肥胖症——心血管危险因素
作者：高亚东(译) 徐永健(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000512Kardiovaskulärer Risikofaktor Adipositas
U.Laufs, M.Böhm
Klinik Ⅲ für Innere Medizin Universität zu Köln,Joseph-Stelzmann-Straβe 9，D-50924 Köln, Germany
超重和肥胖是指身体脂肪超过正常范围引起的体重增加。现代观点认为，肥胖病是一种受遗传因素影响的综合征，特点是摄取大量富含脂肪的食物而缺乏必要的体育活动。肥胖症的临床重要性过去一直被低估。肥胖症是高血压、糖尿病、高脂血症的重要原因，也是心肌梗死和心功能不全的独立危险因素。根据体重指数[BMI＝体重(kg)/身高(m)2]，WHO和德国肥胖病协会将肥胖病分为3级。德国肥胖病的发病率不断上升，目前BMI>30者约占总人口的17%，而BMI>30后，死亡率明显上升。
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肥胖人群具有非常高的罹患心血管疾病的危险。BMI与心血管病的相关性比体重相关性好。BMI>25，罹患冠心病的相对危险性是正常体重者的2倍；BMI>30，为3倍。体重增加5～8倍，冠心病危险性增加25%，中风危险性也增加。BMI>27的妇女比正常体重妇女中风危险性高75%，BMI>32时高137%。有研究证实，腰围可能是一比BMI更好的预测指标，躯干肥胖呈男性脂肪分布者比臀部肥胖呈女性脂肪分布者发生冠心病、高血压、糖尿病、中风的危险性高，如女性腰围>88cm,男性>102cm，发生上述疾病的危险性大大增加。
肥胖病对心血管危险因素的影响
肥胖病相关危险因素高血压、糖尿病和高脂血症在病因上互相影响，统称为代谢综合征。
高血压 BMI>30者高血压发生率约50%，是最常见的合并症。对躯干型肥胖者预后意义重大。女性腰围>88cm(与80～88cm相比)，男性>102cm(与94～102cm相比)，高血压发病率增加1倍。体重下降，收缩压和舒张压随之下降，外周骨骼肌胰岛素拮抗被认为是躯干肥胖者发生高血压的原因，胰岛素抵抗及高胰岛素血症通过交感活性增加和肾素血管紧张素系统的激活使血压升高。
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Ⅱ型糖尿病 随着BMI、躯干脂肪分布和肥胖时间的增加，Ⅱ型糖尿病危险性也增加。90%Ⅱ型糖尿病的患者在出现糖尿病临床表现时都有超重。体重增加要求胰岛β细胞分泌更多的胰岛素。减肥能改善胰岛素拮抗。目前还不完全清楚，超重伴有Ⅱ型糖尿病时，代偿性高胰岛素血症不能长期维持是由何种遗传缺陷引起。
脂类代谢 肥胖引起高甘油三酯血症及HDL下降，BMI>30时，发生率增加至4～6倍，总胆固醇也增加约30mg/dl。LDL成分的改变比量的增加更有意义。男性体型肥胖者LDL微粒增加，它具有很强的致动脉粥样硬化作用。减肥食品和运动疗法在降低甘油三酯和LDL胆固醇的同时升高HDL胆固醇，从而明显降低心血管危险性。
肥胖病的心脏表现
肥胖病在年轻人和正常血压时就可能已经对心脏的结构和功能产生影响。多余的脂肪组织所需的血液灌注使血容量增加，心率不变时，左心室舒张末期容积增加，而运动时左心室充盈压明显上升。严重的肥胖病还引起前负荷的增加(不同于高血压所致的后负荷增加)，进而心肌肥厚，与高血压时的向心性肥厚不同，这种肥厚是离心性的，导致心脏扩大，室壁增厚。肥胖病的心脏扩大并非脂肪在心肌沉积所致，X线胸片上心影增大的原因包括心肌肥厚、心包脂肪化和腹腔脂肪堆积使膈肌上抬。典型的心电图表现是心电轴左偏。超重和高血压并存很常见，引起心脏的向心和离心性肥厚，是心功能不全的前奏。瘦长体型患者心功能不全由右心室压增加、心输出量增加和肺动脉阻力增加引起，这一点与肥胖病不同。肥胖病相关心肌病的治疗首先是减肥，严重时需治疗心功能不全。
