联合麻醉时硬膜外腔注药影响腰麻平面的机理探讨
作者：于代华 岳云 罗颖
单位：于代华(第四军医大学唐都医院麻醉科 邮政编码 710038)；岳云(首都医科大学附属北京红十字朝阳医院麻醉科)；罗颖(首都医科大学附属北京红十字朝阳医院麻醉科)
关键词：腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)；腰麻平面；生理盐水；利多卡因
北京医学000509 【摘要】 目的 研究硬膜外腔注射生理盐水或利多卡因对腰麻平面的影响，并探讨其可能的机制。方法 择期手术患者30例，分为生理盐水组和利多卡因组，实施腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)，腰麻平面固定后分别向硬膜外腔注射生理盐水或利多卡因，观测最高腰麻平面。结果 生理盐水与利多卡因均不同程度地扩展腰麻平面，注射2.5ml的剂量，腰麻平面可升高0.8个脊髓节段(P<0.05),注射5、10ml可升高1～1.8个脊髓节段(P<0.01)。但注射生理盐水和利多卡因两组之间差异无统计学意义。结论 硬膜外注药扩展腰麻平面的主要机制为容量效应。
, 百拇医药
Effects of epidural injecting with normal saline solution or lidocaine on
spinal level during combined spinal-epidural anesthesia
Yu Daihua Yue Yun Luo Ying
(Department of Anesthesiology,Tangdu Hospital,The Fourth Military Mediacl
University,Xian 710038)
【Abstract】 Objective To compare the effects of epidural injeceting with normal saline solution or lidocaine on anesthesia spinal level,and to explore the probably mechanisms.Methods Thirty patients undergoing combined spinal and epidural anesthesia for elective surgeries were randomly assigned to saline group and lidocaine group.When the spinal analgesia level was fixed normal saline or lidocaine was injected through a epidural catheter.The level of analgesia was tested after epidural injection.Results In both saline and lidocaine groups,the spinal anesthesia levels were significantly higher than basal levels.After a 2.5ml injection,the spinal anesthesia level was elevated 0.8 spinal segment (P<0.05),and after a 5～10ml injection,1～1.8 spinal segment elevation was observed (P<0.01).But there was no significant difference between the two groups.Conclusions The mechanism of extension of spinal anesthesia level by epidual injection of anesthetics is largely a volume effect.
, 百拇医药
【Key words】 Combined spinal-epidural anesthesia Spinal level Saline Lidocaine
腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)对下腹部及以下手术具有良好的阻滞效果，因而在临床上得到广泛应用，但CSEA后是否能安全使用于硬膜外病人自控镇痛(PCEA)，目前尚存在争议。硬膜外腔注药会影响腰麻平面吗?有报道[1，2]认为，经硬膜外导管向硬膜外腔注入局麻药后会引起腰麻平面的进一步扩展，可能是部分局麻药经硬膜穿刺后留下的孔隙渗漏到蛛网膜下腔所致。然而Testo等[3]和Blumgart等[4]发现，向硬膜外腔注入生理盐水也会影响腰麻平面，因而他们认为腰麻平面的扩展可能是由于容量效应。研究其机制究竟是渗漏效应还是容量效应，对于CSEA后PCEA的安全使用具有重要的临床意义。
资料与方法
, http://www.100md.com
选取ASA Ⅰ～Ⅱ级，实行择期下腹部及下肢手术的成年患者30例，排除有中枢及外周神经系统疾病者。
全部病人术前30分钟肌肉注射安定5mg，入室后，采用侧卧位经L2～3或L3～4间隙进行CSEA，使用美国B-D公司生产的腰麻硬膜外联合麻醉穿刺包。常规皮肤消毒后，先用17号硬膜外穿刺针做硬膜外腔穿刺，成功后，经硬膜外穿刺针内置入25号腰麻针，待脑脊液流出后，缓慢注入含1%丁卡因1ml、10%葡萄糖1ml及麻黄碱30mg的混合液3ml，蛛网膜下腔注药完毕后立即拔出腰麻针，置入硬膜外导管备用。使病人平卧，5分钟后用针头测试最高腰麻平面，以后每隔5分钟重复测量一次，直到固定，以固定后的最高腰麻平面作为基础平面。
