创伤性腹腔大血管破裂15例救治分析
作者：吴益夫 方基兴 邵初晓
单位：323000 浙江省丽水地区医院
关键词：腹部损伤；出血；腹腔积血
实用医学杂志000531 摘 要 目的：提高创伤性腹腔大血管破裂的救治水平。方法：对1987～1997年收治的创伤性大血管破裂15例临床资料进行回顾性分析。结果：存活11例，死亡4例。其中1例死于腹主动脉、下腔静脉、十二指肠瘘，1例死于术后再出血，1例死于失血性休克，1例术后死于脑疝。结论：快速建立有效静脉通路，紧急剖腹止血是抢救创伤性腹腔大血管破裂病人成功的关键。术中注意隐匿性大血管破裂和多处血管损伤，以避免漏诊，视血管破裂部位不同采用不同的简单而合理的手术方式。
创伤性腹部大血管破裂致腹腔急性大出血，病情凶险，病死率极高。我院自1987～1997年共收治15例，现就救治体会总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男13例，女2例；年龄6～62岁，平均30.6岁。
1.2 受伤原因、伤情及处理 交通事故伤10例，刀刺伤3例，坠落伤2例。本组均有严重失血性休克，其中血压，脉搏测不到者6例，失血量2 000～6 000 ml，平均3 600 ml。血管破裂的部位，合并伤及处理情况见表1。
1.3 死亡原因 本组4例死亡。例1死于腹主动脉，下腔静脉，十二指肠瘘致上消化道大出血，例3死于术后再出血，例7死于创伤失血性休克，例12术后死于脑疝。
表1 15例大血管破裂、合并伤及处理 例
血管破裂
合 并 伤
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处 理
结果
1
腹主动脉纵裂0.3 cm、肾静脉下腔静脉贯穿1.2 cm
升结肠、十二指肠贯穿伤
结肠、十二指肠修补
死亡
2
肝后下腔静脉纵裂1.2 cm
右肝、右肾、脾破裂、小肠破裂
静脉、小肠修补，右肝、脾、肾切除
存活
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3
肝后下腔静脉纵裂2.0 cm及1.0 cm
右肝、脾破裂
静脉修补，右肝、脾切除
死亡
4
肾静脉下下腔静脉纵裂1.5 cm
右肾破裂、腰椎(L1)骨折
静脉修补，右肾切除
存活
5
肾静脉下下腔静脉纵裂2.0 cm
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右肝、脾破裂
静脉修补，右肝、脾切除
存活
6
门静脉纵裂1.0 cm左肝动脉断裂
右肝破裂
静脉修补、动脉结扎，右肝修补
存活
7
肾静脉下下腔静脉纵裂2.5 cm
右肾、膀胱破裂、骨盆骨折
静脉、膀胱修补，右肾切除
, 百拇医药
死亡
8
脾动、静脉断裂
脾、左肾破裂、胰体断裂
脾、左肾、胰体尾切除
存活
9
右主肝静脉破裂2.0 cm
右肝、脾破裂
静脉结扎，右肝、脾切除
存活
10
, http://www.100md.com 右肾静脉断裂
右肾、小肠及系膜破裂
右肾切除，小肠及系膜修补
存活
11
脾动、静脉断裂
脾、直肠破裂，骨盆骨折
脾切除，结肠造瘘
存活
12
肠系膜上动脉纵裂1.0 cm
小肠及系膜破裂、脑挫裂伤
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动脉、小肠及系膜修补
死亡
13
门静脉纵裂1.2 cm
右肝及小肠系膜破裂
静脉、右肝及小肠系膜修补
存活
14
脾动、静脉断裂
脾破裂、胰体尾裂伤
脾、胰尾切除
存活
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15
左肾动、静脉断裂
左肾、脾破裂、右股骨骨折
左肾、脾切除
存活
2 讨论