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肥胖病的发病机制
生理情况下脂肪是一理想的能量储库，其疏水性使脂肪堆积不引起体重明显增加和水分潴留。
能量摄取 进食是一复杂调节过程，对保持机体的完整性很重要。吸收前饱觉信号(味觉、嗅觉和胃扩张)和吸收后饱觉信号(血糖水平、胰岛素、胆囊收缩素、瘦素)影响下丘脑对葡萄糖酶和脂肪酶的调节点，后者与社会文化和心理因素共同决定饮食行为。
工业化国家肥胖病的主要原因是饮食中脂肪过高。肥胖者总卡路里中平均>50%来自脂肪(正常<30%)。除了摄入量，脂肪成分也对心血管危险因素有重要意义。富含饱和脂肪酸的脂肪如黄油增加LDL水平。油的水化是把油固定成珠脂的过程，并由反式构型形成双键脂肪酸，这种反式脂肪酸可使HDL降低，Lp(a)脂蛋白增加。LDL、Lp(a)脂蛋白和总胆固醇与HDL比值的上升有致动脉粥样硬化作用。根据Franmingham研究资料发现，HDL每升高0.026mmol/l,可相应降低心血管发病率3%(女性)和2%(男性)。不饱和脂肪酸如大豆油可降低LDL，升高HDL。故应提高其在摄入脂肪中的比例，以降低心血管危险性。
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新的研究证实，碳水化合物对动脉粥样硬化形成有不同的影响。低葡萄糖指数(GI＝摄入50g碳水化合物与摄入50g葡萄糖后血糖升高值之比)碳水化合物可升高HDL，这些碳水化合物包括豆子、苹果、蔬菜，而葡萄糖、白面包和土豆属高GI食品。
酒精对肥胖病和心血管危险因素起双相作用。一方面，酒精抑制脂肪氧化，促进脂肪沉积，当饮酒量>30g/d时，可因心功能不全、高血压、卒中、心脏骤停、肝硬化、肿瘤、意外和自杀等使死亡率增加。另一方面，适量酒精(15g/d)通过提高内皮功能，降低卒中和心肌梗死危险。
能量消耗 个体对能量转化的调节存在差异。在一项研究中，体重正常的志愿者每天增加100cal热量摄入，持续8周以上，同时不改变其日常活动，如体育爱好。结果显示，受试者体重增加差别很大，原因是个体对多余热量的转化有很大差别，有的转变成脂肪，有的通过不自主的肌肉活动(非运动性产热＝NEAT)以热能释放。
, 百拇医药 肥胖病的遗传因素 对共同或分开抚养的孪生子、收养和家族研究表明，肥胖病40%～70%由遗传因素决定。动物模型证实有更多的单基因型肥胖病，在人类发现有4种很罕见的常染色体隐性肥胖病，由瘦素、瘦素受体、前激素转换酶-1及POMC(阿片促黑激素皮质素原)的基因突变引起。还有一些基因及其表型也参与体重的调节。但这些多型性的基因对肥胖病的重要性还不明确。根据连锁分析，对与肥胖病表型相关基因已有所了解。比如墨西哥裔美国人，D7S514基因与四肢皮褶数相关，但D7S514的功能至今未明。总之遗传基础对疾病性质的影响还不清楚。瘦素的发现开辟了新的研究领域。对肥胖病基因及其产物功能的不断认识，增加了药物干预治疗的着手点。
肥胖病的治疗
在出现体重相关症状或明显的动脉粥样硬化时超重(BMI25～30)才需治疗，而肥胖病通常都需治疗。德国肥胖病协会规定的治疗目标有4点：①长期的体重下降；②伴随疾病减少；③健康状况改善；④避免不良反应。肥胖病的治疗需长期进行，且要有医师的参与。
