Madigan前列腺切除术的临床应用
作者：李志 李香云 金福顺 郭建民
单位：李志 李香云(白求恩医科大学第二临床学院泌尿外科，长春 130041)；金福顺(白求恩医科大学第二临床学院手术室)；郭建民(吉林省人民医院泌尿外科)
关键词：BPH；Madigan；术式
中国老年学杂志000517
摘 要 目的 回顾性总结Madigan前列腺切除术治疗良性前列腺增生症(BPH)的经验。方法 经耻骨后在前列腺背膜T形切开后，在背膜下钝性分离前列腺及与尿道粘连处直至腺体切除。结果 33例尿道完整，3例膀胱颈和7例尿道损伤后均缝合修复。术后随访6～29个月，无尿道狭窄，尿失禁及性功能障碍等并发症。结论 本术式适应于以侧叶增生为主，无明显中叶增生，无膀胱内疾病，未接受过射频，微波，注射及电切等治疗的BPH患者。术后出血少、恢复快，并发症少，住院时间短为其显著优点。
, http://www.100md.com
Clinical application of Madigan prostatectomy
Li Zhi,Jin Fushun,Guo Jianmin et al
(Department of Urology 2nd Teaching Hospital of Norman Bethune University of medical Sciences,Changchun 130041)
Abstract：Objective To present the experience of BPH cured by Madigan prostatectomy.Methods T-shape-incision of prostate membrane under the retropubicum then departure the conglutination of prostate and urethra till cutting the prostate.Results Urethra retained intact in 33 cases,with only a few cases with the injury of bladder neek and urethra and successfully repaired by sutures. The was no complications of urethral stricture,incontinence and impotence after a follow up survey of 6～29 months.Conclusions This operation is suitable for treatment of BPH with laterolobar proliferation,with no abvious midlobar proliferation,and intravesical diseases,Radio-frequency,microwave,injection,electrocision are all unnecessary. The advantages of this operation are less hemorrhage,with quick recovery and few complications.
, 百拇医药
Key words BPH Madigan prostatectomy
BPH的治疗方法较多，但目前仍以手术为主，国内常用的几种手术中，耻骨上经膀胱前列腺摘除术和TURP两种方法是最主要的手术方式。然而，二者均有部分病例术后因尿道狭窄、尿失禁、腺体残留、继发出血等并发症需再次治疗〔1〕。故探索BPH的理想治疗方法，仍是一项迫切任务。1990年Dixon等〔2〕首先提出了Madigan前列腺切除术(即耻骨后保留尿道前列腺切除术)。由于这种术式保留了完整的膀胱及尿道，避免了其它术式所致的膀胱颈损伤，尿道缺损，内外括约肌损伤，因此有效避免了现有治疗手段中的并发症，显著提高了临床治疗效果。1994年国内开始报道运用该术式治疗BPH的情况以来〔3〕，临床运用已较广泛。为了进一步评价其效果，我科1995年1月～1998年12月采用Madigan术式治疗BPH40例，现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组40例均经B超和直肠指检确诊，并通过尿流动力检查仪检查除外动力性排尿障碍。年龄60～83岁，全部病例均排除膀胱结石、膀胱肿瘤等疾病，而且未进行过BPH的治疗。对中叶增大者也列为本术式禁忌，对双侧肾积水，肾功能减退者经引流尿液待肾功能恢复接近正常后手术。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉后垫高臀部。经尿道插入Foley18导尿管并排空膀胱，气囊充水10 ml后留置。按Millin术式暴露前列腺前壁并缝扎前列腺前壁及前列腺包膜上的静脉丛，接着在膀胱颈与前列腺间沟和沿前列腺纵轴分别做横、纵约3 cm长的切开，使切口呈“T”形。用止血钳钝性扩大被膜与腺体间距，右手食指在被膜下紧贴腺体表面分离至后面但不越过中线。分离面至前列腺尖部及膀胱颈，腺体完全暴露后，用尖刀纵切前列腺联合部，接近底部的尿道表面时用止血钳钝性分离使其完全裂开，此时可见尿道膨起，手指能触摸到事先留置的导尿管。用7～0丝线深缝前列腺一侧叶并向上牵拉，沿尿道周围剪除增生腺体。然后用同样方法处理对侧。若发生尿道损伤，待两侧腺体切除后用4～0肠线间断缝合修补。将前列腺包膜切缘的出血点与其周围组织纵缝，严禁横缝。耻骨后常规留置胶管引流。术后根据出血情况决定是否行膀胱冲洗。一般来说无尿道损伤者保留导尿管5～7 d，有尿道损伤者留7～10 d。
