肺部球形病灶的诊断原则
作者：刘辉国(译) 徐永健(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000515Der pulmonale Rundherd
Prinzipien der Diagnostik
Hans Hoffmann, Hendrik Dienemann
Chirurgische Abteilung,Thoraxklinik-Heidelberg gGmbH,Amalienstraβe 5
D-69126 Heidelberg, Germany
, 百拇医药 肺部球形病灶多在其它疾病行胸片检查时偶然发现，除非明确为非恶性疾患，否则一定要考虑到肿瘤可能。位于巴登州海德尔堡胸科医院1984年～1997年共有1467例不明原因的肺部球形病灶患者行手术治疗，结果发现51%为恶性肿瘤，49%为良性疾病。虽然影像学检查和内窥镜检查技术的进步，手术方法诊断恶性病灶所占的比例基本不变(1970年～1980年，49%；1984年～1997年，51%)。肺癌所占的比例由38%升至42.5%，而转移性肺癌通过手术诊断由9.2%降至4.9%。良性疾病中结核病所占比例明显减少。
一大宗研究发现，偶然发现的肺部球形病灶中恶性肿瘤占20%～50%，其中大多数为肺癌。而肺癌的预后与其分期明确相关。肿瘤越小、淋巴结转移越少，手术后5年生存率越高。因此，为了达到治愈的目的，必须早日明确诊断。
本文介绍了肺部球形病灶的诊断步骤，仍要强调1981年即已提出的原则：“对于肺部实质性球形病灶决不能由于诊断不明而延误手术治疗机会”。
, 百拇医药
初步诊断
对于肺部球形病灶单纯采取无创的检查方法不可能得到完全确诊。就此而言，有关影像学检查主要在于确定块影和明确手术时机。进行肺部球形病灶的诊断步骤包括详尽的病史询问、临床体检、胸片、胸部CT和肺功能检查等。
病史询问 病史询问应集中在恶性和非恶性疾病(如肺炎、结核)、吸烟、家族肿瘤病史、职业史(如石棉)、体重变化情况和特殊的症状等。肺部块影多是偶然发现的，一般无症状。肺部块影和某些临床症状(如新出现的咳嗽、咯血)提示肺癌可能。
体格检查 体格检查应包括仔细的腹部检查，尤其是上腹侧支循环和锁骨上、颈部、腋窝淋巴结肿大情况。在有创检查之前，对肿大的淋巴结应常规作穿刺或活组织检查。对于恶性疾病它能得到组织学诊断而创伤最小。肺癌病人如有锁骨上淋巴结转移多提示其属于Ⅲb期，手术不能根治(除外所谓的Pancoast癌不伴纵隔淋巴结转移时)。阻塞性肺炎或肺不张是支气管阻塞的典型症状。声音嘶哑表明喉返神经受到侵犯。由于其在胸腔内路径较长，主、肺动脉窗内淋巴结转移时左喉返神经较右喉返神经更易受到侵犯。膈肌瘫痪提示膈神经受侵犯，可由于肿块直接侵犯或纵隔转移所致。部分肿瘤具有内分泌激素功能，可导致副癌综合征，出现神经、肌肉、骨和内分泌表现。
, 百拇医药
实验室检查和肿瘤标志物检查 常规的实验室检查(除明确心肺疾病外)主要在于判断机体对手术耐受性(除外有关的肝、肾功能衰竭、贫血和凝血功能障碍等)。同时要检测血中肿瘤标志物：CEA(癌胚抗原)、NSE(神经原特异性烯醇酶)和Cyfra 21-1(细胞角蛋白-19-片断)。它们不是肺癌或其它恶性肿瘤的筛选或诊断手段，但对于观察疗效有积极意义。为排除结核病可行有关检查(OT试验和细菌学检查)。
