蛛网膜下腔注入吗啡用于前列腺摘除术后解痉镇痛
作者：于卫 王春晓 季文进
单位：510080 广州市，广东省人民医院麻醉科
关键词：前列腺摘除术；吗啡；蛛网膜下腔；镇痛；镇痛，硬膜外
实用医学杂志000512 摘 要 目的：研究蛛网膜下腔注入0.5 mg吗啡用于前列腺摘除术后解痉镇痛的效果。方法：49例拟行前列腺摘除术的患者随机分为硬膜外1.5 mg吗啡镇痛组(n=25，EA组)，蛛网膜下腔0.5 mg吗啡镇痛组(n=24，ITM组)，比较镇痛、解痉效果以及术后并发症发生情况。结果：ITM组和EA组第1次补充用药时间分别为(64.9±7.5)h和(17.5±8.2)h。术后3 d内用药次数分别为4次和93次，术后12 h镇静评分分别为3.2±1.8，4.1±2.5，各指标组间比较差异均有显著意义(P<0.05)，无呼吸抑制发生。两组术后膀胱痉挛，拔管时间，膀胱冲洗液转清天数，住院天数比较差异无显著意义(P>0.05)。结论：蛛网膜下腔注入0.5 mg吗啡可有效地防治前列腺切除术后痉挛、疼痛，不需另外追加止痛药。
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前列腺切除术后患者常有切口疼痛，膀胱痉挛性收缩痛，导致膀胱内压升高，有时可引起继发性出血，影响术后恢复。硬膜外吗啡镇痛，有镇痛效果确切的优点，但需反复、持续给药。本研究探讨了蛛网膜下腔注入0.5 mg吗啡用于前列腺摘除术后解痉镇痛的效果，并与硬膜外吗啡镇痛作了比较。
1 资料与方法
1.1 病例分组 49例前列腺增生(BPH)拟行耻骨上前列腺切除术的患者，随机分为硬膜外吗啡镇痛组(n=25，EA组)，蛛网膜下腔吗啡镇痛组(n=24，ITM组)，两组一般情况见表1。
表1 两组BPH患者一般资料(
±s) 组别
n
年龄
, 百拇医药
(岁)
体重
(kg)
术前ECG
异常数
伴高血压
冠心病数
手术时间
(h)
EA
25
67±10.2
67.5±9.8
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11
13
2.43±0.58
ITM
24
70±9.3
65.3±7.9
12
12
3.02±0.72
注：组间各指标比较均P>0.05
1.2 麻醉方法 两组BPH患者均在腰2，3(L2，3)间隙穿刺，EA组：硬膜外穿刺成功后，注入以2%利多卡因稀释至5 ml的吗啡1.5 mg；ITM组：硬膜外穿刺成功后，用脊椎-硬膜外联合穿刺针以“针通过针”技术行蛛网膜下腔穿刺，有脑脊液流出后，注入0.5%布比卡因2.5 ml+吗啡0.5 mg+50% GS 0.3 ml，再向上置入硬膜外导管。两组均保留硬膜外导管3 d。
, 百拇医药
1.3 观察指标 以VAS 10 cm法评价镇痛效果，当VAS≥3时注入吗啡1.5 mg，记录第1次补充用药时间，术后用药次数，术后恶心、呕吐，瘙痒例数，呼吸频率，行镇静评分。镇静评分采用Ramsay 6分法[1]：Ⅰ.焦虑状态；Ⅱ.平静合作；Ⅲ.有定向力，稍沉默；Ⅳ.睡眠，对呼喊反应敏捷；Ⅴ.睡眠，对呼喊反应迟钝；Ⅵ.对刺激无反应。并观察术后恢复情况，包括术后膀胱痉挛情况，膀胱冲洗液转清时间，拔除尿管时间，平均住院天数。
1.4 统计方法 采用t检验及χ2检验进行统计学处理，当P<0.05时，差异有显著意义。
2 结果
2.1 镇痛效果及副作用 见表2。ITM与EA组第1次用药时间分别为(64.9±7.5)h、(17.5±8.2)h(P<0.05)，术后补充用药次数分别为4，93次(P<0.05)，术后发生恶心、呕吐例数分别为8，7例(P>0.05)，术后发生瘙痒例数分别为11，4例(P<0.05)，镇静评分分别为：2.2±1.8、4.1±2.5(P<0.05)。术后12 h呼吸频率均大于12次/min。
