良性前列腺增生症的器械治疗
作者：宋晓东(译) 杨为民 叶章群(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000520Instrumentelle Therapie der benignen Prostatahyperplasie
Rudolf Hartung， Mathias Barba
Urologische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München,Klinikum rechts der lsar,Ismaninger Straβe 22, D-81675 München,Germany
, 百拇医药 近年来，由于对尿路有选择性作用的α受体阻滞剂及5α还原酶抑制剂等药物的临床应用，引起下尿路梗阻、有器械或手术处理指征的前列腺病例数已大大减少。然而，约20%的患者在初次就诊或通过药物无效时仍需手术治疗，越来越多的患者经过多年服药治疗，治疗初期症状可缓解，而前列腺体积却不断增大，最终需行手术。在作者所在医院对经尿道前列腺电切术(TURP)的病例进行统计后发现，切除前列腺的平均重量由1990年的30g上升到1996年的40g。
通过对膀胱排空障碍的鉴别诊断，对是机械性还是动力性梗阻的区分以及尿路刺激症状的分级，现在已较容易决定是否采取手术方式。事实上，切除增生腺体的方法很多，有些方法仅切除很少量腺体即可解除梗阻。从经济角度上看，对那些WHOPSS评分较高的患者，首先即应采取器械治疗以避免不必要的药物或低侵入性治疗，从而可达到最优价比。
过去十年中，各种各样用于前列腺增生症器械治疗的方案是混乱的，因此对它们的应用进行评价具有现实意义。对德国各泌尿外科诊所调查结果表明，前列腺增生症的治疗主要采用传统的前列腺电切方式，而其它一些方法仍处于探索之中。本文将探讨各种器械治疗方法应用的适应证及禁忌证。决定前列腺增生症的治疗方式，主要看是否有长期疗效。不应把目光停留在该方法是否有较大侵入性、有否并发症及治疗费用的高低上。
, 百拇医药
腺体组织切除方法
经尿道前列腺电切除术(TURP) 该手术要在区域麻醉或全麻下进行，采用24～27号电切镜，有多种电切环可供选择(分标准式和加宽式)，高频发生器作为能量来源；术中可采取膀胱高压或低压方式，低压方法可选择带回流的电切镜或行耻骨上膀胱穿刺造瘘。手术通过目镜直视下进行，也可使用监视系统，通过观察监视器进行手术操作，该电视系统同时也可用于教学演示。术前经直肠前列腺B超可获知前列腺总体积以及要切除的中央区和移行区体积，这对决定是否行开放手术或TURP有帮助，同时可使在行TURP时做到心中有数。前列腺切除到包膜所需时间与腺体大小呈正比，一般1h可完成手术。熟练的手术者平均每分钟至少可切除1g组织；根据经直肠B超所测算出的前列腺体积，应切除的前列腺最基本量应稍大于前列腺总容积的一半。达到解除梗阻、恢复正常尿流动力学的关键在于对膀胱出口及前列腺尖部的处理。术后为防止血凝块形成，应持续膀胱冲洗1～2天。
TURP并发症：术中最严重的并发症是失血过多及冲洗液吸收过量引起的TUR综合征。因此术中对患者临床体征观察及生化监测是必要的。有时还可作酒精吸收试验：在冲洗液中加入酒精，通过患者呼气中的酒精气味可推断有水吸收。术中如发现TUR综合征应马上采取相应措施。对于术中出血，应尽可能在镜下找到动脉或静脉出血点并加以电凝止血。术后远期并发症是膀胱颈瘢痕缩窄(发生率3%)或尿道狭窄(发生率为5%)；如果术中损伤尿道外扩约肌可引起尿失禁，因此术中应作液压扩约肌试验以避免将其损伤；术后并发症通常还有逆行射精。
, 百拇医药