胸部X线检查 行影像学检查在开始都需要作标准的后前位胸片检查。肺部球形病灶多是在由于其它情况下行胸片检查时偶然发现，并作进一步检查而诊断的。相反，胸片无明显异常并不能完全排除某些疾病如中央型肺癌或纵隔肿瘤可能。当胸片发现病灶时应仔细阅读早期的胸片，并与目前的胸片进行对比，有可能会发现一些早期不引人注意的影像。病灶缓慢增大是恶性肿瘤的一个重要特点，直径增加28%时肿块重量增加一倍。肿瘤倍增时间一般为25～450天，平均为120天。
胸部CT检查 CT检查现已取代了常规断层检查。对于肺部球形病灶CT检查可作为第二步影像学检查措施。但它并非必需的常规检查项目，如肿瘤已明确有转移并且不可能行进一步治疗措施时，即不必行CT检查。
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CT可以明确肺部块影的数目、位置和大小，还可根据病变的放射学特征、密度和钙化情况协助判断肿块性质。早期CT诊断肺部占位性病变(直径>5 mm)的敏感性与手术探查相比为70%，螺旋CT的敏感性更高。为了判断肺部病灶，胸部CT检查应达到下面要求：①采用螺旋技术(行增强扫描)；②层厚5～8mm；③推进速度10mm/s 。对怀疑肺癌的患者行胸部CT检查时一定要包括上腹部，以排除邻近脏器的转移。此外还可行腹部超声波检查，必要时作肝脏CT检查。
肺功能检查 对于每位肺部球形病灶患者都要了解其一般状况，以明确手术耐受性。可采取简易的肺量计进行肺功能检查(肺活量、第一秒用力呼气流量)和动脉血气分析(PO2、PCO2)。若FEV1>2.5l，患者一般能耐受肺切除术。若FEV1<2.5l，应作局部肺功能检查，尤其是肺灌注显像检查，以评价术后肺功能。如预计术后的FEV1<0.8l，一般不能行手术治疗。
诊断和拟诊
, 百拇医药
对于每个肺部块影都有50%的可能性为恶性肿瘤，表1列出了有关鉴别指标。老年、吸烟和肿块边缘模糊应考虑肺癌可能。有肿瘤病史或过去已明确有恶性肿瘤或/和肺部多个块影应疑及转移性癌可能。如有确切影像学资料证明病灶多年未变，此时恶性占位性病变可能性小，可继续观察。相反，则应积极检查，直至确定诊断。
表1 肺部球形病灶的鉴别 可疑良性
可疑恶性
年轻人(<35岁)
年纪较大者(>35岁)
非吸烟者
吸烟者
无肿瘤病史
有肿瘤病史
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球形病灶(RH)直径<3cm
RH直径>3cm
有钙化
无钙化
边缘光滑
边缘模糊
2年内无增长
进行性增长
其它诊断措施
磁共振(MR) MRI不能代替CT检查。只有当肿块边界不清(怀疑波及到心脏或血管)时，它可补充CT的不足，提供新的诊断信息。如肿块位于后纵隔，为排除是否波及至脊柱腔，MRI有积极意义。
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正电子体层扫描(PET) PET是一个新的核医学检查方法。采用放射性标记的F-18-氟脱氧葡萄糖(FDG)作为示踪物。恶性病灶(也包括炎性反应)对FDG摄取率高，因此PET检查可以区别恶性与良性病灶。当肺部阴影直径超过2cm时PET诊断恶性病灶的敏感性为90%，特异性为80%。由于尚未普及，这种方法还不能作为常规检查方法，并且目前PET检查还不能百分之百地排除恶性疾病。
痰细胞学检查 痰细胞学检查对肺部肿瘤的敏感性不到20%。由于需多次送检时间花费较长，对肺部块影诊断还需其它检查，因此目前认为其价值不大。