将30例病人随机分为A、B两组，每组病人又随机分成三个小组，每小组5例。A组病人分别经硬膜外导管向硬膜外腔注入0.9%生理盐水2.5ml、5ml、10ml，B组则注入2%利多卡因2.5ml、5ml、10ml，每个病人只接受注药一次，测试注药后5分钟、10分钟、15分钟、20分钟时的腰麻平面。
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所得数据以均数±标准差(
±s)表示，病人性别比率的差异采用χ2检验，组间年龄、体重、身高等差异采用方差分析法，各组腰麻平面扩展的差异采用t检验，P<0.05时表示有显著性差异。
结 果
各组患者一般情况(性别、年龄、体重、身高)经统计学分析无显著性差异。
各组患者经硬膜外导管向硬膜外腔注入生理盐水或利多卡因后，在20分钟内均可观察到腰麻平面有不同程度的扩展。使用2.5ml的剂量腰麻平面可平均升高0.8个脊髓节段(P<0.05)，注射5ml和10ml时较为明显，可平均升高1～1.8个节段(P<0.01)。生理盐水各组内比较，5ml与2.5ml无显著性差异，而10ml与2.5ml及5ml比较均有显著性差异(表1)。利多卡因各组内比较也有显著性差异(表2)。将生理盐水组与利多卡因组进行同剂量组比较，二者差异无统计学意义。
, 百拇医药
表1 硬膜外腔注射生理盐水后腰麻平面向头端
扩展的脊髓节段数(±s) 时间
2.5ml(n=5)
5ml(n=5)
10ml(n=5)
5分钟
10分钟
15分钟
20分钟
0.6±0.3
0.8±0.2*
, http://www.100md.com
0.8±0.2*
0.8±0.2*
0.7±0.2*
1.0±0**
1.0±0**
1.0±0**
1.2±0.2**#△
1.40±0.25**#△
1.80±0.37**#△
, http://www.100md.com
1.80±0.37**#△
各组与腰麻基础平面相比 *P<0.05,**P<0.01;与2.5ml组比较 # P<0.05；与5ml组比较 △P<0.05表2 硬膜外腔注射利多卡因后腰麻平面
向头端扩展的脊髓节段数(±s) 时间
2.5ml(n=5)
5ml(n=5)
10ml(n=5)
5分钟
10分钟
15分钟
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20分钟
0.6±0.3
0.8±0.2*
0.8±0.2*
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1.2±0.2**#
1.2±0.2**##
1.2±0.3**##
1±0**#
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1.6±0.3**##△
1.8±0.4**##△
1.8±0.4**##△
各组与腰麻基础平面相比 *P<0.05,**P<0.01;与2.5ml组比较 # P<0.05，##P<0.01；与5ml组比较 △P<0.05讨 论
向硬膜外腔注入局麻药引起腰麻平面的进一步扩展，是因为局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔所致(称为渗漏效应)，还是因为局麻药进入硬膜外腔后增加了硬膜外腔的容积，压迫硬膜导致蛛网膜下腔内脑脊液容量下降，引起局麻药在脑脊液内扩散(称为容量效应)，尚有争议。
本实验对生理盐水和利多卡因扩展腰麻平面的效果做了对比性研究，结果表明，二者均可不同程度地扩展腰麻平面，但二者间比较并无显著性差异。小剂量(2.5ml)的生理盐水或利多卡因即会对腰麻平面有一定影响，20分钟内平均可使腰麻平面向上扩展0.8个脊髓节段。而中等剂量(5ml或10ml)则较为显著，平均可扩展1～1.8个脊髓节段。各组内比较的差异说明腰麻平面的扩展在一定限度内与所使用的药物容量有关。由于在本实验中，基础腰麻平面一般均控制在T10以上，而穿刺点在L2～3或L3～4间隙，虽然利多卡因组有硬膜外阻滞的作用，但对实验结果不会有太大影响。因此在引起腰麻平面扩展的原因中，容量效应影响腰麻平面可能是主要的，结论不支持渗漏效应。Vartios等[5]应用造影技术也发现，联合麻醉后(使用26号铅笔尖式腰麻针)硬膜外腔注射12ml非离子型造影剂碘苯六醇，在X线下蛛网膜下腔内未发现有渗漏现象。然而，在CSEA中采用的腰麻针直径不同，结果可能会不一样。Bernards等[6]的研究发现，使用27号腰麻针时蛛网膜下腔内无明显局麻药渗漏，而使用24号及18号时则有明显渗漏。可见，腰麻针直径越小，安全性就越好。
, http://www.100md.com
针对CSEA后能否和如何使用PCEA，不少人存在一定顾虑，我们通过临床1 000例经验证明，使用B-D 25号腰麻针做CSEA，术后PCEA的安全性以及配方和药量与单纯硬膜外麻醉后行PCEA没有差别。
本实验结果还提示，联合应用硬膜外及腰麻技术，在腰麻平面不足时，可以尝试通过硬膜外导管向硬膜外腔注射2.5～10ml生理盐水，一般10分钟后即可在一定程度上提高腰麻平面，改善麻醉效果。如此还可减少腰麻的用药量。
总之，在CSEA中，向硬膜外腔注射生理盐水或利多卡因均可在一定程度上扩展腰麻平面，其机制可能为容量效应，因而CSEA后使用PCEA是安全的。
参 考 文 献
1，Nobuaki S,Mikage K,Shin O.Dural puncture with a 26-gauge spinal needle affects spread of epidural anesthesia.Anesth Analg,1996,82:1040.
, 百拇医药
2，Leach A,Smith GB.Subarachnoid spread of epidural local anaesthetic following dural puncture.Anaesthesia,1988,43:671.