经尿道前列腺切开术(TUIP) TUIP不是新技术，早先用于膀胱颈抬高有较深膀胱隐窝在手术切除时为防止膀胱颈瘢痕狭窄。该技术特别适用于中叶和侧叶增生不明显的有机械性梗阻的病例，对膀胱颈硬化也适用。切开术可由两侧或单侧进行，一般从膀胱颈5点和7点部位开始，用探钩样电极由膀胱颈内侧一直切到精阜水平，将突出的前列腺拉出一沟槽，镜下清晰可见膀胱颈敞开，治疗效果与TURP相当。TUIP主要用于前列腺小于30g的病例。
耻骨上开放前列腺摘除手术 采取下腹正中纵行切口或Pfannerstiel(腱膜十字)切口，经耻骨后或膀胱路径开放手术摘除前列腺，该方法适用于前列腺大于100g的病例；有些患者因具体情况也需行开放手术。原则上该手术方式治疗效果最理想，由于腔镜技术的应用，开放手术方式临床应用已越来越少。
经尿道前列腺汽化(TUVP) TUVP是对常规TURP的改良方法，使用可致前列腺组织汽化的滚筒状探头取代电切用的有凝固作用的环形或球形电极。在高电流下，该电极可将深部前列腺切除，与TURP一样，可使前列腺形成一空腔，但腺体切除不如TURP完全，出血较电切少；术中不能留组织作病理学检查。许多手术者采用汽化电切与传统电切相结合。汽化切除长期疗效目前尚不确切。由于术中电流大，远期可能发生尿道狭窄等并发症。
, 百拇医药
激光辅助前列腺切除术 激光发射作用于组织使组织蒸发同样可达到组织切除效果，该新技术已用于前列腺增生症的治疗，与电切类似，也可“掏空”前列腺。由于切除中可能产生大的腺体组织块，不能由镜鞘取出，可将组织块推入膀胱捣碎后取出。钬激光切除术和钬激光摘除术是目前唯一可完全取代TURP的方法，手术者需经过TURP专门训练并熟练掌握，且对前列腺解剖非常熟悉，才能开展激光辅助前列腺切除术。由于前列腺尖部处理要非常细致，用固定的激光探头不很理想，因此对尖部处理仍需采用传统电切方法。该技术能否取代TURP将有待长期临床观察。
临床试用阶段的前列腺切除方法
经尿道前列腺旋转切除法 为克服TURP手术出血及TUVP组织切除不足的缺陷，曼海姆大学医院泌尿外科正尝试一种优化的、新发明的旋转电切术。该方法是用一装载微型电机装置，采用可旋转的铣刀头样电极，可同时切除、汽化、凝固前列腺组织，目前该方法仍处于临床试用阶段。
, 百拇医药
凝固式、断续式切除术(KIS cocut BMP) 前列腺增生手术治疗的最大优点是见效快且长期疗效确切，但由于方法上的局限性常导致围手术期并发症，尤其是术中失血及TUR综合征，近年来这些并发症呈上升趋势。Isar理工大学临床医学院泌尿外科则另辟蹊径：不使用替代技术，而以改进原有TURP为目的。他们与联邦国防大学高频技术研究所合作开发，于1994年底开始研制一种高频技术，该技术可将TURP围手术期并发症降到最低。他们将一种商业通用的发生器的功能引用于该技术，从而把“凝固式切除”分成凝固期和切除期。用该方法术中出血少，但方法上的因素会使切除速率减慢。
在此基础上又发展为用高压脉冲的凝固式、断续式切除术，临床上效果与凝固式切除相当，不利因素是在冲洗液中会产生气泡。一种恒压脉冲及可调整脉冲间歇的凝固式断续式切除法目前正进行三期临床试验，应用结果表明，该技术会使组织出血减少，体外活体模型的半定量统计分析表明，与标准前列腺电切除术相比，切除速率不慢。一些医疗机构在使用该技术后，输血率下降到4.3%，并无一例在治疗过程中出现TUR综合征。该技术保留原有传统电切术的风格，疗效一致，而围手术期并发症却降低。泌尿外科多中心临床观察结果不久将公布于世。
, 百拇医药
其它器械治疗方法
激光治疗方法 激光治疗可替代TURP，应用该技术的目的是为了降低手术并发症。激光具有组织凝固作用(如Nd：Yag激光)，尤其是组织汽化作用(如KTP激光，Ho：Yag激光)。根据激光探头作用方式可分为非接触式、组织接触式及组织间隙内插入式三种。①可视激光辅助前列腺切除：激光会使组织汽化，因而可用来切除前列腺组织。接触式方法是在可视监控下让激光束与前列腺组织接触，通过来回运动，如同电切术一样将前列腺切除，但不能获得组织标本。该方法适用于轻度梗阻的病例，疗效理想，出血很少。大体积前列腺不宜用该方法。由于费用昂贵及适应证局限而限制其临床广泛应用。非接触性激光是用特别构造的激光探头，光能在激光束前端被引开(所谓侧火技术)，与组织不接触，该技术由于使组织汽化，同样不能得到组织学标本。在某些情况下，侧火技术可在门诊局麻下经膀胱镜进行。