活组织检查 对于良性块影或小细胞肺癌，为确定诊断，活组织检查是主要的诊断方法，此时在一般情况下开胸活检不可避免。经支气管活检(TBB)对于小的周围型肺部块影的诊断率只有不到30%。结合CT介导经胸壁穿刺活检(TTNB)则诊断恶性病灶的阳性率达90%～99%。但其对良性病灶的诊断价值低，且差异大，波动于5%～89%，取决于多种因素，如活检针的口径和病理学家的熟练程度。常常活检结果是“非特异性的改变”，约有28%中由于取材不够所致。活检组织中未发现恶性细胞不能排除恶性疾病。TBB或TTNB的最常见并发症是气胸，约占被观察患者的9%～41%，仅5%～12%需处理，可在CT介导下针刺抽气。
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对于肺部球形病灶，如病人不能手术、肿瘤不能切除或拟诊为肺癌行化疗或放疗之前应行活检检查。但对于小的周围型肺部块影，为了检查的敏感性和特异性，则应毫不犹豫地手术切除检查。
纵隔镜检查 在不明原因的肺和纵隔疾病诊断中纵隔镜的作用是不容置疑的。如CT检查发现纵隔淋巴结肿大(>1cm)，可考虑行纵隔镜检查。如纵隔淋巴结很大而肺部块影很小，临床上应怀疑小细胞肺癌。
图1 肺部病灶的诊断流程
诊断步骤
诊断基本明确后还应采取进一步的检查措施，图1列出了有关的诊断流程。
拟诊为肺癌者 如果初步诊断高度怀疑为肺癌，首先应排除远处转移(作上腹部超声波检查、骨显像和头颅CT检查)，并且需与胸外科医生、肺科医生和内科医生共同探讨治疗性手术切除的可能性。如果认为手术能根治，且患者可耐受手术，是开胸手术的直接指征，此时术前不一定要有组织学证据，因为手术本身也有诊断作用。当术前组织学诊断还不明确时，术中先
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行组织快速切片检查(如技术条件许可)，如结果为恶性肿瘤，应作肺叶切除和肺门纵隔淋巴结清扫术。
拟诊为转移性肿瘤 如疑为转移性肿瘤(有肿瘤病史或过去明确诊断过)首先应确定原发肿瘤的分期、有无局部和其它远处转移。如无局部或其它远处转移，则可以讨论手术切除肺部转移性肿瘤的可能性。手术前应作CT检查以明确病灶的数目。单个实质性病灶，靠近边缘(距脏层胸膜<2cm)、直径<3 cm可行电视胸腔镜手术切除，术中作快速切片检查如证实为转移性癌，在极少情况下要行开胸手术治疗。肿块大或位于中央则应采取经典的开胸手术治疗，同时清扫纵隔淋巴结。依据病灶的位置和分布，多数是一侧开胸手术，个别情况下肿瘤同时播散至双肺，则应行经胸骨切开手术，此时不宜行胸腔镜治疗。多个或广泛肺结节性病灶，手术不可能根治，故只能作诊断用，由于胸腔镜检查与开胸探查相比死亡率低，此时可经胸腔镜取组织活检。一旦诊断明确，结合原发性肿瘤病史，可考虑放疗或化疗。
原因不明的肺部块影 每个原因不明的肺部球形病灶都应注意有无肿瘤病史、胸腔外其它肿瘤的临床表现和手术的可能性。还应作上腹部超声检查，用无创方法排除上腹部肿瘤/转移瘤的可能。CT检查可以确定病灶是否位于肺实质内和是否适用于胸腔镜检查。如位置(距脏层胸膜<2cm)和大小(<3cm)合适，可行经胸腔镜治疗。
对于小的肺部病灶，可经2～3个穿刺孔行胸腔镜病灶切除，而不需开胸手术，术中仍需作组织快速切片检查，以进一步确定手术范围。如诊断为良性占位性病变，即可直接切除。如诊断为肺癌，则应行开胸手术，以切除解剖学上相关肺组织(肺叶切除术)和清扫纵隔淋巴结，除非患者肺功能严重受损，不宜切除肺叶。对这些病人，非经典手术切除治疗是有价值的。
