发热、髋关节痛、尿蛋白原因待查
作者：张 曾学军 董怡
单位：张(中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科 邮政编码 100730)；曾学军(中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科 邮政编码 100730)；董怡(中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科 邮政编码 100730)
关键词：
北京医学000516 病历摘要
患者，男，63岁。因发热伴左髋部疼痛3个月，手指肿痛1个月，于1998年4月27日入院。患者自1998年1月7日无诱因在左侧外踝出现一核桃大小肿物，伴皮肤红肿疼痛，影响行走，予泰力特口服1周，症状完全消失。1月17日无诱因持续性发热，T 38～39℃，伴畏寒、寒战及左髋部疼痛，局部无红肿，疼痛剧烈，活动后加剧，影响站立及翻身，我院门诊查血WBC 13.0×109/L，中性84.6%，尿蛋白30mg/dl，PPD 5U(+++)，髋关节X线片示左股骨粗隆下一圆形密度增高区，直径2.5cm，予罗氏芬1g静脉滴注1次/d×3天，体温降至37.4～37.6℃，左髋部疼痛明显减轻，2月5日复查双侧髋关节X线较前无明显变化。3月10日再次出现发热，T38～39℃，并出现右手指红肿热痛，伴瘙痒，查血WBC 12.3×109/L，中性86.8%，尿蛋白30mg/dl，尿酸5.2mg/dl，3月16日予罗氏芬1g静脉滴注1次/d×6天，体温降至37.4～37.6℃，继予口服罗力得150mg，2次/d。3月27日，又出现左手指红肿热痛，影响活动，2～3天后，症状自行减轻。4月1日，我院门诊查血WBC 9.3×109/L，中性77.7%，尿蛋白(-)，ESR 34mm/h，停用罗力得。1998年4月22日再次发热，T 38～39℃，伴畏寒，为进一步诊治入院。发病以来体重减轻5kg。既往史：3岁时即患支气管哮喘，多年来喘憋症状时有发作。18岁患鼻窦炎。22岁时因咯血、肺部阴影诊断为右肺结核，予抗结核治疗半年，咯血及肺部阴影消失。
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查体：T 37.3℃，P 88次。自主体位。浅表淋巴结不大。桶状胸，双肺呼吸音略低，未闻及干、湿口 罗音。心脏、腹部查体无阳性体征。脊柱四肢各关节无红、肿、压痛、畸形及活动受限，4字试验阴性。神经系统查体未见异常。
辅助检查：血Hb 134～150g/L，RBC(4.4～5.3)×1012/L，WBC(6.8～13.0)×109/L，中性74%～86.8%，嗜酸(0.022～0.126)×109/L，PLT(99～190)×109/L。入院后多次查尿蛋白及红细胞均(-)，ESR、CRP、Ig、PSA、AFP、补体、尿酸均在正常范围。ANA、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体、ACL、LAC及ANCA均(-)，抗结核抗体(-)，痰培养3次(-)，血培养及骨髓培养各1次均为星座链球菌。胸片示双肺间质纹理重。骨盆正位X线片见左股骨粗隆间高密度影，与前比较无明显变化。副鼻窦像、腹部B超、全身骨显像、心脏彩超及经食道超声均未见异常。
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入院后情况：持续低热，体温37.5℃左右，偶可达38.5℃。曾于5月初出现左小指远端指腹黄豆大红色痛性结节，数日后消退。予西力欣1.5g静脉滴注2次/d×3体温正常。
讨 论