, 百拇医药
2 结 果
本组40例无1例因术后出血再次手术，手术时间45～150 min，术中出血量90～550 ml。术中尿道和膀胱颈保持完整者术后未行膀胱冲洗，而3例膀胱和7例尿道损伤者行膀胱冲洗1～3 d。术后5～10 d拔管，除5例拔管后因尿潴留经导尿后恢复正常排尿外，其余拔管后排尿通畅。术后随访6～29个月，无泌尿系统感染、尿道狭窄、尿失禁、腺体增生等并发症。术前有性功能的患者术后都保持了同术前一样的性功能。4例术后病理报告为前列腺癌者分别在术后9、13、16、21个月时再次出现排尿不畅。有1例由于术中止血不彻底，术后出血，感染而导致耻骨骨髓炎。
3 讨 论
Madigan1990年提出了保持膀胱颈和尿道完整性的前列腺切除术，即Madigan前列腺切除术〔2〕。1994年国内洪声涛等〔3〕首次报告了该术式的临床应用情况。Madigan术避免了传统手术在缝合膀胱颈的过紧或选用缝线不当所致的颈口狭窄；同时由于术中不伤及尿道内、外括约肌，所以避免了尿失禁；还因为未破坏膀胱颈粘膜神经丛，从而保持了原有正常的性功能，提高了老年人的生活质量。另外，由于术后不需压迫前列腺窝止血和膀胱造瘘，使泌尿系感染和膀胱阵发性痉挛的发生机会大为减少，避免了继发出血，减轻了患者痛苦，缩短了住院时间，降低了费用。我们体会，要达到Madigan前列腺切除术的满意疗效，必须严格掌握手术适应证，并在术中注意以下几点。
, 百拇医药
关于适应证：本术式适宜于无膀胱内疾病和前列腺中叶无明显增生而以侧叶增大为主者。前列腺已接受过治疗，如射频、微波、注射以及电切后复发的患者，因前列腺与尿道已造成了不同程度的损伤，剥离前列腺时易损伤尿道甚至造成尿道缺损，不宜采用本术式。术前检查发现因前列腺炎致前列腺纤维化，腺体与尿道粘连紧密，分离尿道困难者，亦不宜采用本术式。前列腺癌更应列为禁忌。
手术要点：①在切开前列腺包膜前必须确实结扎前列腺表面静脉丛，但无需预先缝扎前列腺动脉。若漏扎静脉血管，在切开包膜后血管往往回缩，而使结扎困难，造成严重出血，同时也使术野模糊不清，增加手术难度。②在尿道周围分离腺体时，不要过分牵拉腺体，以防缝线脱落和尿道移位。用血管钳分离时应紧贴腺体表面，在腺体表面与尿道周围的结缔组织之间进行，以防尿道撕裂损伤。不宜强求彻底切除尿道表面难以切除干净的残留腺体，否则会伤及尿道。切除腺体后采用纵缝而不是横缝，即使少许腺体残留日后也不致因增生而造成局部压迫。若尿道撕裂，最好在切除腺体后即刻修复，否则会因暴露不佳，给修复带来困难，甚至使裂伤加重。③对取出腺体后腺窝的活动性出血，应在直视下彻底缝扎，否则将致窝床出血加重和继发感染。不应完全寄希望于术后止血药物和抗生素的应用。
, 百拇医药
术后导尿管的留置时间：本文认为，术中尿道损伤留置7～10 d，无尿道损伤者留置5～7 d较为适宜。导尿管留置虽然有感染甚至尿道狭窄的危险，但过早拔管让患者自行排尿，此时腺窝创面尚未完全修复，由于膀胱舒缩和腹压增加，有可能诱发新的出血〔4〕。本组有1例过早拔管后持续肉眼血尿2 d。由于术前长时间的机械性梗阻造成了不同程度的膀胱收缩功能障碍，加之术后局部水肿，若过早拔管则可能出现排尿困难，既增加了排尿时的痛苦，也不利于前列腺部尿道的恢复。另外，拔管时机宜选择在早晨上班后而不是在下午下班前，以避免由于拔管后极度尿频影响患者睡眠和病员自认为缺乏“安全感”而焦虑，以致发生神经反射性尿潴留。
作者简介：李志，男，36岁，主治医师，主要从事下尿路疾病研究
参考文献
1，张德元，常乐政，薛兆英 et al.前列腺增生症术后再入院原因分析.中华泌尿外科杂志，1995；16：351
, 百拇医药
2，Dixon AR,Lord PH,Madigan MR.The Madigan prostatectomy.J Urol，1990：144：1401
3，洪声涛，高兴茂，赵志红 et al.Madigan前列腺切除术.中华泌尿外科杂志，1994；15：187
4，Te AE,Kaplan SA.Electrovaporization of the prostate.Curr Opin Urol，1996；6：2
收稿日期：1999-06-23
修回日期：1999-12-20, http://www.100md.com
单位：李志 李香云(白求恩医科大学第二临床学院泌尿外科，长春 130041)；金福顺(白求恩医科大学第二临床学院手术室)；郭建民(吉林省人民医院泌尿外科)