②间隙内激光凝固术(ILK)：ILK方法即在可视控制下激光束刺入前列腺各叶，通过控制作用时间调节激光作用于前列腺组织的能量。该方法理论上可使前列腺内部产生坏死区而使前列腺中叶或侧叶缩小，从而达到敞开膀胱颈并解除梗阻的目的。术后不能马上见效，主要因为激光应用后常出现尿道水肿而导致尿潴留，因此术前要行耻骨上膀胱穿刺造瘘，多数患者要保留造瘘管一周以上。激光治疗方法对机械性梗阻治疗是有效的，而远期疗效有限，因而不及TURP。
, 百拇医药
经尿道针刺消融(TUNA) TUNA类似于ILK，是在可视下将一金属探头插入前列腺，用高频电流取代激光。该方法使用电磁波可将组织加热至100℃以上，同样可导致组织坏死，也可称之为间隙内凝固法。该方法侵入性较小，但长期疗效欠佳。
经尿道微波疗法(TUMT) 经尿道微波应用可使前列腺组织升温到达治疗效果。该疗法分低能和高能两种，前者使前列腺内温度控制在55℃以内，后者则高于55℃。高能方法可解除梗阻，低能方法对尿流动力学参数改变不明显，仅可缓解症状，该方法的优点是不需麻醉，可在门诊进行，与激光治疗一样，术前亦应行耻骨上造瘘。长期疗效欠佳。
前列腺支撑架 对反复发作完全尿潴留患者，如果由于存在其它疾病不能耐受手术或其它器械治疗，除了行长期导尿或耻骨上造瘘外，还可经尿道放入人工内植入物(合金支撑架)，该支撑架应在目视上用特殊装置放入前列腺部尿道，可机械性撑开膀胱颈。用该法异物刺激症状明显。对于中叶增生的大前列腺则禁用前列腺支撑架。
高温疗法、球囊扩张法(HIFU) 前列腺高温治疗由于对前列腺加温作用有限而不理想。同样，球囊扩张法也被证明无持续疗效。在治疗期间经B超检查也未见足够的组织坏死，证明该方法是有缺陷的。, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000520Instrumentelle Therapie der benignen Prostatahyperplasie
Rudolf Hartung， Mathias Barba
Urologische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München,Klinikum rechts der lsar,Ismaninger Straβe 22, D-81675 München,Germany
, 百拇医药 近年来，由于对尿路有选择性作用的α受体阻滞剂及5α还原酶抑制剂等药物的临床应用，引起下尿路梗阻、有器械或手术处理指征的前列腺病例数已大大减少。然而，约20%的患者在初次就诊或通过药物无效时仍需手术治疗，越来越多的患者经过多年服药治疗，治疗初期症状可缓解，而前列腺体积却不断增大，最终需行手术。在作者所在医院对经尿道前列腺电切术(TURP)的病例进行统计后发现，切除前列腺的平均重量由1990年的30g上升到1996年的40g。
通过对膀胱排空障碍的鉴别诊断，对是机械性还是动力性梗阻的区分以及尿路刺激症状的分级，现在已较容易决定是否采取手术方式。事实上，切除增生腺体的方法很多，有些方法仅切除很少量腺体即可解除梗阻。从经济角度上看，对那些WHOPSS评分较高的患者，首先即应采取器械治疗以避免不必要的药物或低侵入性治疗，从而可达到最优价比。
过去十年中，各种各样用于前列腺增生症器械治疗的方案是混乱的，因此对它们的应用进行评价具有现实意义。对德国各泌尿外科诊所调查结果表明，前列腺增生症的治疗主要采用传统的前列腺电切方式，而其它一些方法仍处于探索之中。本文将探讨各种器械治疗方法应用的适应证及禁忌证。决定前列腺增生症的治疗方式，主要看是否有长期疗效。不应把目光停留在该方法是否有较大侵入性、有否并发症及治疗费用的高低上。