张火 亘医师(免疫内科)：本例特点：①老年男性，病程3个月；②主要表现：发热T38～39℃，抗生素有效，停药复发，热时血白细胞总数(12～13)×109/L，中性84%～86%。左髋部疼痛，严重时影响站立和行走。先后出现双手指肿胀疼痛，有一过性指端栓塞表现；③辅助检查：血培养及骨髓培养星座链球菌，X线左股骨粗隆间圆形高密度影。④既往有哮喘、咯血、鼻窦炎史；⑤其他：体重下降，PPD(+++)，自身抗体(-)。诊断与鉴别诊断：①风湿免疫性疾病：因在门诊2次查尿蛋白阳性，且有哮喘、鼻窦炎、咯血等病史，因此一度怀疑系统性血管炎。但入院后多次尿检均阴性，肾功能无异常，说明没有肾脏受累。门诊2次尿蛋白与发热有关。咯血、鼻窦炎若系血管炎如韦格纳肉芽肿所致，则病程太长，未经正规治疗，预后不好，现在胸片未见结节浸润、空洞，多次查ANCA均阴性，亦不支持韦格纳肉芽肿；嗜酸细胞计数正常，不支持Churg-Strauss综合征；无肾脏受累，则显微镜下多血管炎亦不考虑；痛风多无持续发热，髋部受累少见，该患者多次查血尿酸不高，不支持；其他结缔组织病临床表现也均无支持证据。②恶性肿瘤：筛查无提示证据，且骨关节症状若系肿瘤所致，单纯抗感染治疗不会自行缓解。左股骨粗隆间高密度影，从影像学上看不侵犯周围骨皮质及小梁，且随诊数月无变化，亦不支持恶性肿瘤。③感染：骨结核：虽PPD试验阳性，右上肺有陈旧性结核灶，但髋关节X线片不支持，且未经抗结核治疗，症状缓解，也不支持。骨感染：发热、关节痛、血WBC升高，中性为主，抗生素治疗有效，且血培养、骨髓培养为同一种细菌，说明有败血症。左髋部疼痛和左股骨病灶可能是星座链球菌败血症的系统表现之一，很可能是原始感染灶。患者虽有手指栓塞症状，可疑osler结节，但心脏体征及心脏超声均不支持感染性心内膜炎。
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任冰医师(检验科细菌室)：本病人血培养及骨髓培养均为星座链球菌，而且其24小时后生长曲线上升段陡直，显示并非污染菌，而为真正的致病菌。星座链球菌属草绿色链球菌的一种，早期属于米勒链球菌，可生长于口腔、胃肠道、女性生殖道，致病力较化脓性链球菌弱，可产生凝血酶样物质，导致血小板的聚集。
余卫医师(放射科)：胸片右上肺有陈旧性结核灶，左髋关节X片示左股骨上段粗隆间密度增高影，内有空隙，有死骨形成，边界清，周围骨小梁、骨皮质结构完好，考虑骨感染可能性大，有可能是目前主要病灶存在处。
田野医师(骨科)：可以行开窗活检确诊，若是感染，尚可清除局部死骨，有利于治疗和恢复。至于感染入侵途径，提请注意可能遗漏的体征：该患者有“灰指甲”，这是一个潜在感染源。
朱文玲医师(心脏内科)：一般普通体表超声诊断感染性心内膜炎的阳性率为60%，经食道超声阳性率可增高到90%。本病人两者均无异常，故感染性心内膜炎的可能性极小。
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秦树林医师(感染内科)：感染存在，结合病史可诊断败血症。感染部位考虑左踝部软组织感染发展至左髋部感染，出现畏寒、发热、局部肿痛症状。血白细胞总数升高、抗炎有效，血、骨髓培养阳性，支持败血症诊断。治疗首选青霉素或一代头孢菌素。抗生素治疗时间应足够长，至少4周。肺部陈旧性结核灶可暂不处理。
曾学军医师(免疫内科)：若骨感染病灶存在，单纯静脉用抗生素效果不佳，应首先对局部病灶进行彻底清创、引流。
张乃峥医师(免疫内科)：本病人有关节炎表现，尿中曾有少量蛋白质、红细胞，门诊一度考虑血管炎，看来是不全面的。据有关临床资料支持细菌感染、败血症。至于关节症状是反应性关节炎还是本身即是感染，应进一步随诊。
董怡医师(免疫内科)：本病人败血症诊断成立，尽管无感染性心内膜炎，仍有多处脓肿形成的迹象，左股骨上段病灶可能为已局限的感染灶。患者手指关节炎考虑为反应性的，因感染性关节炎多为单个关节的发病，反应性关节炎则表现为多关节炎。抗生素治疗应足够疗程，至少4周或更长，至血培养达3次阴性，病人无症状才可停药。该病人用药欠规则，疗程短，导致病情反复。骨病灶仍应行局部死骨清除、引流。所以，此次病例讨论给我们的启示是，在对待发热、关节痛病人的诊断与鉴别诊断时，不应单纯考虑专科疾病，也应结合具体临床表现多考虑感染等常见病的可能。
转归：患者经抗生素治疗4周后，体温正常，症状消失，虽经反复动员，坚决拒绝局部死骨清除引流术。在口服抗生素维持过程中，再次出现稽留热，体温39～41℃，并出现髋部剧烈疼痛，血培养再次出现星座链球菌。在积极静脉抗炎过程中突发脑出血死亡。