3，Testo T,Takatoshi O,Hirotoshi E.The effect of epidural saline injection on analgesia level during combined spinal and epidural anesthesia assessed clinically and myelographically.Anesth Analg,1997,85:1097.
4，Blumgart CH,Ryall D,Dennison B.Mechanism of extension of spinal anesthesia by extradural injection of local anaesthetic.Br J Anaesth,1992,69:457.
, 百拇医药
5，Vartios A,Collier CB,Gatt SP.Potential intrathecal leakage of solutions injected into the epidural space following combined spinal epidural anaesthesia.Anaesth Intensive Care.1998,Jun 26:256.
6，Bernards CM,Kopacz DJ,Michel MZ.Effect of needle puncture on morphine and lidocaine flux through the spinal meninges of the monkey in vitro.Implications for combined spinal-epidural anesthesia.Anesthesiology,1994,Apr 80:853.
收稿：1999-04-27
修回：1999-11-16, http://www.100md.com
单位：于代华(第四军医大学唐都医院麻醉科 邮政编码 710038)；岳云(首都医科大学附属北京红十字朝阳医院麻醉科)；罗颖(首都医科大学附属北京红十字朝阳医院麻醉科)
关键词：腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)；腰麻平面；生理盐水；利多卡因
北京医学000509 【摘要】 目的 研究硬膜外腔注射生理盐水或利多卡因对腰麻平面的影响，并探讨其可能的机制。方法 择期手术患者30例，分为生理盐水组和利多卡因组，实施腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)，腰麻平面固定后分别向硬膜外腔注射生理盐水或利多卡因，观测最高腰麻平面。结果 生理盐水与利多卡因均不同程度地扩展腰麻平面，注射2.5ml的剂量，腰麻平面可升高0.8个脊髓节段(P<0.05),注射5、10ml可升高1～1.8个脊髓节段(P<0.01)。但注射生理盐水和利多卡因两组之间差异无统计学意义。结论 硬膜外注药扩展腰麻平面的主要机制为容量效应。
, 百拇医药
Effects of epidural injecting with normal saline solution or lidocaine on
spinal level during combined spinal-epidural anesthesia
Yu Daihua Yue Yun Luo Ying
(Department of Anesthesiology,Tangdu Hospital,The Fourth Military Mediacl
University,Xian 710038)
【Abstract】 Objective To compare the effects of epidural injeceting with normal saline solution or lidocaine on anesthesia spinal level,and to explore the probably mechanisms.Methods Thirty patients undergoing combined spinal and epidural anesthesia for elective surgeries were randomly assigned to saline group and lidocaine group.When the spinal analgesia level was fixed normal saline or lidocaine was injected through a epidural catheter.The level of analgesia was tested after epidural injection.Results In both saline and lidocaine groups,the spinal anesthesia levels were significantly higher than basal levels.After a 2.5ml injection,the spinal anesthesia level was elevated 0.8 spinal segment (P<0.05),and after a 5～10ml injection,1～1.8 spinal segment elevation was observed (P<0.01).But there was no significant difference between the two groups.Conclusions The mechanism of extension of spinal anesthesia level by epidual injection of anesthetics is largely a volume effect.
