偏头痛的诊断与治疗
作者：胡晶琼(译) 施琪嘉(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000521Diagnostik und Therapie der Migräne
H.Göbel, A.Heinze, K.Heinze-Kuhn
Neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik Kiel,Heikendorfer Weg 9-27，D-24149 Kiel, Germany
在每个不同的历史时期对偏头痛的病理发生学的阐述各有不同，从而导致其治疗措施也各不相同。最近的10年里，我们对偏头痛的起源及治疗手段的认识又进入了一个全新的历史时期。
, 百拇医药
临床表现
偏头痛与紧张性头痛、丛集性头痛同属于原发性头痛的范畴。这些头痛均不能通过全身体格检查以及各种常规的检查手段找到一个明确的病理学致病基础。因此，国际头痛协会(HIS?1998)以及WHO的现代头痛分类体系中将这几类头痛共同隶属于原发性头痛。典型偏头痛的特点是搏动性、敲击性的单侧或两侧交替发生的头痛，这种疼痛可达到很剧烈的程度，一些日常活动如弯腰及爬楼梯等动作可使疼痛加剧，此外典型的头痛伴随症状还包括头晕、呕吐以及畏光、畏声等(表1)。
表1 无先兆症状的偏头痛的诊断标准 A 具备以下B～D条件的头痛发作至少5次
B 不经治疗或者治疗无效情况下，历时4～72h的头痛发作(注意：15岁以下的儿童为2～48h。如果病人入睡，醒后无偏头痛，则偏头痛持续时间应从头痛开始算至醒来时刻)
C 头痛最少具有以下列出的2点特征
, 百拇医药
1 单侧性头痛
2 搏动性头痛
3 强度逐渐增加的头痛，使日常活动无法进行或进行困难
4 在爬楼梯或一般体力活动时加重的头痛
D 头痛时具备至少1种下列伴随症状
1 头晕和/或呕吐
2 畏光和畏声
E 至少符合有下列3项特征之一
1 既往史、体检以及神经病学方面的检查均未能提示基础疾病的存在
2 既往史和/或体检和/或神经病学文献的检查怀疑某种疾病，但进一步的检查又排除了相应的疾病
, http://www.100md.com
3 存在基础疾病，但首次偏头痛发作与该疾病在时间上联系并不紧密
将近10%的偏头痛病人，其发作开始时都有局部脑功能异常，即先兆发生。典型的偏头痛发作中，先兆症状常有扩大化的倾向，常常持续数分钟才消失。单一的先兆症状常在1h内完全消失。最迟在先兆症状消失1h后，就会出现偏头痛。将近90%的偏头痛先兆症状是视觉症状，视觉先兆多种多样，如耀眼眩目的闪光暗点、城垛样光谱以及半侧视野缺失。特别典型的感觉性先兆症状是从手指尖到前臂、上臂以及下颌、舌的麻木和刺痛。运动性先兆症状从轻微肢体活动不灵到肢体完全瘫痪。语言障碍则表现为构音障碍或失语。
将近50%的偏头痛病人还会有其他的前驱症状，兴奋性症状如躯体兴奋性升高，贪食高热量食物，所有感觉器官呈高敏状态。抑制性症状则包括疲劳感、抑郁以及便秘症状。
流行病学
偏头痛在德国的患病率将近11.5%，仅次于紧张性头痛而居头痛病因的第2位。
, 百拇医药
典型的偏头痛首发于青少年或成年早期，然而在最近的几十年发现偏头痛首发于学龄期儿童的比重逐渐增加。在成年偏头痛病人中，女性与男性之比为2.5∶1。偏头痛发作平均每个月3天，最好发的时间是周六及周日。偏头痛使我们每个月有1天丧失工作能力，还有1天则不得不取消原有的闲暇活动。
病理生理学——神经原性炎症