收稿：1999-02-26
修回：1999-09-23, 百拇医药
单位：张(中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科 邮政编码 100730)；曾学军(中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科 邮政编码 100730)；董怡(中国医学科学院北京协和医院风湿免疫科 邮政编码 100730)
关键词：
北京医学000516 病历摘要
患者，男，63岁。因发热伴左髋部疼痛3个月，手指肿痛1个月，于1998年4月27日入院。患者自1998年1月7日无诱因在左侧外踝出现一核桃大小肿物，伴皮肤红肿疼痛，影响行走，予泰力特口服1周，症状完全消失。1月17日无诱因持续性发热，T 38～39℃，伴畏寒、寒战及左髋部疼痛，局部无红肿，疼痛剧烈，活动后加剧，影响站立及翻身，我院门诊查血WBC 13.0×109/L，中性84.6%，尿蛋白30mg/dl，PPD 5U(+++)，髋关节X线片示左股骨粗隆下一圆形密度增高区，直径2.5cm，予罗氏芬1g静脉滴注1次/d×3天，体温降至37.4～37.6℃，左髋部疼痛明显减轻，2月5日复查双侧髋关节X线较前无明显变化。3月10日再次出现发热，T38～39℃，并出现右手指红肿热痛，伴瘙痒，查血WBC 12.3×109/L，中性86.8%，尿蛋白30mg/dl，尿酸5.2mg/dl，3月16日予罗氏芬1g静脉滴注1次/d×6天，体温降至37.4～37.6℃，继予口服罗力得150mg，2次/d。3月27日，又出现左手指红肿热痛，影响活动，2～3天后，症状自行减轻。4月1日，我院门诊查血WBC 9.3×109/L，中性77.7%，尿蛋白(-)，ESR 34mm/h，停用罗力得。1998年4月22日再次发热，T 38～39℃，伴畏寒，为进一步诊治入院。发病以来体重减轻5kg。既往史：3岁时即患支气管哮喘，多年来喘憋症状时有发作。18岁患鼻窦炎。22岁时因咯血、肺部阴影诊断为右肺结核，予抗结核治疗半年，咯血及肺部阴影消失。
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查体：T 37.3℃，P 88次。自主体位。浅表淋巴结不大。桶状胸，双肺呼吸音略低，未闻及干、湿口 罗音。心脏、腹部查体无阳性体征。脊柱四肢各关节无红、肿、压痛、畸形及活动受限，4字试验阴性。神经系统查体未见异常。
辅助检查：血Hb 134～150g/L，RBC(4.4～5.3)×1012/L，WBC(6.8～13.0)×109/L，中性74%～86.8%，嗜酸(0.022～0.126)×109/L，PLT(99～190)×109/L。入院后多次查尿蛋白及红细胞均(-)，ESR、CRP、Ig、PSA、AFP、补体、尿酸均在正常范围。ANA、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体、ACL、LAC及ANCA均(-)，抗结核抗体(-)，痰培养3次(-)，血培养及骨髓培养各1次均为星座链球菌。胸片示双肺间质纹理重。骨盆正位X线片见左股骨粗隆间高密度影，与前比较无明显变化。副鼻窦像、腹部B超、全身骨显像、心脏彩超及经食道超声均未见异常。
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入院后情况：持续低热，体温37.5℃左右，偶可达38.5℃。曾于5月初出现左小指远端指腹黄豆大红色痛性结节，数日后消退。予西力欣1.5g静脉滴注2次/d×3体温正常。
讨 论