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饮食措施 建议有心血管危险因素的患者，降低饮食中的饱和脂肪酸、总脂肪和胆固醇，改善饮食结构和运动习惯。减少脂肪、增加碳水化合物、改变食物质量，比强行减少热量摄入的长期效果更好。低能量混合食物需达到能量降低>500kal/d，脂肪含量须<30%，并尽可能增加不饱和脂肪酸成分。50%～55%的能量应来源于混合碳水化合物(如谷类，而非纯糖)。15%～20%的能量来自蛋白质，建议每天最少50g高生物利用度蛋白质。
VitC和VitE属自由基清除剂。在对200例冠心病患者的研究中，400IU或800IUα-Tocopherol将心肌梗死绝对危险性降至1.4%(安慰剂组4.2%)。研究发现绝经后妇女额外摄入VitA、VitC或VitE对心血管危险并无影响。食物中VitE含量与心血管危险性负相关。目前常规不建议维生素补充治疗。
使用减肥食品后体重轻度反弹并非无效或患者的依从性差。持续的体重下降要求改变生活习惯，因而很难实现。能量和脂肪含量少的减肥食品的作用被摄入量过大抵消，这些产品的广告诱导错误的饮食习惯。热量<1200cal/d的减肥食品须在有经验的医生指导下使用。
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体力活动 体重问题主要是运动缺乏。体力活动消耗能量，有利于减轻体重，提高外周胰岛素作用，增加HDL。持久锻炼比力量锻炼能降低危险因素对心血管的影响。建议进行有氧、动力活动及节律性运动如跑步、游泳、骑车等。静止性运动如滑雪无太大益处。减肥食品和运动疗法联合，不仅可以降低体重，而且提高运动耐力，从而保持工作能力。群体性运动疗法能对肥胖病产生心理及社会影响。
药物治疗 未经正规饮食治疗和行为治疗的药物治疗并不可取。1999年Sibutramin在德国被批准上市，其主要通过中枢性抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取起作用。除了增加中枢饱感外，还提高交感神经活性，使心率平均增加6次/min，血压上升4mmHg。相对禁忌证是控制不佳的高血压、心律失常、心功能不全和心绞痛。肺动脉高压形成、心脏瓣膜改变与间接血清素抑制剂Dexfenfluramin(右旋芬氟拉明)和Fenfluramin(芬氟拉明)相关，在Sibutramin未有报道。Sibutramin的长期观察结果也未有报道。
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Orlistat于1998年在德国被批准用于肥胖病的治疗。Orlistat与胃和胰脂肪酶的共价结合，引起脂肪吸收不良，吸收率只有35%。Orlistat还是一胃肠作用的减肥药，在进食量减少不多时起到减肥作用。口服120mgOrlistat每天3次，共1年，同时控制饮食，相比于单纯饮食措施，体重减轻多3.9kg。约30%的患者出现脂肪泻。脂溶性维生素A、D、E和β-胡萝卜素的吸收下降，但无病理价值。因此Orlistat应与饮食治疗联合使用。
外科治疗 方法包括胃成形术、腹腔镜下胃囊植入术。长期效果存在争议。皮下脂肪切除或脂肪抽吸术并不用于肥胖病的治疗。
其他心血管危险因素的治疗 减肥对高血压、糖耐量和脂质成分有益。在肥胖病特殊治疗中，也应同时治疗高血压、糖尿病和高脂血症。LDL的目标值是130mg/dl，有冠心病表现时LDL应降至<100mg/dl，首选HMG-CoA还原酶抑制剂。必须戒烟。