早在1937年，Lewis就提出了组织损伤时的防御模式。神经原性炎症的主要过程是血管舒张、血浆外渗，以及肥大细胞脱颗粒。偏头痛时脑膜血管周围感觉纤维的敏感性增强，导致疼痛敏感性增加，从而使通常情况下并不致痛的血管搏动成为一种疼痛刺激而引起了搏动性、敲打性的偏头痛。由此我们可以理解为什么对偏头痛病人来说，弯腰或负重均可导致头痛症状加剧，这是因为这些动作使动脉搏动增加。神经原性炎症由血管活性神经肽如P物质、神经素A以及降钙素基因相关肽(CGRP)的释放所介导。这些物质释放后的信息通过无髓鞘的C类纤维传导，5-HT受体激活剂如麦角胺和Triptane能阻断血管活性神经肽如CGRP通过C类纤维的传导，从而抑制神经原性炎症，同时5-HT1受体激动剂还能收缩血管。尽管如此，这种神经原性炎症的发生学上还存在疑问。在PET检查的基础上，人们推测在脑干存在着偏头痛的触发点，头痛各种的致病痛因素能活化此触发点而致痛。
, 百拇医药
偏头痛的家族聚集现象已为人们所熟知，因此早就有人认为偏头痛的发生有遗传性因素。偏头痛有一种少见的类型，即家族性偏瘫性偏头痛，70%以上的这种头痛病人都具有18号和1号染色体的基因缺陷，很可能在其它的偏头痛类型中也存在着类似的或同样的基因缺陷。
非药物性预防
目前为止，偏头痛的病因治疗还难以做到。然而对于每个偏头痛病人，我们都可以找到其各自的致病因素，并且尽可能积极地避免。最重要的是生活有规律，因为不规则的睡眠节律以及不规律的饮食是偏头痛最重要的诱因。按Jackson方式进行逐步放松肌肉的活动能使我们在紧张环境中应付自如，从而有效地预防了偏头痛的发作。烟酒应尽量避免，这些享乐品会导致偏头痛再次发作。
药物性预防
如果偏头痛每个月至少发作3次，或者每次偏头痛发作均有明显突出的先兆症状(基底动脉型偏头痛、家族性偏瘫性偏头痛、先兆症状持续存在的偏头痛、偏头痛性梗塞)，则必须进行药物性预防。
, http://www.100md.com
用于预防偏头痛发作的药物仅对30%～70%的病人有效。表2给出了这些药物以及推荐服用剂量的情况。首选的药物具有作用强、不良反应少的特点，次选的药物耐受性较差，再次选的药物作用很弱，或者是只适用于一些特殊的情况。如萘普生用于经期偏头痛的短期预防，从月经期前2天服用至月经期结束。阿米替林用于偏头痛和紧张性头痛并存的情况。
表2 药物预防偏头痛 首选
美托洛尔
200mg
普萘洛尔
240mg
环扁桃酯
1600mg
次选
, http://www.100md.com
西比灵
10mg
丙戊酸
600mg
末选
乙酰水杨酸
300mg
镁
600mg
阿米替林
75mg
萘普生
500mg
, http://www.100md.com
发作期治疗
病人应该在安静的暗室休息。轻型偏头痛发作时可合用止吐剂及止痛剂，止吐剂如胃复安或哌双咪酮一方面能减轻头晕及呕吐症状，另一方面纠正偏头痛时胃功能紊乱，这又可使止痛剂的吸收得到改善及促进。为了达到最佳效果，应于潜伏期后15min内应用乙酰水杨酸(表3)。
表3 轻症偏头痛发作时的治疗 发作时(止吐剂)
胃复安
20mg(滴剂或栓剂)
哌双咪酮
20mg(滴剂)
15min后(镇痛剂)
乙酰水杨酸
, 百拇医药
1000mg(片剂)
扑热息痛
1000mg(片剂或栓剂)
布洛芬
400mg(片剂或栓剂)
对于特别严重的紧急偏头痛发作时可予相似的治疗，即10mg胃复安静脉注射，100mg乙酰水杨酸溶液静注。此时如果不知道以前的治疗情况，则不宜进行特殊的偏头痛治疗。
麦角胺 直到1993年，对于严重偏头痛发作的治疗还仅限于使用从麦角提取的麦角胺，尽管麦角胺在严重的偏头痛发作时确有明显的镇痛作用，然而其应用因多方面的问题而受到限制。麦角胺制剂通常仅在及时的服用后才能见效，因此需要在偏头痛发作的初期就用到全量。然而由于个体耐受性的差异，在某个病人能很好耐受的剂量，在另一例病人身上，却有可能引起头晕、呕吐甚至使偏头痛症状加剧，即使是常规服用小剂量的麦角胺也很快引起所谓的药物诱发的持续性头痛。麦角胺具有很长的半衰期，长期服用可以使多个器官出现严重的血液循环障碍，已有出现肠坏死以及致死性的心肌梗死或脑梗死的报道。