2.1 临床特点 (1)早期即出现严重失血性休克，经积极体液复苏血压不升或不稳定为其特点。本组失血2 000～6 000 ml，平均3 600 ml，入院时收缩压均低于10.7 kPa，6例血压测不到。(2)腹部进行性膨胀，压痛及肌紧张。本组9例有此表现，说明有大血管破裂或严重的实质性脏器损伤。(3)腹腔穿刺对诊断腹内出血有重要价值，但不能鉴别实质脏器伤或血管破裂。本组除2例开放性损伤未做腹穿外，其余皆抽出不凝血。(4)合并脏器伤发生率高。本组无一例为单纯大血管破裂。15例共伴有37处合并伤，平均每例2.5处。
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2.2 术前复苏 创伤性大血管破裂病人出血量大，病情危急，稍有延误就会因休克致死，必需争分夺秒进行复苏抢救。(1)首先要保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，并给高流量、高浓度吸氧，以保证充分的血氧饱和度。(2)尽快在上腔静脉分布区建立两个以上大口径静脉通道，快速足量扩容，但切忌在下肢输液。本组例15左肾动、静脉断裂伤，错误行下肢静脉切开，致所输液体未能参与有效体循环，应引以为戒。(3)从速行术前准备，紧急剖腹止血。抢救性手术止血是出血性休克病人复苏成功的关键，应在边抗休克的同时边急诊手术，必要时在急诊室就地紧急手术。Wiencerir报道在急诊室和手术室中，病人休克时间超过30 min，病死率达83%，休克时间<15 min，病死率为26%。因此，术前应避免作过多的检查，否则将会贻误病情而丧失手术时机。
2.3 术中大血管破裂的判断 剖腹后吸净积血，初步除外实质脏器损伤或对损伤脏器加以止血，而腹腔内仍有不明原因的出血，尤其是腹膜后有搏动性或迅速增大的血肿应想到有大血管破裂。肝破裂病人采用Plingle法阻断肝门，网膜孔及肝后方仍有活动性大出血是肝后下腔静脉及主肝静脉破裂的有力提示。本组术中有二种情况判断失误造成漏诊，值得重视。一是合并多发伤的征象表现更为突出，掩盖了隐匿性大血管破裂。例1为右上腹刀刺伤致升结肠、十二指肠、下腔静脉贯穿伤，腹主动脉右侧壁破裂合并腹膜后血肿病人，在外院只行十二指肠及升结肠破裂修补，忽略了腹膜后血肿的探查，术后并发结肠瘘转我院，最后继发凶猛的上消化道大出血未及手术致死。尸解发现出血死亡原因为腹主动脉、下腔静脉、十二指肠瘘。另一种情况是多处血管破裂时，仅满足一处血管破裂的诊断和处理。本组例3为右肝破裂合并下腔静脉破裂，术中尽管成功行右半肝切除肝后下腔静脉修补，但由于对肝短静脉破裂出血的探查不够彻底，导致术后再出血死亡。
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2.4 损伤血管的处理 一旦发现大血管破裂，立刻采用指压法、钳夹法、纱布填塞等临时止血方法，然后按不同血管损伤进行处理。本组对肠系膜上动脉、门静脉及下腔静脉等大血管破裂均采用修补术。对暴露和控制出血特别难的肝后下腔静脉破裂，文献报告采用全肝血流阻断法或下腔静脉内插入分流管控制出血，然后进行修补，但实际成功率并不高[1]。本组2例采用Pringle操作、结合盐水纱布填塞止血，果断行清创性不规则右半肝切除，使术野在充分暴露下进行直接修补。对缺损较大的下腔静脉破裂，我们采用邻近组织和后腹膜补片覆盖修补，收到理想效果[2]。对肾动、静脉破裂，控制出血后应探查对侧和伤侧肾脏，若为单纯性肾动、静脉破裂，应修补缝合血管，而合并伤侧肾破裂，对侧肾正常则行伤侧肾切除，本组3例均行肾切除痊愈。对脾动、静脉破裂，本组2例合并脾破裂均行脾切除，若无脾损伤则对破裂血管行缝扎已足够，对脾轻度损伤可行修补或部分切除以保存脾功能。
参考文献
1，Buechter JK,Sereda D,Gomezmd G,et al. Retrohepatic vein injuries:experience with 20 case. J Trauma,1989,29(6):1698～1701.