预防 阻止体重增加并不比降低已有的超重更容易。决定性的目标人群是儿童、青年和20～40岁之间的成人，因肥胖病在这类人群中常见。因肥胖病的治疗困难，预防肥胖病就成为医生的一项重要任务。, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000512Kardiovaskulärer Risikofaktor Adipositas
U.Laufs, M.Böhm
Klinik Ⅲ für Innere Medizin Universität zu Köln,Joseph-Stelzmann-Straβe 9，D-50924 Köln, Germany
超重和肥胖是指身体脂肪超过正常范围引起的体重增加。现代观点认为，肥胖病是一种受遗传因素影响的综合征，特点是摄取大量富含脂肪的食物而缺乏必要的体育活动。肥胖症的临床重要性过去一直被低估。肥胖症是高血压、糖尿病、高脂血症的重要原因，也是心肌梗死和心功能不全的独立危险因素。根据体重指数[BMI＝体重(kg)/身高(m)2]，WHO和德国肥胖病协会将肥胖病分为3级。德国肥胖病的发病率不断上升，目前BMI>30者约占总人口的17%，而BMI>30后，死亡率明显上升。
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肥胖人群具有非常高的罹患心血管疾病的危险。BMI与心血管病的相关性比体重相关性好。BMI>25，罹患冠心病的相对危险性是正常体重者的2倍；BMI>30，为3倍。体重增加5～8倍，冠心病危险性增加25%，中风危险性也增加。BMI>27的妇女比正常体重妇女中风危险性高75%，BMI>32时高137%。有研究证实，腰围可能是一比BMI更好的预测指标，躯干肥胖呈男性脂肪分布者比臀部肥胖呈女性脂肪分布者发生冠心病、高血压、糖尿病、中风的危险性高，如女性腰围>88cm,男性>102cm，发生上述疾病的危险性大大增加。
肥胖病对心血管危险因素的影响
肥胖病相关危险因素高血压、糖尿病和高脂血症在病因上互相影响，统称为代谢综合征。
高血压 BMI>30者高血压发生率约50%，是最常见的合并症。对躯干型肥胖者预后意义重大。女性腰围>88cm(与80～88cm相比)，男性>102cm(与94～102cm相比)，高血压发病率增加1倍。体重下降，收缩压和舒张压随之下降，外周骨骼肌胰岛素拮抗被认为是躯干肥胖者发生高血压的原因，胰岛素抵抗及高胰岛素血症通过交感活性增加和肾素血管紧张素系统的激活使血压升高。
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Ⅱ型糖尿病 随着BMI、躯干脂肪分布和肥胖时间的增加，Ⅱ型糖尿病危险性也增加。90%Ⅱ型糖尿病的患者在出现糖尿病临床表现时都有超重。体重增加要求胰岛β细胞分泌更多的胰岛素。减肥能改善胰岛素拮抗。目前还不完全清楚，超重伴有Ⅱ型糖尿病时，代偿性高胰岛素血症不能长期维持是由何种遗传缺陷引起。
脂类代谢 肥胖引起高甘油三酯血症及HDL下降，BMI>30时，发生率增加至4～6倍，总胆固醇也增加约30mg/dl。LDL成分的改变比量的增加更有意义。男性体型肥胖者LDL微粒增加，它具有很强的致动脉粥样硬化作用。减肥食品和运动疗法在降低甘油三酯和LDL胆固醇的同时升高HDL胆固醇，从而明显降低心血管危险性。
肥胖病的心脏表现
肥胖病在年轻人和正常血压时就可能已经对心脏的结构和功能产生影响。多余的脂肪组织所需的血液灌注使血容量增加，心率不变时，左心室舒张末期容积增加，而运动时左心室充盈压明显上升。严重的肥胖病还引起前负荷的增加(不同于高血压所致的后负荷增加)，进而心肌肥厚，与高血压时的向心性肥厚不同，这种肥厚是离心性的，导致心脏扩大，室壁增厚。肥胖病的心脏扩大并非脂肪在心肌沉积所致，X线胸片上心影增大的原因包括心肌肥厚、心包脂肪化和腹腔脂肪堆积使膈肌上抬。典型的心电图表现是心电轴左偏。超重和高血压并存很常见，引起心脏的向心和离心性肥厚，是心功能不全的前奏。瘦长体型患者心功能不全由右心室压增加、心输出量增加和肺动脉阻力增加引起，这一点与肥胖病不同。肥胖病相关心肌病的治疗首先是减肥，严重时需治疗心功能不全。