, http://www.100md.com
Triptane 1993年德国批准了第1个选择性5-羟色胺受体激动剂Sumatriptan进入市场，此后，1997年有Zolmitriptan、Naratriptan和Rizatriptan，1998年又有Triptane。Triptane主要用于治疗偏头痛。与麦角胺相比，它对严重偏头痛发作的治疗效果及耐受性均优于麦角胺。Triptane特异性作用于偏头痛的起源地——即发炎的脑血管。其显效时间依使用方法不同10～60min不等，在研究中对85%的偏头痛病人有效。Triptane在偏头痛发作的任何时期服用都有效，因此不必一定要在发作的早期服用。除了Sumatriptan片剂外，还有栓剂、喷剂以及防止因严重头晕不能服用片剂时供皮下注射用的注射剂剂型。
Triptane能很快被身体清除，因此药物过量或在体内产生蓄积的危险性很小。尽管经常性地使用Triptane(每个月超过10～15天)也会引起药物诱发的持续性头痛，但与麦角胺相比，这种头痛要缓和得多，而且原则上可以通过立即停药而消失。
Triptane在体内很快被清除，因此如果偏头痛发作持续时间较长，头痛又可以重新出现，即头痛复发，这种情况下，我们仍可以再次使用Triptane发挥其治疗效果。
目前Triptane还不允许<18岁的年轻人及>65岁的老年人使用，因为在这些年龄组中我们的治疗经验还很有限，而且未能在这些人群中进行大规模的科学研究。孕妇也应禁用，与麦角胺一样，Triptane不能用于冠心病或有其它血管病的病人以及控制不佳的高血压病人。, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000521Diagnostik und Therapie der Migräne
H.Göbel, A.Heinze, K.Heinze-Kuhn
Neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik Kiel,Heikendorfer Weg 9-27，D-24149 Kiel, Germany
在每个不同的历史时期对偏头痛的病理发生学的阐述各有不同，从而导致其治疗措施也各不相同。最近的10年里，我们对偏头痛的起源及治疗手段的认识又进入了一个全新的历史时期。
, 百拇医药
临床表现
偏头痛与紧张性头痛、丛集性头痛同属于原发性头痛的范畴。这些头痛均不能通过全身体格检查以及各种常规的检查手段找到一个明确的病理学致病基础。因此，国际头痛协会(HIS?1998)以及WHO的现代头痛分类体系中将这几类头痛共同隶属于原发性头痛。典型偏头痛的特点是搏动性、敲击性的单侧或两侧交替发生的头痛，这种疼痛可达到很剧烈的程度，一些日常活动如弯腰及爬楼梯等动作可使疼痛加剧，此外典型的头痛伴随症状还包括头晕、呕吐以及畏光、畏声等(表1)。
表1 无先兆症状的偏头痛的诊断标准 A 具备以下B～D条件的头痛发作至少5次
B 不经治疗或者治疗无效情况下，历时4～72h的头痛发作(注意：15岁以下的儿童为2～48h。如果病人入睡，醒后无偏头痛，则偏头痛持续时间应从头痛开始算至醒来时刻)
C 头痛最少具有以下列出的2点特征
, 百拇医药
1 单侧性头痛
2 搏动性头痛
3 强度逐渐增加的头痛，使日常活动无法进行或进行困难
4 在爬楼梯或一般体力活动时加重的头痛
D 头痛时具备至少1种下列伴随症状
1 头晕和/或呕吐
2 畏光和畏声
E 至少符合有下列3项特征之一