2，方基兴，应福明，邵初晓. 肝后段下腔静脉损伤25例分析. 中华创伤杂志，1992，8(3)：172～173., http://www.100md.com
单位：323000 浙江省丽水地区医院
关键词：腹部损伤；出血；腹腔积血
实用医学杂志000531 摘 要 目的：提高创伤性腹腔大血管破裂的救治水平。方法：对1987～1997年收治的创伤性大血管破裂15例临床资料进行回顾性分析。结果：存活11例，死亡4例。其中1例死于腹主动脉、下腔静脉、十二指肠瘘，1例死于术后再出血，1例死于失血性休克，1例术后死于脑疝。结论：快速建立有效静脉通路，紧急剖腹止血是抢救创伤性腹腔大血管破裂病人成功的关键。术中注意隐匿性大血管破裂和多处血管损伤，以避免漏诊，视血管破裂部位不同采用不同的简单而合理的手术方式。
创伤性腹部大血管破裂致腹腔急性大出血，病情凶险，病死率极高。我院自1987～1997年共收治15例，现就救治体会总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男13例，女2例；年龄6～62岁，平均30.6岁。
1.2 受伤原因、伤情及处理 交通事故伤10例，刀刺伤3例，坠落伤2例。本组均有严重失血性休克，其中血压，脉搏测不到者6例，失血量2 000～6 000 ml，平均3 600 ml。血管破裂的部位，合并伤及处理情况见表1。
1.3 死亡原因 本组4例死亡。例1死于腹主动脉，下腔静脉，十二指肠瘘致上消化道大出血，例3死于术后再出血，例7死于创伤失血性休克，例12术后死于脑疝。
表1 15例大血管破裂、合并伤及处理 例
血管破裂
合 并 伤
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处 理
结果
1
腹主动脉纵裂0.3 cm、肾静脉下腔静脉贯穿1.2 cm
升结肠、十二指肠贯穿伤
结肠、十二指肠修补
死亡
2
肝后下腔静脉纵裂1.2 cm
右肝、右肾、脾破裂、小肠破裂
静脉、小肠修补，右肝、脾、肾切除
存活
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3
肝后下腔静脉纵裂2.0 cm及1.0 cm
右肝、脾破裂
静脉修补，右肝、脾切除
死亡
4
肾静脉下下腔静脉纵裂1.5 cm
右肾破裂、腰椎(L1)骨折
静脉修补，右肾切除
存活
5
肾静脉下下腔静脉纵裂2.0 cm
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右肝、脾破裂
静脉修补，右肝、脾切除
存活
6
门静脉纵裂1.0 cm左肝动脉断裂
右肝破裂
静脉修补、动脉结扎，右肝修补
存活
7
肾静脉下下腔静脉纵裂2.5 cm
右肾、膀胱破裂、骨盆骨折
静脉、膀胱修补，右肾切除
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8
脾动、静脉断裂
脾、左肾破裂、胰体断裂
脾、左肾、胰体尾切除
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9
右主肝静脉破裂2.0 cm
右肝、脾破裂
静脉结扎，右肝、脾切除
存活
10
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右肾、小肠及系膜破裂
右肾切除，小肠及系膜修补
存活
11
脾动、静脉断裂
脾、直肠破裂，骨盆骨折
脾切除，结肠造瘘
存活
12
肠系膜上动脉纵裂1.0 cm
小肠及系膜破裂、脑挫裂伤
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动脉、小肠及系膜修补
死亡
13
门静脉纵裂1.2 cm
右肝及小肠系膜破裂
静脉、右肝及小肠系膜修补
存活
14
脾动、静脉断裂
脾破裂、胰体尾裂伤
脾、胰尾切除
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15
左肾动、静脉断裂
左肾、脾破裂、右股骨骨折