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肥胖病的发病机制
生理情况下脂肪是一理想的能量储库，其疏水性使脂肪堆积不引起体重明显增加和水分潴留。
能量摄取 进食是一复杂调节过程，对保持机体的完整性很重要。吸收前饱觉信号(味觉、嗅觉和胃扩张)和吸收后饱觉信号(血糖水平、胰岛素、胆囊收缩素、瘦素)影响下丘脑对葡萄糖酶和脂肪酶的调节点，后者与社会文化和心理因素共同决定饮食行为。
工业化国家肥胖病的主要原因是饮食中脂肪过高。肥胖者总卡路里中平均>50%来自脂肪(正常<30%)。除了摄入量，脂肪成分也对心血管危险因素有重要意义。富含饱和脂肪酸的脂肪如黄油增加LDL水平。油的水化是把油固定成珠脂的过程，并由反式构型形成双键脂肪酸，这种反式脂肪酸可使HDL降低，Lp(a)脂蛋白增加。LDL、Lp(a)脂蛋白和总胆固醇与HDL比值的上升有致动脉粥样硬化作用。根据Franmingham研究资料发现，HDL每升高0.026mmol/l,可相应降低心血管发病率3%(女性)和2%(男性)。不饱和脂肪酸如大豆油可降低LDL，升高HDL。故应提高其在摄入脂肪中的比例，以降低心血管危险性。
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新的研究证实，碳水化合物对动脉粥样硬化形成有不同的影响。低葡萄糖指数(GI＝摄入50g碳水化合物与摄入50g葡萄糖后血糖升高值之比)碳水化合物可升高HDL，这些碳水化合物包括豆子、苹果、蔬菜，而葡萄糖、白面包和土豆属高GI食品。
酒精对肥胖病和心血管危险因素起双相作用。一方面，酒精抑制脂肪氧化，促进脂肪沉积，当饮酒量>30g/d时，可因心功能不全、高血压、卒中、心脏骤停、肝硬化、肿瘤、意外和自杀等使死亡率增加。另一方面，适量酒精(15g/d)通过提高内皮功能，降低卒中和心肌梗死危险。
能量消耗 个体对能量转化的调节存在差异。在一项研究中，体重正常的志愿者每天增加100cal热量摄入，持续8周以上，同时不改变其日常活动，如体育爱好。结果显示，受试者体重增加差别很大，原因是个体对多余热量的转化有很大差别，有的转变成脂肪，有的通过不自主的肌肉活动(非运动性产热＝NEAT)以热能释放。
, 百拇医药 肥胖病的遗传因素 对共同或分开抚养的孪生子、收养和家族研究表明，肥胖病40%～70%由遗传因素决定。动物模型证实有更多的单基因型肥胖病，在人类发现有4种很罕见的常染色体隐性肥胖病，由瘦素、瘦素受体、前激素转换酶-1及POMC(阿片促黑激素皮质素原)的基因突变引起。还有一些基因及其表型也参与体重的调节。但这些多型性的基因对肥胖病的重要性还不明确。根据连锁分析，对与肥胖病表型相关基因已有所了解。比如墨西哥裔美国人，D7S514基因与四肢皮褶数相关，但D7S514的功能至今未明。总之遗传基础对疾病性质的影响还不清楚。瘦素的发现开辟了新的研究领域。对肥胖病基因及其产物功能的不断认识，增加了药物干预治疗的着手点。
肥胖病的治疗
在出现体重相关症状或明显的动脉粥样硬化时超重(BMI25～30)才需治疗，而肥胖病通常都需治疗。德国肥胖病协会规定的治疗目标有4点：①长期的体重下降；②伴随疾病减少；③健康状况改善；④避免不良反应。肥胖病的治疗需长期进行，且要有医师的参与。