胸腔镜手术治疗死亡率低，对患者有利。但如果为已知或未知肿瘤的肺部转移，则仍应行开胸手术治疗，通过双手触诊确定病灶并进行切除，同时还应作纵隔淋巴结清扫术。如确定为一种未知肿瘤的转移，还应作原发癌的检查，包括组织学和临床检查。, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000515Der pulmonale Rundherd
Prinzipien der Diagnostik
Hans Hoffmann, Hendrik Dienemann
Chirurgische Abteilung,Thoraxklinik-Heidelberg gGmbH,Amalienstraβe 5
D-69126 Heidelberg, Germany
, 百拇医药 肺部球形病灶多在其它疾病行胸片检查时偶然发现，除非明确为非恶性疾患，否则一定要考虑到肿瘤可能。位于巴登州海德尔堡胸科医院1984年～1997年共有1467例不明原因的肺部球形病灶患者行手术治疗，结果发现51%为恶性肿瘤，49%为良性疾病。虽然影像学检查和内窥镜检查技术的进步，手术方法诊断恶性病灶所占的比例基本不变(1970年～1980年，49%；1984年～1997年，51%)。肺癌所占的比例由38%升至42.5%，而转移性肺癌通过手术诊断由9.2%降至4.9%。良性疾病中结核病所占比例明显减少。
一大宗研究发现，偶然发现的肺部球形病灶中恶性肿瘤占20%～50%，其中大多数为肺癌。而肺癌的预后与其分期明确相关。肿瘤越小、淋巴结转移越少，手术后5年生存率越高。因此，为了达到治愈的目的，必须早日明确诊断。
本文介绍了肺部球形病灶的诊断步骤，仍要强调1981年即已提出的原则：“对于肺部实质性球形病灶决不能由于诊断不明而延误手术治疗机会”。
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初步诊断
对于肺部球形病灶单纯采取无创的检查方法不可能得到完全确诊。就此而言，有关影像学检查主要在于确定块影和明确手术时机。进行肺部球形病灶的诊断步骤包括详尽的病史询问、临床体检、胸片、胸部CT和肺功能检查等。
病史询问 病史询问应集中在恶性和非恶性疾病(如肺炎、结核)、吸烟、家族肿瘤病史、职业史(如石棉)、体重变化情况和特殊的症状等。肺部块影多是偶然发现的，一般无症状。肺部块影和某些临床症状(如新出现的咳嗽、咯血)提示肺癌可能。
体格检查 体格检查应包括仔细的腹部检查，尤其是上腹侧支循环和锁骨上、颈部、腋窝淋巴结肿大情况。在有创检查之前，对肿大的淋巴结应常规作穿刺或活组织检查。对于恶性疾病它能得到组织学诊断而创伤最小。肺癌病人如有锁骨上淋巴结转移多提示其属于Ⅲb期，手术不能根治(除外所谓的Pancoast癌不伴纵隔淋巴结转移时)。阻塞性肺炎或肺不张是支气管阻塞的典型症状。声音嘶哑表明喉返神经受到侵犯。由于其在胸腔内路径较长，主、肺动脉窗内淋巴结转移时左喉返神经较右喉返神经更易受到侵犯。膈肌瘫痪提示膈神经受侵犯，可由于肿块直接侵犯或纵隔转移所致。部分肿瘤具有内分泌激素功能，可导致副癌综合征，出现神经、肌肉、骨和内分泌表现。
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实验室检查和肿瘤标志物检查 常规的实验室检查(除明确心肺疾病外)主要在于判断机体对手术耐受性(除外有关的肝、肾功能衰竭、贫血和凝血功能障碍等)。同时要检测血中肿瘤标志物：CEA(癌胚抗原)、NSE(神经原特异性烯醇酶)和Cyfra 21-1(细胞角蛋白-19-片断)。它们不是肺癌或其它恶性肿瘤的筛选或诊断手段，但对于观察疗效有积极意义。为排除结核病可行有关检查(OT试验和细菌学检查)。
