肝移植术后胆道并发症的病因分析
作者：陆敏强 陈规划 何晓顺 朱晓峰 蔡常洁 王国栋 杨扬 黄洁夫
单位：510080 广州市，中山医科大学附属第一医院器官移植科
关键词：肝移植；胆道疾病；手术后并发症
实用医学杂志000517 摘 要 目的：对肝移植术后胆道并发症的病因进行探讨。方法：回顾分析1993年4月～1999年9月我科所进行的34例肝移植患者临床资料，对4例胆道并发症患者的病因进行分析，并结合文献进行讨论。结果：通过胆道造影和B超检查确诊胆道并发症4例，发生率为11.7%(4/34)，分别为胆管狭窄胆泥沉积，胆总管结石，吻合口狭窄，胆漏和吻合口受压狭窄等。3例治愈，1例好转。结论：胆道损伤是引起肝移植术后胆道并发症最重要的原因之一。供肝的热、冷缺血时间与胆道并发症的发生有密切关系，减少供肝胆管供血系统的破坏和免疫性因素的损伤可减少胆道并发症的发生。
, 百拇医药
原位肝移植术后胆道并发症的发生率约为7%～30%[1]。胆管组织损伤后再生能力低下，处理棘手，严重者甚至需行再移植手术。故避免或减轻供肝胆道的损伤，及时发现并正确处理肝移植术后的胆道并发症是提高肝移植疗效和患者生存质量的重要方面。本文对34例原位肝移植术后发生胆道并发症的4例临床资料进行回顾性分析，对肝移植术后胆道并发症的病因进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1993年4月～1999年9月，中山医科大学附属第一医院器官移植科共为34例终末期肝病患者施行了原位肝移植术，其中1例为肝肾联合移植。儿童3例，胆道重建均为胆肠R-Y吻合术，并放置胆道支架管。成人31例，胆道重建均采用胆总管-胆总管端端吻合术，常规放置T管引流。所有长期存活患者均在术后1个月后行胆道支架管或T管造影，了解胆道情况。出院时予以夹管，胆道支架管或T管均在术后3个月拔除。
1.2 胆道并发症的诊断标准 具有临床表现且有放射学依据，需进行手术治疗或介入性治疗的肝内外胆管狭窄、吻合口梗阻及胆瘘等；胆道并发症按发生时间常分为2种：在原位肝移植术后30 d内发生者称早期胆道并发症；发生在原位肝移植术后30 d或30 d以上者为晚期胆道并发症[2]。本组4例均符合此标准而确诊。
, 百拇医药
1.3 胆道并发症病因、预后等临床资料 见表1。4例患者均无合并急性排斥，巨细胞病毒感染及肝动脉血栓形成的证据。
表1 4例胆道并发症患者的临床资料 病例
1
2
3
4
性别
女
女
男
男
年龄(岁)
, 百拇医药
46
51
34
18
原发病
肝硬化
多囊肝、多囊肾
肝巨大血管瘤
硬化性胆管炎
胆道重建术式
端端
端端
端端
, 百拇医药
端端
术后发病时间(月)
4
5
4
1，5
病变
胆管狭窄胆泥沉积
胆总管结石
吻合口狭窄
胆漏、吻合口狭窄
治疗
消炎利胆
, 百拇医药
手术取石
胆肠R-Y吻合
介入(内支架)
预后
好转
治愈
治愈
治愈
供肝WIT
4 min
4 min 20 s
4 min 30 s
4 min 25 s
, 百拇医药
供肝CIT
8 h 30 min
9 h 5 min
11 h
9 h 20 min
血型匹配
配
配
配
不配
注：WIT为热缺血时间，CTT为冷缺血时间。
1.4 结果 3例治愈，1例好转。
, 百拇医药
2 讨论
肝移植术后发生胆道并发症的众多病因中，胆道损伤是最重要的。胆道损伤包括以下4种形式：(1)缺血性损伤；(2)保存性损伤；(3)免疫性损伤；(4)感染。尽管采用UW液保存供肝的时间可延长至30 h，但动物实验证实[3]，供肝热缺血时间最长不应超过5 min。若热缺血时间在3 min以内，冷保存时间可延长至12 h。一旦热缺血时间达5 min，冷保存时间则不应超过8 h。单纯冷缺血时间的延长也会导致弥散性肝内胆管狭窄及严重的微循环障碍。Sanchez[4]指出，供肝采用UW液保存<11.5 h组，肝移植术后胆道狭窄发生率仅2%，而>11.5 h组其发生率则高达35%。两者之间差异有统计学意义。本组34例患者的供肝均有胆道热、冷缺血损伤病史。其中4例患者在肝移植术后发生胆道并发症，发生率为11.7%。而发生胆道并发症的4例患者，其供肝热缺血时间均接近5 min，冷保存时间都超过8 h，胆道并发症的发生可能与此有密切关系。由于供肝过长的热、冷缺血时间与胆道并发症的发生关系密切，因此，在目前国内供肝不可避免地存在热缺血损伤的情况下，为防止肝移植术后胆道并发症的发生，最大限度地缩短供肝的热缺血时间和尽可能控制冷保存时间具有重要的临床意义。