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饮食措施 建议有心血管危险因素的患者，降低饮食中的饱和脂肪酸、总脂肪和胆固醇，改善饮食结构和运动习惯。减少脂肪、增加碳水化合物、改变食物质量，比强行减少热量摄入的长期效果更好。低能量混合食物需达到能量降低>500kal/d，脂肪含量须<30%，并尽可能增加不饱和脂肪酸成分。50%～55%的能量应来源于混合碳水化合物(如谷类，而非纯糖)。15%～20%的能量来自蛋白质，建议每天最少50g高生物利用度蛋白质。
VitC和VitE属自由基清除剂。在对200例冠心病患者的研究中，400IU或800IUα-Tocopherol将心肌梗死绝对危险性降至1.4%(安慰剂组4.2%)。研究发现绝经后妇女额外摄入VitA、VitC或VitE对心血管危险并无影响。食物中VitE含量与心血管危险性负相关。目前常规不建议维生素补充治疗。
使用减肥食品后体重轻度反弹并非无效或患者的依从性差。持续的体重下降要求改变生活习惯，因而很难实现。能量和脂肪含量少的减肥食品的作用被摄入量过大抵消，这些产品的广告诱导错误的饮食习惯。热量<1200cal/d的减肥食品须在有经验的医生指导下使用。
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体力活动 体重问题主要是运动缺乏。体力活动消耗能量，有利于减轻体重，提高外周胰岛素作用，增加HDL。持久锻炼比力量锻炼能降低危险因素对心血管的影响。建议进行有氧、动力活动及节律性运动如跑步、游泳、骑车等。静止性运动如滑雪无太大益处。减肥食品和运动疗法联合，不仅可以降低体重，而且提高运动耐力，从而保持工作能力。群体性运动疗法能对肥胖病产生心理及社会影响。
药物治疗 未经正规饮食治疗和行为治疗的药物治疗并不可取。1999年Sibutramin在德国被批准上市，其主要通过中枢性抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取起作用。除了增加中枢饱感外，还提高交感神经活性，使心率平均增加6次/min，血压上升4mmHg。相对禁忌证是控制不佳的高血压、心律失常、心功能不全和心绞痛。肺动脉高压形成、心脏瓣膜改变与间接血清素抑制剂Dexfenfluramin(右旋芬氟拉明)和Fenfluramin(芬氟拉明)相关，在Sibutramin未有报道。Sibutramin的长期观察结果也未有报道。
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Orlistat于1998年在德国被批准用于肥胖病的治疗。Orlistat与胃和胰脂肪酶的共价结合，引起脂肪吸收不良，吸收率只有35%。Orlistat还是一胃肠作用的减肥药，在进食量减少不多时起到减肥作用。口服120mgOrlistat每天3次，共1年，同时控制饮食，相比于单纯饮食措施，体重减轻多3.9kg。约30%的患者出现脂肪泻。脂溶性维生素A、D、E和β-胡萝卜素的吸收下降，但无病理价值。因此Orlistat应与饮食治疗联合使用。
外科治疗 方法包括胃成形术、腹腔镜下胃囊植入术。长期效果存在争议。皮下脂肪切除或脂肪抽吸术并不用于肥胖病的治疗。
其他心血管危险因素的治疗 减肥对高血压、糖耐量和脂质成分有益。在肥胖病特殊治疗中，也应同时治疗高血压、糖尿病和高脂血症。LDL的目标值是130mg/dl，有冠心病表现时LDL应降至<100mg/dl，首选HMG-CoA还原酶抑制剂。必须戒烟。
预防 阻止体重增加并不比降低已有的超重更容易。决定性的目标人群是儿童、青年和20～40岁之间的成人，因肥胖病在这类人群中常见。因肥胖病的治疗困难，预防肥胖病就成为医生的一项重要任务。, http://www.100md.com