1 既往史、体检以及神经病学方面的检查均未能提示基础疾病的存在
2 既往史和/或体检和/或神经病学文献的检查怀疑某种疾病，但进一步的检查又排除了相应的疾病
, http://www.100md.com
3 存在基础疾病，但首次偏头痛发作与该疾病在时间上联系并不紧密
将近10%的偏头痛病人，其发作开始时都有局部脑功能异常，即先兆发生。典型的偏头痛发作中，先兆症状常有扩大化的倾向，常常持续数分钟才消失。单一的先兆症状常在1h内完全消失。最迟在先兆症状消失1h后，就会出现偏头痛。将近90%的偏头痛先兆症状是视觉症状，视觉先兆多种多样，如耀眼眩目的闪光暗点、城垛样光谱以及半侧视野缺失。特别典型的感觉性先兆症状是从手指尖到前臂、上臂以及下颌、舌的麻木和刺痛。运动性先兆症状从轻微肢体活动不灵到肢体完全瘫痪。语言障碍则表现为构音障碍或失语。
将近50%的偏头痛病人还会有其他的前驱症状，兴奋性症状如躯体兴奋性升高，贪食高热量食物，所有感觉器官呈高敏状态。抑制性症状则包括疲劳感、抑郁以及便秘症状。
流行病学
偏头痛在德国的患病率将近11.5%，仅次于紧张性头痛而居头痛病因的第2位。
, 百拇医药
典型的偏头痛首发于青少年或成年早期，然而在最近的几十年发现偏头痛首发于学龄期儿童的比重逐渐增加。在成年偏头痛病人中，女性与男性之比为2.5∶1。偏头痛发作平均每个月3天，最好发的时间是周六及周日。偏头痛使我们每个月有1天丧失工作能力，还有1天则不得不取消原有的闲暇活动。
病理生理学——神经原性炎症
早在1937年，Lewis就提出了组织损伤时的防御模式。神经原性炎症的主要过程是血管舒张、血浆外渗，以及肥大细胞脱颗粒。偏头痛时脑膜血管周围感觉纤维的敏感性增强，导致疼痛敏感性增加，从而使通常情况下并不致痛的血管搏动成为一种疼痛刺激而引起了搏动性、敲打性的偏头痛。由此我们可以理解为什么对偏头痛病人来说，弯腰或负重均可导致头痛症状加剧，这是因为这些动作使动脉搏动增加。神经原性炎症由血管活性神经肽如P物质、神经素A以及降钙素基因相关肽(CGRP)的释放所介导。这些物质释放后的信息通过无髓鞘的C类纤维传导，5-HT受体激活剂如麦角胺和Triptane能阻断血管活性神经肽如CGRP通过C类纤维的传导，从而抑制神经原性炎症，同时5-HT1受体激动剂还能收缩血管。尽管如此，这种神经原性炎症的发生学上还存在疑问。在PET检查的基础上，人们推测在脑干存在着偏头痛的触发点，头痛各种的致病痛因素能活化此触发点而致痛。
, 百拇医药
偏头痛的家族聚集现象已为人们所熟知，因此早就有人认为偏头痛的发生有遗传性因素。偏头痛有一种少见的类型，即家族性偏瘫性偏头痛，70%以上的这种头痛病人都具有18号和1号染色体的基因缺陷，很可能在其它的偏头痛类型中也存在着类似的或同样的基因缺陷。
非药物性预防
目前为止，偏头痛的病因治疗还难以做到。然而对于每个偏头痛病人，我们都可以找到其各自的致病因素，并且尽可能积极地避免。最重要的是生活有规律，因为不规则的睡眠节律以及不规律的饮食是偏头痛最重要的诱因。按Jackson方式进行逐步放松肌肉的活动能使我们在紧张环境中应付自如，从而有效地预防了偏头痛的发作。烟酒应尽量避免，这些享乐品会导致偏头痛再次发作。
药物性预防
如果偏头痛每个月至少发作3次，或者每次偏头痛发作均有明显突出的先兆症状(基底动脉型偏头痛、家族性偏瘫性偏头痛、先兆症状持续存在的偏头痛、偏头痛性梗塞)，则必须进行药物性预防。
, http://www.100md.com
用于预防偏头痛发作的药物仅对30%～70%的病人有效。表2给出了这些药物以及推荐服用剂量的情况。首选的药物具有作用强、不良反应少的特点，次选的药物耐受性较差，再次选的药物作用很弱，或者是只适用于一些特殊的情况。如萘普生用于经期偏头痛的短期预防，从月经期前2天服用至月经期结束。阿米替林用于偏头痛和紧张性头痛并存的情况。