, 百拇医药
肝总管和十二指肠上段胆总管的血液供应60%来源于十二指肠以下的动脉系统，38%则主要来源于肝右动脉。故切肝时，在切断供体胆道的同时，亦将下方的血供切断，供体胆道仅剩余肝动脉的血供。因此尽量避免和减少对供肝胆管供血系统的破坏，改善供肝肝外胆管血流供应变得极为迫切，否则会导致胆管坏死、胆漏和吻合口性狭窄等。本组有1例因修肝时对肝外胆管修整过多，移植术中已发现供肝胆管血供不佳，术中未作特殊处理，而该患者在术后3个月即发生胆管纤维化，吻合口狭窄。因此，修肝时要注意供肝胆管切取平面应与胆囊管水平持平或更上，尽量缩短血供欠佳的供肝远端胆管长度。手术中无论是供肝或受体肝外胆管均避免过分分离和烧灼，维护胆管周围毛细血管网的完整性。另一方面应提高肝动脉吻合技术，确保动脉吻合口通畅，减少肝动脉血栓形成。
免疫性损伤和感染亦是胆管损伤的重要因素。免疫性打击包括细胞免疫和体液免疫机制等使胆管受损，从而导致胆道狭窄形成，如排斥、血型不符、原发病为硬化性胆管炎等。ABO血型不符引起的体液性免疫排斥反应，可导致大胆管出现局灶性坏死，最后导致胆管狭窄或阻塞性胆管病变，闭塞性胆管炎和小胆管消失。本组34例接受肝移植的患者中共有6例血型不匹配，存活时间超过3个月的2例中有1例发生胆道并发症，该患者因术后早期吻合口胆漏引起肝门部慢性感染并炎性肿物形成，导致胆道并发症的发生。因此，尽管供受体间ABO血型不符并非肝移植的禁忌，但为了减少移植术后胆道并发症的发生率，提高肝移植术的疗效和患者的生存质量，应尽可能选择ABO血型相符的供体。
, 百拇医药
其次，原位肝移植术中采取的胆道重建方式与胆道并发症的发生有一定的关系。目前胆总管-胆总管端端吻合术和胆总管-空肠R-Y吻合术已成为大多数肝移植中心采用的胆道重建标准术式[5]。其中前者更是目前最为常用的胆管吻合方法，而后者则是儿童肝移植中最常用的吻合方法。胆管吻合术式的改进使肝移植术后胆道并发症的发生率从过去的50%下降至今天的30%左右。本组3例儿童肝移植均采用胆总管-空肠R-Y吻合术重建胆道，其余31例成人患者均采用胆总管-胆总管端端吻合术，发生胆道并发症的4例均发生在胆总管-胆总管端端吻合术组，这可能与采用胆总管-空肠R-Y吻合的3例病人存活时间短有关。一般认为上述2种术式的胆道并发症发生率并无统计学差异。但Tepetes等[6]认为胆管狭窄在胆总管-空肠R-Y吻合术组更多见，胆漏发生率在两组间则无差异。
本课题获卫生部临床重点项目基金资助(基金编号：970402)
参考文献
, http://www.100md.com
1，Starzl TE,Putnam CW,Hansbrough JF,et al. Biliary complications after liver transplantation:with special reference to the biliary cast syndrome and techniques of secondary duct repair. Surgery,1977,81(2):212～221.
2，Kuo PC,Lewis WD,Stokes K,et al. A comparison of operation,endoscopic retrograde cholangiopancreatography,and percutaneous transhepatic holangiography in biliary complications after hepatic transplantation. J Am Coll Surg,1994,179(2):177～181.
, 百拇医药
3 陆敏强，陈规划，黄洁夫. 不同热、冷缺血时间对供肝胆道保存的影响. 中山医科大学学报，1998，19(增)：18～20.
4，Sanchez UL,Gores GL,Ward EM,et al. Ischaemic type biliary complications after orthotopic liver transplantation. Hepatology,1992,16(1):49～53.
5，Porayko MK,Kondo M,Steers JL,et al. Liver transplantation:late complications of the biliary tract and their management. Semin Liver Dis,1995,15(2):139～155.