, 百拇医药
【Key words】 Combined spinal-epidural anesthesia Spinal level Saline Lidocaine
腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)对下腹部及以下手术具有良好的阻滞效果，因而在临床上得到广泛应用，但CSEA后是否能安全使用于硬膜外病人自控镇痛(PCEA)，目前尚存在争议。硬膜外腔注药会影响腰麻平面吗?有报道[1，2]认为，经硬膜外导管向硬膜外腔注入局麻药后会引起腰麻平面的进一步扩展，可能是部分局麻药经硬膜穿刺后留下的孔隙渗漏到蛛网膜下腔所致。然而Testo等[3]和Blumgart等[4]发现，向硬膜外腔注入生理盐水也会影响腰麻平面，因而他们认为腰麻平面的扩展可能是由于容量效应。研究其机制究竟是渗漏效应还是容量效应，对于CSEA后PCEA的安全使用具有重要的临床意义。
资料与方法
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选取ASA Ⅰ～Ⅱ级，实行择期下腹部及下肢手术的成年患者30例，排除有中枢及外周神经系统疾病者。
全部病人术前30分钟肌肉注射安定5mg，入室后，采用侧卧位经L2～3或L3～4间隙进行CSEA，使用美国B-D公司生产的腰麻硬膜外联合麻醉穿刺包。常规皮肤消毒后，先用17号硬膜外穿刺针做硬膜外腔穿刺，成功后，经硬膜外穿刺针内置入25号腰麻针，待脑脊液流出后，缓慢注入含1%丁卡因1ml、10%葡萄糖1ml及麻黄碱30mg的混合液3ml，蛛网膜下腔注药完毕后立即拔出腰麻针，置入硬膜外导管备用。使病人平卧，5分钟后用针头测试最高腰麻平面，以后每隔5分钟重复测量一次，直到固定，以固定后的最高腰麻平面作为基础平面。
将30例病人随机分为A、B两组，每组病人又随机分成三个小组，每小组5例。A组病人分别经硬膜外导管向硬膜外腔注入0.9%生理盐水2.5ml、5ml、10ml，B组则注入2%利多卡因2.5ml、5ml、10ml，每个病人只接受注药一次，测试注药后5分钟、10分钟、15分钟、20分钟时的腰麻平面。
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所得数据以均数±标准差(
±s)表示，病人性别比率的差异采用χ2检验，组间年龄、体重、身高等差异采用方差分析法，各组腰麻平面扩展的差异采用t检验，P<0.05时表示有显著性差异。结 果
各组患者一般情况(性别、年龄、体重、身高)经统计学分析无显著性差异。
各组患者经硬膜外导管向硬膜外腔注入生理盐水或利多卡因后，在20分钟内均可观察到腰麻平面有不同程度的扩展。使用2.5ml的剂量腰麻平面可平均升高0.8个脊髓节段(P<0.05)，注射5ml和10ml时较为明显，可平均升高1～1.8个节段(P<0.01)。生理盐水各组内比较，5ml与2.5ml无显著性差异，而10ml与2.5ml及5ml比较均有显著性差异(表1)。利多卡因各组内比较也有显著性差异(表2)。将生理盐水组与利多卡因组进行同剂量组比较，二者差异无统计学意义。
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表1 硬膜外腔注射生理盐水后腰麻平面向头端
扩展的脊髓节段数(
±s) 时间2.5ml(n=5)
5ml(n=5)
10ml(n=5)
5分钟
10分钟
15分钟
20分钟
0.6±0.3
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各组与腰麻基础平面相比 *P<0.05,**P<0.01;与2.5ml组比较 # P<0.05；与5ml组比较 △P<0.05表2 硬膜外腔注射利多卡因后腰麻平面
向头端扩展的脊髓节段数(
±s) 时间2.5ml(n=5)
5ml(n=5)
10ml(n=5)
5分钟
10分钟
15分钟
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0.6±0.3
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各组与腰麻基础平面相比 *P<0.05,**P<0.01;与2.5ml组比较 # P<0.05，##P<0.01；与5ml组比较 △P<0.05讨 论
向硬膜外腔注入局麻药引起腰麻平面的进一步扩展，是因为局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔所致(称为渗漏效应)，还是因为局麻药进入硬膜外腔后增加了硬膜外腔的容积，压迫硬膜导致蛛网膜下腔内脑脊液容量下降，引起局麻药在脑脊液内扩散(称为容量效应)，尚有争议。
