。
第二步治疗方法(在保守治疗无效或者不能耐受时采用)：手术治疗方法。
①老年人或者基于其他原因耐受力差的病人可采用三叉神经刺激以及温度控制电凝术。
②一般状况好的较年轻病人可采用三叉神经根的微血管减压术。
, http://www.100md.com
第三步治疗方法(用于复发病人)：
①控制性凝固术治疗后复发病人：可再次进行凝固治疗。
②微血管减压治疗后复发的病人：可采用控制性电凝术。
手术治疗方法的选择
神经外科医生具备足够的经验时，首选的治疗方法应为控制性电凝术或者三叉神经微血管减压术，而不是经皮三叉神经节及三叉神经微加压术和三叉神经池内甘油注射术。后两种方法，包括三叉神经微血管减压术，都有一个优点，即可在全麻下进行，另一方面也存在其缺点，即可能导致三叉神经池的粘连，因此在这些方法治疗后复发时，就不能再采用这两种方法，但是可考虑使用控制性电凝术或者微血管减压术。, 百拇医药