6，Tepetes K,Karavias D,Felekouras E,et al. Bile leakage following T-tube removal in orthotopic liver transplantation. Hepatogastroenterology,1999,46(25):425～427., http://www.100md.com
单位：510080 广州市，中山医科大学附属第一医院器官移植科
关键词：肝移植；胆道疾病；手术后并发症
实用医学杂志000517 摘 要 目的：对肝移植术后胆道并发症的病因进行探讨。方法：回顾分析1993年4月～1999年9月我科所进行的34例肝移植患者临床资料，对4例胆道并发症患者的病因进行分析，并结合文献进行讨论。结果：通过胆道造影和B超检查确诊胆道并发症4例，发生率为11.7%(4/34)，分别为胆管狭窄胆泥沉积，胆总管结石，吻合口狭窄，胆漏和吻合口受压狭窄等。3例治愈，1例好转。结论：胆道损伤是引起肝移植术后胆道并发症最重要的原因之一。供肝的热、冷缺血时间与胆道并发症的发生有密切关系，减少供肝胆管供血系统的破坏和免疫性因素的损伤可减少胆道并发症的发生。
, 百拇医药
原位肝移植术后胆道并发症的发生率约为7%～30%[1]。胆管组织损伤后再生能力低下，处理棘手，严重者甚至需行再移植手术。故避免或减轻供肝胆道的损伤，及时发现并正确处理肝移植术后的胆道并发症是提高肝移植疗效和患者生存质量的重要方面。本文对34例原位肝移植术后发生胆道并发症的4例临床资料进行回顾性分析，对肝移植术后胆道并发症的病因进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1993年4月～1999年9月，中山医科大学附属第一医院器官移植科共为34例终末期肝病患者施行了原位肝移植术，其中1例为肝肾联合移植。儿童3例，胆道重建均为胆肠R-Y吻合术，并放置胆道支架管。成人31例，胆道重建均采用胆总管-胆总管端端吻合术，常规放置T管引流。所有长期存活患者均在术后1个月后行胆道支架管或T管造影，了解胆道情况。出院时予以夹管，胆道支架管或T管均在术后3个月拔除。
1.2 胆道并发症的诊断标准 具有临床表现且有放射学依据，需进行手术治疗或介入性治疗的肝内外胆管狭窄、吻合口梗阻及胆瘘等；胆道并发症按发生时间常分为2种：在原位肝移植术后30 d内发生者称早期胆道并发症；发生在原位肝移植术后30 d或30 d以上者为晚期胆道并发症[2]。本组4例均符合此标准而确诊。
, 百拇医药
1.3 胆道并发症病因、预后等临床资料 见表1。4例患者均无合并急性排斥，巨细胞病毒感染及肝动脉血栓形成的证据。
表1 4例胆道并发症患者的临床资料 病例
1
2
3
4
性别
女
女
男
男
年龄(岁)
, 百拇医药
46
51
34
18
原发病
肝硬化
多囊肝、多囊肾
肝巨大血管瘤
硬化性胆管炎
胆道重建术式
端端
端端
端端
, 百拇医药
端端
术后发病时间(月)
4
5
4
1，5
病变
胆管狭窄胆泥沉积
胆总管结石
吻合口狭窄
胆漏、吻合口狭窄
治疗
消炎利胆
, 百拇医药
手术取石
胆肠R-Y吻合
介入(内支架)
预后
好转
治愈
治愈
治愈
供肝WIT
4 min
4 min 20 s
4 min 30 s
4 min 25 s
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供肝CIT
8 h 30 min
9 h 5 min
11 h
9 h 20 min
血型匹配
配
配
配
不配
注：WIT为热缺血时间，CTT为冷缺血时间。
1.4 结果 3例治愈，1例好转。
, 百拇医药
2 讨论
肝移植术后发生胆道并发症的众多病因中，胆道损伤是最重要的。胆道损伤包括以下4种形式：(1)缺血性损伤；(2)保存性损伤；(3)免疫性损伤；(4)感染。尽管采用UW液保存供肝的时间可延长至30 h，但动物实验证实[3]，供肝热缺血时间最长不应超过5 min。若热缺血时间在3 min以内，冷保存时间可延长至12 h。一旦热缺血时间达5 min，冷保存时间则不应超过8 h。单纯冷缺血时间的延长也会导致弥散性肝内胆管狭窄及严重的微循环障碍。Sanchez[4]指出，供肝采用UW液保存<11.5 h组，肝移植术后胆道狭窄发生率仅2%，而>11.5 h组其发生率则高达35%。两者之间差异有统计学意义。本组34例患者的供肝均有胆道热、冷缺血损伤病史。其中4例患者在肝移植术后发生胆道并发症，发生率为11.7%。而发生胆道并发症的4例患者，其供肝热缺血时间均接近5 min，冷保存时间都超过8 h，胆道并发症的发生可能与此有密切关系。由于供肝过长的热、冷缺血时间与胆道并发症的发生关系密切，因此，在目前国内供肝不可避免地存在热缺血损伤的情况下，为防止肝移植术后胆道并发症的发生，最大限度地缩短供肝的热缺血时间和尽可能控制冷保存时间具有重要的临床意义。