表2 药物预防偏头痛 首选
美托洛尔
200mg
普萘洛尔
240mg
环扁桃酯
1600mg
次选
, http://www.100md.com
西比灵
10mg
丙戊酸
600mg
末选
乙酰水杨酸
300mg
镁
600mg
阿米替林
75mg
萘普生
500mg
, http://www.100md.com
发作期治疗
病人应该在安静的暗室休息。轻型偏头痛发作时可合用止吐剂及止痛剂，止吐剂如胃复安或哌双咪酮一方面能减轻头晕及呕吐症状，另一方面纠正偏头痛时胃功能紊乱，这又可使止痛剂的吸收得到改善及促进。为了达到最佳效果，应于潜伏期后15min内应用乙酰水杨酸(表3)。
表3 轻症偏头痛发作时的治疗 发作时(止吐剂)
胃复安
20mg(滴剂或栓剂)
哌双咪酮
20mg(滴剂)
15min后(镇痛剂)
乙酰水杨酸
, 百拇医药
1000mg(片剂)
扑热息痛
1000mg(片剂或栓剂)
布洛芬
400mg(片剂或栓剂)
对于特别严重的紧急偏头痛发作时可予相似的治疗，即10mg胃复安静脉注射，100mg乙酰水杨酸溶液静注。此时如果不知道以前的治疗情况，则不宜进行特殊的偏头痛治疗。
麦角胺 直到1993年，对于严重偏头痛发作的治疗还仅限于使用从麦角提取的麦角胺，尽管麦角胺在严重的偏头痛发作时确有明显的镇痛作用，然而其应用因多方面的问题而受到限制。麦角胺制剂通常仅在及时的服用后才能见效，因此需要在偏头痛发作的初期就用到全量。然而由于个体耐受性的差异，在某个病人能很好耐受的剂量，在另一例病人身上，却有可能引起头晕、呕吐甚至使偏头痛症状加剧，即使是常规服用小剂量的麦角胺也很快引起所谓的药物诱发的持续性头痛。麦角胺具有很长的半衰期，长期服用可以使多个器官出现严重的血液循环障碍，已有出现肠坏死以及致死性的心肌梗死或脑梗死的报道。
, http://www.100md.com
Triptane 1993年德国批准了第1个选择性5-羟色胺受体激动剂Sumatriptan进入市场，此后，1997年有Zolmitriptan、Naratriptan和Rizatriptan，1998年又有Triptane。Triptane主要用于治疗偏头痛。与麦角胺相比，它对严重偏头痛发作的治疗效果及耐受性均优于麦角胺。Triptane特异性作用于偏头痛的起源地——即发炎的脑血管。其显效时间依使用方法不同10～60min不等，在研究中对85%的偏头痛病人有效。Triptane在偏头痛发作的任何时期服用都有效，因此不必一定要在发作的早期服用。除了Sumatriptan片剂外，还有栓剂、喷剂以及防止因严重头晕不能服用片剂时供皮下注射用的注射剂剂型。
Triptane能很快被身体清除，因此药物过量或在体内产生蓄积的危险性很小。尽管经常性地使用Triptane(每个月超过10～15天)也会引起药物诱发的持续性头痛，但与麦角胺相比，这种头痛要缓和得多，而且原则上可以通过立即停药而消失。
Triptane在体内很快被清除，因此如果偏头痛发作持续时间较长，头痛又可以重新出现，即头痛复发，这种情况下，我们仍可以再次使用Triptane发挥其治疗效果。
目前Triptane还不允许<18岁的年轻人及>65岁的老年人使用，因为在这些年龄组中我们的治疗经验还很有限，而且未能在这些人群中进行大规模的科学研究。孕妇也应禁用，与麦角胺一样，Triptane不能用于冠心病或有其它血管病的病人以及控制不佳的高血压病人。, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 神经内科 > 植物神经系统疾病 > 偏头痛