左肾、脾切除
存活
2 讨论
2.1 临床特点 (1)早期即出现严重失血性休克，经积极体液复苏血压不升或不稳定为其特点。本组失血2 000～6 000 ml，平均3 600 ml，入院时收缩压均低于10.7 kPa，6例血压测不到。(2)腹部进行性膨胀，压痛及肌紧张。本组9例有此表现，说明有大血管破裂或严重的实质性脏器损伤。(3)腹腔穿刺对诊断腹内出血有重要价值，但不能鉴别实质脏器伤或血管破裂。本组除2例开放性损伤未做腹穿外，其余皆抽出不凝血。(4)合并脏器伤发生率高。本组无一例为单纯大血管破裂。15例共伴有37处合并伤，平均每例2.5处。
, 百拇医药
2.2 术前复苏 创伤性大血管破裂病人出血量大，病情危急，稍有延误就会因休克致死，必需争分夺秒进行复苏抢救。(1)首先要保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，并给高流量、高浓度吸氧，以保证充分的血氧饱和度。(2)尽快在上腔静脉分布区建立两个以上大口径静脉通道，快速足量扩容，但切忌在下肢输液。本组例15左肾动、静脉断裂伤，错误行下肢静脉切开，致所输液体未能参与有效体循环，应引以为戒。(3)从速行术前准备，紧急剖腹止血。抢救性手术止血是出血性休克病人复苏成功的关键，应在边抗休克的同时边急诊手术，必要时在急诊室就地紧急手术。Wiencerir报道在急诊室和手术室中，病人休克时间超过30 min，病死率达83%，休克时间<15 min，病死率为26%。因此，术前应避免作过多的检查，否则将会贻误病情而丧失手术时机。
2.3 术中大血管破裂的判断 剖腹后吸净积血，初步除外实质脏器损伤或对损伤脏器加以止血，而腹腔内仍有不明原因的出血，尤其是腹膜后有搏动性或迅速增大的血肿应想到有大血管破裂。肝破裂病人采用Plingle法阻断肝门，网膜孔及肝后方仍有活动性大出血是肝后下腔静脉及主肝静脉破裂的有力提示。本组术中有二种情况判断失误造成漏诊，值得重视。一是合并多发伤的征象表现更为突出，掩盖了隐匿性大血管破裂。例1为右上腹刀刺伤致升结肠、十二指肠、下腔静脉贯穿伤，腹主动脉右侧壁破裂合并腹膜后血肿病人，在外院只行十二指肠及升结肠破裂修补，忽略了腹膜后血肿的探查，术后并发结肠瘘转我院，最后继发凶猛的上消化道大出血未及手术致死。尸解发现出血死亡原因为腹主动脉、下腔静脉、十二指肠瘘。另一种情况是多处血管破裂时，仅满足一处血管破裂的诊断和处理。本组例3为右肝破裂合并下腔静脉破裂，术中尽管成功行右半肝切除肝后下腔静脉修补，但由于对肝短静脉破裂出血的探查不够彻底，导致术后再出血死亡。
, http://www.100md.com
2.4 损伤血管的处理 一旦发现大血管破裂，立刻采用指压法、钳夹法、纱布填塞等临时止血方法，然后按不同血管损伤进行处理。本组对肠系膜上动脉、门静脉及下腔静脉等大血管破裂均采用修补术。对暴露和控制出血特别难的肝后下腔静脉破裂，文献报告采用全肝血流阻断法或下腔静脉内插入分流管控制出血，然后进行修补，但实际成功率并不高[1]。本组2例采用Pringle操作、结合盐水纱布填塞止血，果断行清创性不规则右半肝切除，使术野在充分暴露下进行直接修补。对缺损较大的下腔静脉破裂，我们采用邻近组织和后腹膜补片覆盖修补，收到理想效果[2]。对肾动、静脉破裂，控制出血后应探查对侧和伤侧肾脏，若为单纯性肾动、静脉破裂，应修补缝合血管，而合并伤侧肾破裂，对侧肾正常则行伤侧肾切除，本组3例均行肾切除痊愈。对脾动、静脉破裂，本组2例合并脾破裂均行脾切除，若无脾损伤则对破裂血管行缝扎已足够，对脾轻度损伤可行修补或部分切除以保存脾功能。
参考文献
1，Buechter JK,Sereda D,Gomezmd G,et al. Retrohepatic vein injuries:experience with 20 case. J Trauma,1989,29(6):1698～1701.
2，方基兴，应福明，邵初晓. 肝后段下腔静脉损伤25例分析. 中华创伤杂志，1992，8(3)：172～173., http://www.100md.com