本实验对生理盐水和利多卡因扩展腰麻平面的效果做了对比性研究，结果表明，二者均可不同程度地扩展腰麻平面，但二者间比较并无显著性差异。小剂量(2.5ml)的生理盐水或利多卡因即会对腰麻平面有一定影响，20分钟内平均可使腰麻平面向上扩展0.8个脊髓节段。而中等剂量(5ml或10ml)则较为显著，平均可扩展1～1.8个脊髓节段。各组内比较的差异说明腰麻平面的扩展在一定限度内与所使用的药物容量有关。由于在本实验中，基础腰麻平面一般均控制在T10以上，而穿刺点在L2～3或L3～4间隙，虽然利多卡因组有硬膜外阻滞的作用，但对实验结果不会有太大影响。因此在引起腰麻平面扩展的原因中，容量效应影响腰麻平面可能是主要的，结论不支持渗漏效应。Vartios等[5]应用造影技术也发现，联合麻醉后(使用26号铅笔尖式腰麻针)硬膜外腔注射12ml非离子型造影剂碘苯六醇，在X线下蛛网膜下腔内未发现有渗漏现象。然而，在CSEA中采用的腰麻针直径不同，结果可能会不一样。Bernards等[6]的研究发现，使用27号腰麻针时蛛网膜下腔内无明显局麻药渗漏，而使用24号及18号时则有明显渗漏。可见，腰麻针直径越小，安全性就越好。
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针对CSEA后能否和如何使用PCEA，不少人存在一定顾虑，我们通过临床1 000例经验证明，使用B-D 25号腰麻针做CSEA，术后PCEA的安全性以及配方和药量与单纯硬膜外麻醉后行PCEA没有差别。
本实验结果还提示，联合应用硬膜外及腰麻技术，在腰麻平面不足时，可以尝试通过硬膜外导管向硬膜外腔注射2.5～10ml生理盐水，一般10分钟后即可在一定程度上提高腰麻平面，改善麻醉效果。如此还可减少腰麻的用药量。
总之，在CSEA中，向硬膜外腔注射生理盐水或利多卡因均可在一定程度上扩展腰麻平面，其机制可能为容量效应，因而CSEA后使用PCEA是安全的。
参 考 文 献
1，Nobuaki S,Mikage K,Shin O.Dural puncture with a 26-gauge spinal needle affects spread of epidural anesthesia.Anesth Analg,1996,82:1040.
, 百拇医药
2，Leach A,Smith GB.Subarachnoid spread of epidural local anaesthetic following dural puncture.Anaesthesia,1988,43:671.
3，Testo T,Takatoshi O,Hirotoshi E.The effect of epidural saline injection on analgesia level during combined spinal and epidural anesthesia assessed clinically and myelographically.Anesth Analg,1997,85:1097.
4，Blumgart CH,Ryall D,Dennison B.Mechanism of extension of spinal anesthesia by extradural injection of local anaesthetic.Br J Anaesth,1992,69:457.
, 百拇医药
5，Vartios A,Collier CB,Gatt SP.Potential intrathecal leakage of solutions injected into the epidural space following combined spinal epidural anaesthesia.Anaesth Intensive Care.1998,Jun 26:256.
6，Bernards CM,Kopacz DJ,Michel MZ.Effect of needle puncture on morphine and lidocaine flux through the spinal meninges of the monkey in vitro.Implications for combined spinal-epidural anesthesia.Anesthesiology,1994,Apr 80:853.
收稿：1999-04-27
修回：1999-11-16, http://www.100md.com