, 百拇医药
肝总管和十二指肠上段胆总管的血液供应60%来源于十二指肠以下的动脉系统，38%则主要来源于肝右动脉。故切肝时，在切断供体胆道的同时，亦将下方的血供切断，供体胆道仅剩余肝动脉的血供。因此尽量避免和减少对供肝胆管供血系统的破坏，改善供肝肝外胆管血流供应变得极为迫切，否则会导致胆管坏死、胆漏和吻合口性狭窄等。本组有1例因修肝时对肝外胆管修整过多，移植术中已发现供肝胆管血供不佳，术中未作特殊处理，而该患者在术后3个月即发生胆管纤维化，吻合口狭窄。因此，修肝时要注意供肝胆管切取平面应与胆囊管水平持平或更上，尽量缩短血供欠佳的供肝远端胆管长度。手术中无论是供肝或受体肝外胆管均避免过分分离和烧灼，维护胆管周围毛细血管网的完整性。另一方面应提高肝动脉吻合技术，确保动脉吻合口通畅，减少肝动脉血栓形成。
免疫性损伤和感染亦是胆管损伤的重要因素。免疫性打击包括细胞免疫和体液免疫机制等使胆管受损，从而导致胆道狭窄形成，如排斥、血型不符、原发病为硬化性胆管炎等。ABO血型不符引起的体液性免疫排斥反应，可导致大胆管出现局灶性坏死，最后导致胆管狭窄或阻塞性胆管病变，闭塞性胆管炎和小胆管消失。本组34例接受肝移植的患者中共有6例血型不匹配，存活时间超过3个月的2例中有1例发生胆道并发症，该患者因术后早期吻合口胆漏引起肝门部慢性感染并炎性肿物形成，导致胆道并发症的发生。因此，尽管供受体间ABO血型不符并非肝移植的禁忌，但为了减少移植术后胆道并发症的发生率，提高肝移植术的疗效和患者的生存质量，应尽可能选择ABO血型相符的供体。
, 百拇医药
其次，原位肝移植术中采取的胆道重建方式与胆道并发症的发生有一定的关系。目前胆总管-胆总管端端吻合术和胆总管-空肠R-Y吻合术已成为大多数肝移植中心采用的胆道重建标准术式[5]。其中前者更是目前最为常用的胆管吻合方法，而后者则是儿童肝移植中最常用的吻合方法。胆管吻合术式的改进使肝移植术后胆道并发症的发生率从过去的50%下降至今天的30%左右。本组3例儿童肝移植均采用胆总管-空肠R-Y吻合术重建胆道，其余31例成人患者均采用胆总管-胆总管端端吻合术，发生胆道并发症的4例均发生在胆总管-胆总管端端吻合术组，这可能与采用胆总管-空肠R-Y吻合的3例病人存活时间短有关。一般认为上述2种术式的胆道并发症发生率并无统计学差异。但Tepetes等[6]认为胆管狭窄在胆总管-空肠R-Y吻合术组更多见，胆漏发生率在两组间则无差异。
本课题获卫生部临床重点项目基金资助(基金编号：970402)
参考文献
, http://www.100md.com
1，Starzl TE,Putnam CW,Hansbrough JF,et al. Biliary complications after liver transplantation:with special reference to the biliary cast syndrome and techniques of secondary duct repair. Surgery,1977,81(2):212～221.
2，Kuo PC,Lewis WD,Stokes K,et al. A comparison of operation,endoscopic retrograde cholangiopancreatography,and percutaneous transhepatic holangiography in biliary complications after hepatic transplantation. J Am Coll Surg,1994,179(2):177～181.
, 百拇医药
3 陆敏强，陈规划，黄洁夫. 不同热、冷缺血时间对供肝胆道保存的影响. 中山医科大学学报，1998，19(增)：18～20.
4，Sanchez UL,Gores GL,Ward EM,et al. Ischaemic type biliary complications after orthotopic liver transplantation. Hepatology,1992,16(1):49～53.
5，Porayko MK,Kondo M,Steers JL,et al. Liver transplantation:late complications of the biliary tract and their management. Semin Liver Dis,1995,15(2):139～155.
6，Tepetes K,Karavias D,Felekouras E,et al. Bile leakage following T-tube removal in orthotopic liver transplantation. Hepatogastroenterology,1999,46(25):425～427., http://www.100md.com