关键词：BPH；Madigan；术式
中国老年学杂志000517
摘 要 目的 回顾性总结Madigan前列腺切除术治疗良性前列腺增生症(BPH)的经验。方法 经耻骨后在前列腺背膜T形切开后，在背膜下钝性分离前列腺及与尿道粘连处直至腺体切除。结果 33例尿道完整，3例膀胱颈和7例尿道损伤后均缝合修复。术后随访6～29个月，无尿道狭窄，尿失禁及性功能障碍等并发症。结论 本术式适应于以侧叶增生为主，无明显中叶增生，无膀胱内疾病，未接受过射频，微波，注射及电切等治疗的BPH患者。术后出血少、恢复快，并发症少，住院时间短为其显著优点。
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Clinical application of Madigan prostatectomy
Li Zhi,Jin Fushun,Guo Jianmin et al
(Department of Urology 2nd Teaching Hospital of Norman Bethune University of medical Sciences,Changchun 130041)
Abstract：Objective To present the experience of BPH cured by Madigan prostatectomy.Methods T-shape-incision of prostate membrane under the retropubicum then departure the conglutination of prostate and urethra till cutting the prostate.Results Urethra retained intact in 33 cases,with only a few cases with the injury of bladder neek and urethra and successfully repaired by sutures. The was no complications of urethral stricture,incontinence and impotence after a follow up survey of 6～29 months.Conclusions This operation is suitable for treatment of BPH with laterolobar proliferation,with no abvious midlobar proliferation,and intravesical diseases,Radio-frequency,microwave,injection,electrocision are all unnecessary. The advantages of this operation are less hemorrhage,with quick recovery and few complications.
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Key words BPH Madigan prostatectomy
BPH的治疗方法较多，但目前仍以手术为主，国内常用的几种手术中，耻骨上经膀胱前列腺摘除术和TURP两种方法是最主要的手术方式。然而，二者均有部分病例术后因尿道狭窄、尿失禁、腺体残留、继发出血等并发症需再次治疗〔1〕。故探索BPH的理想治疗方法，仍是一项迫切任务。1990年Dixon等〔2〕首先提出了Madigan前列腺切除术(即耻骨后保留尿道前列腺切除术)。由于这种术式保留了完整的膀胱及尿道，避免了其它术式所致的膀胱颈损伤，尿道缺损，内外括约肌损伤，因此有效避免了现有治疗手段中的并发症，显著提高了临床治疗效果。1994年国内开始报道运用该术式治疗BPH的情况以来〔3〕，临床运用已较广泛。为了进一步评价其效果，我科1995年1月～1998年12月采用Madigan术式治疗BPH40例，现报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组40例均经B超和直肠指检确诊，并通过尿流动力检查仪检查除外动力性排尿障碍。年龄60～83岁，全部病例均排除膀胱结石、膀胱肿瘤等疾病，而且未进行过BPH的治疗。对中叶增大者也列为本术式禁忌，对双侧肾积水，肾功能减退者经引流尿液待肾功能恢复接近正常后手术。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉后垫高臀部。经尿道插入Foley18导尿管并排空膀胱，气囊充水10 ml后留置。按Millin术式暴露前列腺前壁并缝扎前列腺前壁及前列腺包膜上的静脉丛，接着在膀胱颈与前列腺间沟和沿前列腺纵轴分别做横、纵约3 cm长的切开，使切口呈“T”形。用止血钳钝性扩大被膜与腺体间距，右手食指在被膜下紧贴腺体表面分离至后面但不越过中线。分离面至前列腺尖部及膀胱颈，腺体完全暴露后，用尖刀纵切前列腺联合部，接近底部的尿道表面时用止血钳钝性分离使其完全裂开，此时可见尿道膨起，手指能触摸到事先留置的导尿管。用7～0丝线深缝前列腺一侧叶并向上牵拉，沿尿道周围剪除增生腺体。然后用同样方法处理对侧。若发生尿道损伤，待两侧腺体切除后用4～0肠线间断缝合修补。将前列腺包膜切缘的出血点与其周围组织纵缝，严禁横缝。耻骨后常规留置胶管引流。术后根据出血情况决定是否行膀胱冲洗。一般来说无尿道损伤者保留导尿管5～7 d，有尿道损伤者留7～10 d。