, 百拇医药
腺体组织切除方法
经尿道前列腺电切除术(TURP) 该手术要在区域麻醉或全麻下进行，采用24～27号电切镜，有多种电切环可供选择(分标准式和加宽式)，高频发生器作为能量来源；术中可采取膀胱高压或低压方式，低压方法可选择带回流的电切镜或行耻骨上膀胱穿刺造瘘。手术通过目镜直视下进行，也可使用监视系统，通过观察监视器进行手术操作，该电视系统同时也可用于教学演示。术前经直肠前列腺B超可获知前列腺总体积以及要切除的中央区和移行区体积，这对决定是否行开放手术或TURP有帮助，同时可使在行TURP时做到心中有数。前列腺切除到包膜所需时间与腺体大小呈正比，一般1h可完成手术。熟练的手术者平均每分钟至少可切除1g组织；根据经直肠B超所测算出的前列腺体积，应切除的前列腺最基本量应稍大于前列腺总容积的一半。达到解除梗阻、恢复正常尿流动力学的关键在于对膀胱出口及前列腺尖部的处理。术后为防止血凝块形成，应持续膀胱冲洗1～2天。
TURP并发症：术中最严重的并发症是失血过多及冲洗液吸收过量引起的TUR综合征。因此术中对患者临床体征观察及生化监测是必要的。有时还可作酒精吸收试验：在冲洗液中加入酒精，通过患者呼气中的酒精气味可推断有水吸收。术中如发现TUR综合征应马上采取相应措施。对于术中出血，应尽可能在镜下找到动脉或静脉出血点并加以电凝止血。术后远期并发症是膀胱颈瘢痕缩窄(发生率3%)或尿道狭窄(发生率为5%)；如果术中损伤尿道外扩约肌可引起尿失禁，因此术中应作液压扩约肌试验以避免将其损伤；术后并发症通常还有逆行射精。
, 百拇医药
经尿道前列腺切开术(TUIP) TUIP不是新技术，早先用于膀胱颈抬高有较深膀胱隐窝在手术切除时为防止膀胱颈瘢痕狭窄。该技术特别适用于中叶和侧叶增生不明显的有机械性梗阻的病例，对膀胱颈硬化也适用。切开术可由两侧或单侧进行，一般从膀胱颈5点和7点部位开始，用探钩样电极由膀胱颈内侧一直切到精阜水平，将突出的前列腺拉出一沟槽，镜下清晰可见膀胱颈敞开，治疗效果与TURP相当。TUIP主要用于前列腺小于30g的病例。
耻骨上开放前列腺摘除手术 采取下腹正中纵行切口或Pfannerstiel(腱膜十字)切口，经耻骨后或膀胱路径开放手术摘除前列腺，该方法适用于前列腺大于100g的病例；有些患者因具体情况也需行开放手术。原则上该手术方式治疗效果最理想，由于腔镜技术的应用，开放手术方式临床应用已越来越少。
经尿道前列腺汽化(TUVP) TUVP是对常规TURP的改良方法，使用可致前列腺组织汽化的滚筒状探头取代电切用的有凝固作用的环形或球形电极。在高电流下，该电极可将深部前列腺切除，与TURP一样，可使前列腺形成一空腔，但腺体切除不如TURP完全，出血较电切少；术中不能留组织作病理学检查。许多手术者采用汽化电切与传统电切相结合。汽化切除长期疗效目前尚不确切。由于术中电流大，远期可能发生尿道狭窄等并发症。
, 百拇医药
激光辅助前列腺切除术 激光发射作用于组织使组织蒸发同样可达到组织切除效果，该新技术已用于前列腺增生症的治疗，与电切类似，也可“掏空”前列腺。由于切除中可能产生大的腺体组织块，不能由镜鞘取出，可将组织块推入膀胱捣碎后取出。钬激光切除术和钬激光摘除术是目前唯一可完全取代TURP的方法，手术者需经过TURP专门训练并熟练掌握，且对前列腺解剖非常熟悉，才能开展激光辅助前列腺切除术。由于前列腺尖部处理要非常细致，用固定的激光探头不很理想，因此对尖部处理仍需采用传统电切方法。该技术能否取代TURP将有待长期临床观察。
临床试用阶段的前列腺切除方法
经尿道前列腺旋转切除法 为克服TURP手术出血及TUVP组织切除不足的缺陷，曼海姆大学医院泌尿外科正尝试一种优化的、新发明的旋转电切术。该方法是用一装载微型电机装置，采用可旋转的铣刀头样电极，可同时切除、汽化、凝固前列腺组织，目前该方法仍处于临床试用阶段。