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2.2 术后恢复情况 见表3。ITM与EA组相比：术后膀胱痉挛发生次数、例数、持续时间，膀胱冲洗液转清天数，拔管时间，平均住院天数差异无显著意义(P>0.05)。表2 两组BPH患者镇痛效果及副作用 组别
例数
第1次补充用药
时间(±s，h)
术后3 d内
用药次数
术后恶心
呕吐例数
术后瘙
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痒例数
术后12 h
呼吸频率(次/min)
镇静评分(±s)
EA
25
17.5±8.2
93
8
4
≥13
4.1±2.5
, 百拇医药
ITM
24
64.9±7.5*
4*
7△
11*
≥12
2.2±1.8*
注：与EA组比较*P<0.05，△P>0.05表3 两组BPH患者术后恢复情况(±s) 组
, 百拇医药 别
术后膀胱痉挛
膀胱冲洗液
转清天数
拔管
时间(d)
平均住
院天数
次/d
持续时间(h)
例数
EA
0.65±0.43
, 百拇医药
1.2±0.3
4
2.9±0.5
4.5±1.7
11±3.2
ITM
0.72±0.38
1.4±0.2
5
3.3±0.8
5.0±1.5
10.9±2.9
, 百拇医药 注：组间各指标比较均P>0.05
3 讨论
前列腺切除术后患者除切口疼痛之外，更主要是因为留置导尿管或持续冲洗的膀胱冲洗液反复刺激膀胱三角区、膀胱颈及后尿道，激发阵发性膀胱痉挛，表现为耻骨区、会阴部及尿道外口不适，尿意急迫，肛门坠胀，部分患者出现膀胱、尿道的阵发性痉挛性收缩痛。疼痛发作时导致膀胱内压升高，膀胱壁静脉回流障碍，膀胱颈及前列腺窝创缘被反复牵拉，不但增加患者痛苦，而且可引起继发性出血，延长术后膀胱冲洗及留置导尿管的时间，不利于术后恢复[2]。
本研究将一般情况类似的两组进行对照研究，两组在控制术后膀胱痉挛、膀胱冲洗液转清天数、拔管时间、平均住院天数等方面都无差异，但与硬膜外吗啡镇痛方法[3，4]相比，蛛网膜下腔吗啡镇痛法有下列优点：(1)术后疼痛一般在术后2～3 d内，尤以术后6～8 h为最著，蛛网膜下腔0.5 mg吗啡注射有效镇痛时间为(64.9±7.5)h，基本上满足了术后镇痛要求，不需另外追加镇痛药物，且可同时应用腰麻，具有镇痛效果确切、简单、方便、经济等优点。(2)ITM组镇静程度适宜，镇静评分比EA组显著降低，减少了患者因嗜睡、不喜翻身导致褥疮的可能性，镇静程度越低，患者越清醒，发生呼吸抑制的可能性越小。(3)从本组资料看，蛛网膜下腔注入0.5 mg吗啡镇痛是安全的。本组24例中，术前ECG异常12例，高血压伴冠心病12例，但未见有严重心律失常，血压、心率平稳，无一例发生呼吸抑制。但高龄心肺疾患的患者，是术后椎管内吗啡镇痛诱发呼吸抑制的高危因素，术后应常规吸氧，监测呼吸频率及脉搏血氧饱和度(SpO2)。
, 百拇医药
蛛网膜下腔吗啡镇痛与硬膜外吗啡镇痛相比，恶心、呕吐发生率无差异，但ITM组瘙痒发生率明显增高，未有严重瘙痒发生，不需任何处理。
参考文献
1，王春晓，季文进，马武华. 镇静评分是术后椎管内吗啡镇痛呼吸抑制可靠指标. 中国疼痛医学杂志，1999，5(2)：74～77.
2，张卫星，高锦春，何小祥. 前列腺术后膀胱无抑制性收缩原因分析及处理体会. 临床泌尿外科杂志，1997，12(3)：172～173.
3，李新德，钟泰迪，张大宏，等. 硬膜外腔注射吗啡对前列腺术后不稳定膀胱的预防效果(附35例报告). 中华泌尿外科杂志，1999，20(1)：8.