胸部X线检查 行影像学检查在开始都需要作标准的后前位胸片检查。肺部球形病灶多是在由于其它情况下行胸片检查时偶然发现，并作进一步检查而诊断的。相反，胸片无明显异常并不能完全排除某些疾病如中央型肺癌或纵隔肿瘤可能。当胸片发现病灶时应仔细阅读早期的胸片，并与目前的胸片进行对比，有可能会发现一些早期不引人注意的影像。病灶缓慢增大是恶性肿瘤的一个重要特点，直径增加28%时肿块重量增加一倍。肿瘤倍增时间一般为25～450天，平均为120天。
胸部CT检查 CT检查现已取代了常规断层检查。对于肺部球形病灶CT检查可作为第二步影像学检查措施。但它并非必需的常规检查项目，如肿瘤已明确有转移并且不可能行进一步治疗措施时，即不必行CT检查。
, 百拇医药
CT可以明确肺部块影的数目、位置和大小，还可根据病变的放射学特征、密度和钙化情况协助判断肿块性质。早期CT诊断肺部占位性病变(直径>5 mm)的敏感性与手术探查相比为70%，螺旋CT的敏感性更高。为了判断肺部病灶，胸部CT检查应达到下面要求：①采用螺旋技术(行增强扫描)；②层厚5～8mm；③推进速度10mm/s 。对怀疑肺癌的患者行胸部CT检查时一定要包括上腹部，以排除邻近脏器的转移。此外还可行腹部超声波检查，必要时作肝脏CT检查。
肺功能检查 对于每位肺部球形病灶患者都要了解其一般状况，以明确手术耐受性。可采取简易的肺量计进行肺功能检查(肺活量、第一秒用力呼气流量)和动脉血气分析(PO2、PCO2)。若FEV1>2.5l，患者一般能耐受肺切除术。若FEV1<2.5l，应作局部肺功能检查，尤其是肺灌注显像检查，以评价术后肺功能。如预计术后的FEV1<0.8l，一般不能行手术治疗。
诊断和拟诊
, 百拇医药
对于每个肺部块影都有50%的可能性为恶性肿瘤，表1列出了有关鉴别指标。老年、吸烟和肿块边缘模糊应考虑肺癌可能。有肿瘤病史或过去已明确有恶性肿瘤或/和肺部多个块影应疑及转移性癌可能。如有确切影像学资料证明病灶多年未变，此时恶性占位性病变可能性小，可继续观察。相反，则应积极检查，直至确定诊断。
表1 肺部球形病灶的鉴别 可疑良性
可疑恶性
年轻人(<35岁)
年纪较大者(>35岁)
非吸烟者
吸烟者
无肿瘤病史
有肿瘤病史
, http://www.100md.com
球形病灶(RH)直径<3cm
RH直径>3cm
有钙化
无钙化
边缘光滑
边缘模糊
2年内无增长
进行性增长
其它诊断措施
磁共振(MR) MRI不能代替CT检查。只有当肿块边界不清(怀疑波及到心脏或血管)时，它可补充CT的不足，提供新的诊断信息。如肿块位于后纵隔，为排除是否波及至脊柱腔，MRI有积极意义。
, 百拇医药
正电子体层扫描(PET) PET是一个新的核医学检查方法。采用放射性标记的F-18-氟脱氧葡萄糖(FDG)作为示踪物。恶性病灶(也包括炎性反应)对FDG摄取率高，因此PET检查可以区别恶性与良性病灶。当肺部阴影直径超过2cm时PET诊断恶性病灶的敏感性为90%，特异性为80%。由于尚未普及，这种方法还不能作为常规检查方法，并且目前PET检查还不能百分之百地排除恶性疾病。
痰细胞学检查 痰细胞学检查对肺部肿瘤的敏感性不到20%。由于需多次送检时间花费较长，对肺部块影诊断还需其它检查，因此目前认为其价值不大。