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2 结 果
本组40例无1例因术后出血再次手术，手术时间45～150 min，术中出血量90～550 ml。术中尿道和膀胱颈保持完整者术后未行膀胱冲洗，而3例膀胱和7例尿道损伤者行膀胱冲洗1～3 d。术后5～10 d拔管，除5例拔管后因尿潴留经导尿后恢复正常排尿外，其余拔管后排尿通畅。术后随访6～29个月，无泌尿系统感染、尿道狭窄、尿失禁、腺体增生等并发症。术前有性功能的患者术后都保持了同术前一样的性功能。4例术后病理报告为前列腺癌者分别在术后9、13、16、21个月时再次出现排尿不畅。有1例由于术中止血不彻底，术后出血，感染而导致耻骨骨髓炎。
3 讨 论
Madigan1990年提出了保持膀胱颈和尿道完整性的前列腺切除术，即Madigan前列腺切除术〔2〕。1994年国内洪声涛等〔3〕首次报告了该术式的临床应用情况。Madigan术避免了传统手术在缝合膀胱颈的过紧或选用缝线不当所致的颈口狭窄；同时由于术中不伤及尿道内、外括约肌，所以避免了尿失禁；还因为未破坏膀胱颈粘膜神经丛，从而保持了原有正常的性功能，提高了老年人的生活质量。另外，由于术后不需压迫前列腺窝止血和膀胱造瘘，使泌尿系感染和膀胱阵发性痉挛的发生机会大为减少，避免了继发出血，减轻了患者痛苦，缩短了住院时间，降低了费用。我们体会，要达到Madigan前列腺切除术的满意疗效，必须严格掌握手术适应证，并在术中注意以下几点。
, 百拇医药
关于适应证：本术式适宜于无膀胱内疾病和前列腺中叶无明显增生而以侧叶增大为主者。前列腺已接受过治疗，如射频、微波、注射以及电切后复发的患者，因前列腺与尿道已造成了不同程度的损伤，剥离前列腺时易损伤尿道甚至造成尿道缺损，不宜采用本术式。术前检查发现因前列腺炎致前列腺纤维化，腺体与尿道粘连紧密，分离尿道困难者，亦不宜采用本术式。前列腺癌更应列为禁忌。
手术要点：①在切开前列腺包膜前必须确实结扎前列腺表面静脉丛，但无需预先缝扎前列腺动脉。若漏扎静脉血管，在切开包膜后血管往往回缩，而使结扎困难，造成严重出血，同时也使术野模糊不清，增加手术难度。②在尿道周围分离腺体时，不要过分牵拉腺体，以防缝线脱落和尿道移位。用血管钳分离时应紧贴腺体表面，在腺体表面与尿道周围的结缔组织之间进行，以防尿道撕裂损伤。不宜强求彻底切除尿道表面难以切除干净的残留腺体，否则会伤及尿道。切除腺体后采用纵缝而不是横缝，即使少许腺体残留日后也不致因增生而造成局部压迫。若尿道撕裂，最好在切除腺体后即刻修复，否则会因暴露不佳，给修复带来困难，甚至使裂伤加重。③对取出腺体后腺窝的活动性出血，应在直视下彻底缝扎，否则将致窝床出血加重和继发感染。不应完全寄希望于术后止血药物和抗生素的应用。
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术后导尿管的留置时间：本文认为，术中尿道损伤留置7～10 d，无尿道损伤者留置5～7 d较为适宜。导尿管留置虽然有感染甚至尿道狭窄的危险，但过早拔管让患者自行排尿，此时腺窝创面尚未完全修复，由于膀胱舒缩和腹压增加，有可能诱发新的出血〔4〕。本组有1例过早拔管后持续肉眼血尿2 d。由于术前长时间的机械性梗阻造成了不同程度的膀胱收缩功能障碍，加之术后局部水肿，若过早拔管则可能出现排尿困难，既增加了排尿时的痛苦，也不利于前列腺部尿道的恢复。另外，拔管时机宜选择在早晨上班后而不是在下午下班前，以避免由于拔管后极度尿频影响患者睡眠和病员自认为缺乏“安全感”而焦虑，以致发生神经反射性尿潴留。
作者简介：李志，男，36岁，主治医师，主要从事下尿路疾病研究
参考文献
1，张德元，常乐政，薛兆英 et al.前列腺增生症术后再入院原因分析.中华泌尿外科杂志，1995；16：351
, 百拇医药
2，Dixon AR,Lord PH,Madigan MR.The Madigan prostatectomy.J Urol，1990：144：1401
3，洪声涛，高兴茂，赵志红 et al.Madigan前列腺切除术.中华泌尿外科杂志，1994；15：187
4，Te AE,Kaplan SA.Electrovaporization of the prostate.Curr Opin Urol，1996；6：2
收稿日期：1999-06-23
修回日期：1999-12-20, http://www.100md.com