张火 亘医师(免疫内科)：本例特点：①老年男性，病程3个月；②主要表现：发热T38～39℃，抗生素有效，停药复发，热时血白细胞总数(12～13)×109/L，中性84%～86%。左髋部疼痛，严重时影响站立和行走。先后出现双手指肿胀疼痛，有一过性指端栓塞表现；③辅助检查：血培养及骨髓培养星座链球菌，X线左股骨粗隆间圆形高密度影。④既往有哮喘、咯血、鼻窦炎史；⑤其他：体重下降，PPD(+++)，自身抗体(-)。诊断与鉴别诊断：①风湿免疫性疾病：因在门诊2次查尿蛋白阳性，且有哮喘、鼻窦炎、咯血等病史，因此一度怀疑系统性血管炎。但入院后多次尿检均阴性，肾功能无异常，说明没有肾脏受累。门诊2次尿蛋白与发热有关。咯血、鼻窦炎若系血管炎如韦格纳肉芽肿所致，则病程太长，未经正规治疗，预后不好，现在胸片未见结节浸润、空洞，多次查ANCA均阴性，亦不支持韦格纳肉芽肿；嗜酸细胞计数正常，不支持Churg-Strauss综合征；无肾脏受累，则显微镜下多血管炎亦不考虑；痛风多无持续发热，髋部受累少见，该患者多次查血尿酸不高，不支持；其他结缔组织病临床表现也均无支持证据。②恶性肿瘤：筛查无提示证据，且骨关节症状若系肿瘤所致，单纯抗感染治疗不会自行缓解。左股骨粗隆间高密度影，从影像学上看不侵犯周围骨皮质及小梁，且随诊数月无变化，亦不支持恶性肿瘤。③感染：骨结核：虽PPD试验阳性，右上肺有陈旧性结核灶，但髋关节X线片不支持，且未经抗结核治疗，症状缓解，也不支持。骨感染：发热、关节痛、血WBC升高，中性为主，抗生素治疗有效，且血培养、骨髓培养为同一种细菌，说明有败血症。左髋部疼痛和左股骨病灶可能是星座链球菌败血症的系统表现之一，很可能是原始感染灶。患者虽有手指栓塞症状，可疑osler结节，但心脏体征及心脏超声均不支持感染性心内膜炎。
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任冰医师(检验科细菌室)：本病人血培养及骨髓培养均为星座链球菌，而且其24小时后生长曲线上升段陡直，显示并非污染菌，而为真正的致病菌。星座链球菌属草绿色链球菌的一种，早期属于米勒链球菌，可生长于口腔、胃肠道、女性生殖道，致病力较化脓性链球菌弱，可产生凝血酶样物质，导致血小板的聚集。
余卫医师(放射科)：胸片右上肺有陈旧性结核灶，左髋关节X片示左股骨上段粗隆间密度增高影，内有空隙，有死骨形成，边界清，周围骨小梁、骨皮质结构完好，考虑骨感染可能性大，有可能是目前主要病灶存在处。
田野医师(骨科)：可以行开窗活检确诊，若是感染，尚可清除局部死骨，有利于治疗和恢复。至于感染入侵途径，提请注意可能遗漏的体征：该患者有“灰指甲”，这是一个潜在感染源。
朱文玲医师(心脏内科)：一般普通体表超声诊断感染性心内膜炎的阳性率为60%，经食道超声阳性率可增高到90%。本病人两者均无异常，故感染性心内膜炎的可能性极小。
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秦树林医师(感染内科)：感染存在，结合病史可诊断败血症。感染部位考虑左踝部软组织感染发展至左髋部感染，出现畏寒、发热、局部肿痛症状。血白细胞总数升高、抗炎有效，血、骨髓培养阳性，支持败血症诊断。治疗首选青霉素或一代头孢菌素。抗生素治疗时间应足够长，至少4周。肺部陈旧性结核灶可暂不处理。
曾学军医师(免疫内科)：若骨感染病灶存在，单纯静脉用抗生素效果不佳，应首先对局部病灶进行彻底清创、引流。
张乃峥医师(免疫内科)：本病人有关节炎表现，尿中曾有少量蛋白质、红细胞，门诊一度考虑血管炎，看来是不全面的。据有关临床资料支持细菌感染、败血症。至于关节症状是反应性关节炎还是本身即是感染，应进一步随诊。
董怡医师(免疫内科)：本病人败血症诊断成立，尽管无感染性心内膜炎，仍有多处脓肿形成的迹象，左股骨上段病灶可能为已局限的感染灶。患者手指关节炎考虑为反应性的，因感染性关节炎多为单个关节的发病，反应性关节炎则表现为多关节炎。抗生素治疗应足够疗程，至少4周或更长，至血培养达3次阴性，病人无症状才可停药。该病人用药欠规则，疗程短，导致病情反复。骨病灶仍应行局部死骨清除、引流。所以，此次病例讨论给我们的启示是，在对待发热、关节痛病人的诊断与鉴别诊断时，不应单纯考虑专科疾病，也应结合具体临床表现多考虑感染等常见病的可能。
转归：患者经抗生素治疗4周后，体温正常，症状消失，虽经反复动员，坚决拒绝局部死骨清除引流术。在口服抗生素维持过程中，再次出现稽留热，体温39～41℃，并出现髋部剧烈疼痛，血培养再次出现星座链球菌。在积极静脉抗炎过程中突发脑出血死亡。
收稿：1999-02-26
修回：1999-09-23, 百拇医药