, 百拇医药
凝固式、断续式切除术(KIS cocut BMP) 前列腺增生手术治疗的最大优点是见效快且长期疗效确切，但由于方法上的局限性常导致围手术期并发症，尤其是术中失血及TUR综合征，近年来这些并发症呈上升趋势。Isar理工大学临床医学院泌尿外科则另辟蹊径：不使用替代技术，而以改进原有TURP为目的。他们与联邦国防大学高频技术研究所合作开发，于1994年底开始研制一种高频技术，该技术可将TURP围手术期并发症降到最低。他们将一种商业通用的发生器的功能引用于该技术，从而把“凝固式切除”分成凝固期和切除期。用该方法术中出血少，但方法上的因素会使切除速率减慢。
在此基础上又发展为用高压脉冲的凝固式、断续式切除术，临床上效果与凝固式切除相当，不利因素是在冲洗液中会产生气泡。一种恒压脉冲及可调整脉冲间歇的凝固式断续式切除法目前正进行三期临床试验，应用结果表明，该技术会使组织出血减少，体外活体模型的半定量统计分析表明，与标准前列腺电切除术相比，切除速率不慢。一些医疗机构在使用该技术后，输血率下降到4.3%，并无一例在治疗过程中出现TUR综合征。该技术保留原有传统电切术的风格，疗效一致，而围手术期并发症却降低。泌尿外科多中心临床观察结果不久将公布于世。
, 百拇医药
其它器械治疗方法
激光治疗方法 激光治疗可替代TURP，应用该技术的目的是为了降低手术并发症。激光具有组织凝固作用(如Nd：Yag激光)，尤其是组织汽化作用(如KTP激光，Ho：Yag激光)。根据激光探头作用方式可分为非接触式、组织接触式及组织间隙内插入式三种。①可视激光辅助前列腺切除：激光会使组织汽化，因而可用来切除前列腺组织。接触式方法是在可视监控下让激光束与前列腺组织接触，通过来回运动，如同电切术一样将前列腺切除，但不能获得组织标本。该方法适用于轻度梗阻的病例，疗效理想，出血很少。大体积前列腺不宜用该方法。由于费用昂贵及适应证局限而限制其临床广泛应用。非接触性激光是用特别构造的激光探头，光能在激光束前端被引开(所谓侧火技术)，与组织不接触，该技术由于使组织汽化，同样不能得到组织学标本。在某些情况下，侧火技术可在门诊局麻下经膀胱镜进行。
②间隙内激光凝固术(ILK)：ILK方法即在可视控制下激光束刺入前列腺各叶，通过控制作用时间调节激光作用于前列腺组织的能量。该方法理论上可使前列腺内部产生坏死区而使前列腺中叶或侧叶缩小，从而达到敞开膀胱颈并解除梗阻的目的。术后不能马上见效，主要因为激光应用后常出现尿道水肿而导致尿潴留，因此术前要行耻骨上膀胱穿刺造瘘，多数患者要保留造瘘管一周以上。激光治疗方法对机械性梗阻治疗是有效的，而远期疗效有限，因而不及TURP。
, 百拇医药
经尿道针刺消融(TUNA) TUNA类似于ILK，是在可视下将一金属探头插入前列腺，用高频电流取代激光。该方法使用电磁波可将组织加热至100℃以上，同样可导致组织坏死，也可称之为间隙内凝固法。该方法侵入性较小，但长期疗效欠佳。
经尿道微波疗法(TUMT) 经尿道微波应用可使前列腺组织升温到达治疗效果。该疗法分低能和高能两种，前者使前列腺内温度控制在55℃以内，后者则高于55℃。高能方法可解除梗阻，低能方法对尿流动力学参数改变不明显，仅可缓解症状，该方法的优点是不需麻醉，可在门诊进行，与激光治疗一样，术前亦应行耻骨上造瘘。长期疗效欠佳。
前列腺支撑架 对反复发作完全尿潴留患者，如果由于存在其它疾病不能耐受手术或其它器械治疗，除了行长期导尿或耻骨上造瘘外，还可经尿道放入人工内植入物(合金支撑架)，该支撑架应在目视上用特殊装置放入前列腺部尿道，可机械性撑开膀胱颈。用该法异物刺激症状明显。对于中叶增生的大前列腺则禁用前列腺支撑架。
高温疗法、球囊扩张法(HIFU) 前列腺高温治疗由于对前列腺加温作用有限而不理想。同样，球囊扩张法也被证明无持续疗效。在治疗期间经B超检查也未见足够的组织坏死，证明该方法是有缺陷的。, 百拇医药