活组织检查 对于良性块影或小细胞肺癌，为确定诊断，活组织检查是主要的诊断方法，此时在一般情况下开胸活检不可避免。经支气管活检(TBB)对于小的周围型肺部块影的诊断率只有不到30%。结合CT介导经胸壁穿刺活检(TTNB)则诊断恶性病灶的阳性率达90%～99%。但其对良性病灶的诊断价值低，且差异大，波动于5%～89%，取决于多种因素，如活检针的口径和病理学家的熟练程度。常常活检结果是“非特异性的改变”，约有28%中由于取材不够所致。活检组织中未发现恶性细胞不能排除恶性疾病。TBB或TTNB的最常见并发症是气胸，约占被观察患者的9%～41%，仅5%～12%需处理，可在CT介导下针刺抽气。
, 百拇医药
对于肺部球形病灶，如病人不能手术、肿瘤不能切除或拟诊为肺癌行化疗或放疗之前应行活检检查。但对于小的周围型肺部块影，为了检查的敏感性和特异性，则应毫不犹豫地手术切除检查。
纵隔镜检查 在不明原因的肺和纵隔疾病诊断中纵隔镜的作用是不容置疑的。如CT检查发现纵隔淋巴结肿大(>1cm)，可考虑行纵隔镜检查。如纵隔淋巴结很大而肺部块影很小，临床上应怀疑小细胞肺癌。
图1 肺部病灶的诊断流程
诊断步骤
诊断基本明确后还应采取进一步的检查措施，图1列出了有关的诊断流程。
拟诊为肺癌者 如果初步诊断高度怀疑为肺癌，首先应排除远处转移(作上腹部超声波检查、骨显像和头颅CT检查)，并且需与胸外科医生、肺科医生和内科医生共同探讨治疗性手术切除的可能性。如果认为手术能根治，且患者可耐受手术，是开胸手术的直接指征，此时术前不一定要有组织学证据，因为手术本身也有诊断作用。当术前组织学诊断还不明确时，术中先
, http://www.100md.com
行组织快速切片检查(如技术条件许可)，如结果为恶性肿瘤，应作肺叶切除和肺门纵隔淋巴结清扫术。
拟诊为转移性肿瘤 如疑为转移性肿瘤(有肿瘤病史或过去明确诊断过)首先应确定原发肿瘤的分期、有无局部和其它远处转移。如无局部或其它远处转移，则可以讨论手术切除肺部转移性肿瘤的可能性。手术前应作CT检查以明确病灶的数目。单个实质性病灶，靠近边缘(距脏层胸膜<2cm)、直径<3 cm可行电视胸腔镜手术切除，术中作快速切片检查如证实为转移性癌，在极少情况下要行开胸手术治疗。肿块大或位于中央则应采取经典的开胸手术治疗，同时清扫纵隔淋巴结。依据病灶的位置和分布，多数是一侧开胸手术，个别情况下肿瘤同时播散至双肺，则应行经胸骨切开手术，此时不宜行胸腔镜治疗。多个或广泛肺结节性病灶，手术不可能根治，故只能作诊断用，由于胸腔镜检查与开胸探查相比死亡率低，此时可经胸腔镜取组织活检。一旦诊断明确，结合原发性肿瘤病史，可考虑放疗或化疗。
原因不明的肺部块影 每个原因不明的肺部球形病灶都应注意有无肿瘤病史、胸腔外其它肿瘤的临床表现和手术的可能性。还应作上腹部超声检查，用无创方法排除上腹部肿瘤/转移瘤的可能。CT检查可以确定病灶是否位于肺实质内和是否适用于胸腔镜检查。如位置(距脏层胸膜<2cm)和大小(<3cm)合适，可行经胸腔镜治疗。
对于小的肺部病灶，可经2～3个穿刺孔行胸腔镜病灶切除，而不需开胸手术，术中仍需作组织快速切片检查，以进一步确定手术范围。如诊断为良性占位性病变，即可直接切除。如诊断为肺癌，则应行开胸手术，以切除解剖学上相关肺组织(肺叶切除术)和清扫纵隔淋巴结，除非患者肺功能严重受损，不宜切除肺叶。对这些病人，非经典手术切除治疗是有价值的。
胸腔镜手术治疗死亡率低，对患者有利。但如果为已知或未知肿瘤的肺部转移，则仍应行开胸手术治疗，通过双手触诊确定病灶并进行切除，同时还应作纵隔淋巴结清扫术。如确定为一种未知肿瘤的转移，还应作原发癌的检查，包括组织学和临床检查。, 百拇医药