4，易桂云，刘淑恒. 硬膜外注入吗啡对前列腺术后镇痛的临床观察. 中国临床医学杂志，1998，4(3)：139～141., 百拇医药
单位：510080 广州市，广东省人民医院麻醉科
关键词：前列腺摘除术；吗啡；蛛网膜下腔；镇痛；镇痛，硬膜外
实用医学杂志000512 摘 要 目的：研究蛛网膜下腔注入0.5 mg吗啡用于前列腺摘除术后解痉镇痛的效果。方法：49例拟行前列腺摘除术的患者随机分为硬膜外1.5 mg吗啡镇痛组(n=25，EA组)，蛛网膜下腔0.5 mg吗啡镇痛组(n=24，ITM组)，比较镇痛、解痉效果以及术后并发症发生情况。结果：ITM组和EA组第1次补充用药时间分别为(64.9±7.5)h和(17.5±8.2)h。术后3 d内用药次数分别为4次和93次，术后12 h镇静评分分别为3.2±1.8，4.1±2.5，各指标组间比较差异均有显著意义(P<0.05)，无呼吸抑制发生。两组术后膀胱痉挛，拔管时间，膀胱冲洗液转清天数，住院天数比较差异无显著意义(P>0.05)。结论：蛛网膜下腔注入0.5 mg吗啡可有效地防治前列腺切除术后痉挛、疼痛，不需另外追加止痛药。
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前列腺切除术后患者常有切口疼痛，膀胱痉挛性收缩痛，导致膀胱内压升高，有时可引起继发性出血，影响术后恢复。硬膜外吗啡镇痛，有镇痛效果确切的优点，但需反复、持续给药。本研究探讨了蛛网膜下腔注入0.5 mg吗啡用于前列腺摘除术后解痉镇痛的效果，并与硬膜外吗啡镇痛作了比较。
1 资料与方法
1.1 病例分组 49例前列腺增生(BPH)拟行耻骨上前列腺切除术的患者，随机分为硬膜外吗啡镇痛组(n=25，EA组)，蛛网膜下腔吗啡镇痛组(n=24，ITM组)，两组一般情况见表1。
表1 两组BPH患者一般资料(
±s) 组别n
年龄
, 百拇医药
(岁)
体重
(kg)
术前ECG
异常数
伴高血压
冠心病数
手术时间
(h)
EA
25
67±10.2
67.5±9.8
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11
13
2.43±0.58
ITM
24
70±9.3
65.3±7.9
12
12
3.02±0.72
注：组间各指标比较均P>0.05
1.2 麻醉方法 两组BPH患者均在腰2，3(L2，3)间隙穿刺，EA组：硬膜外穿刺成功后，注入以2%利多卡因稀释至5 ml的吗啡1.5 mg；ITM组：硬膜外穿刺成功后，用脊椎-硬膜外联合穿刺针以“针通过针”技术行蛛网膜下腔穿刺，有脑脊液流出后，注入0.5%布比卡因2.5 ml+吗啡0.5 mg+50% GS 0.3 ml，再向上置入硬膜外导管。两组均保留硬膜外导管3 d。
, 百拇医药
1.3 观察指标 以VAS 10 cm法评价镇痛效果，当VAS≥3时注入吗啡1.5 mg，记录第1次补充用药时间，术后用药次数，术后恶心、呕吐，瘙痒例数，呼吸频率，行镇静评分。镇静评分采用Ramsay 6分法[1]：Ⅰ.焦虑状态；Ⅱ.平静合作；Ⅲ.有定向力，稍沉默；Ⅳ.睡眠，对呼喊反应敏捷；Ⅴ.睡眠，对呼喊反应迟钝；Ⅵ.对刺激无反应。并观察术后恢复情况，包括术后膀胱痉挛情况，膀胱冲洗液转清时间，拔除尿管时间，平均住院天数。
1.4 统计方法 采用t检验及χ2检验进行统计学处理，当P<0.05时，差异有显著意义。
2 结果
2.1 镇痛效果及副作用 见表2。ITM与EA组第1次用药时间分别为(64.9±7.5)h、(17.5±8.2)h(P<0.05)，术后补充用药次数分别为4，93次(P<0.05)，术后发生恶心、呕吐例数分别为8，7例(P>0.05)，术后发生瘙痒例数分别为11，4例(P<0.05)，镇静评分分别为：2.2±1.8、4.1±2.5(P<0.05)。术后12 h呼吸频率均大于12次/min。
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2.2 术后恢复情况 见表3。ITM与EA组相比：术后膀胱痉挛发生次数、例数、持续时间，膀胱冲洗液转清天数，拔管时间，平均住院天数差异无显著意义(P>0.05)。表2 两组BPH患者镇痛效果及副作用 组别
例数
第1次补充用药
时间(
±s，h)术后3 d内
用药次数
术后恶心
呕吐例数
术后瘙
, http://www.100md.com
痒例数
术后12 h
呼吸频率(次/min)
镇静评分(
±s)EA
25
17.5±8.2
93
8
4
≥13
4.1±2.5
, 百拇医药
ITM
24
64.9±7.5*
4*
7△
11*
≥12
2.2±1.8*
注：与EA组比较*P<0.05，△P>0.05表3 两组BPH患者术后恢复情况(
±s) 组, 百拇医药 别
术后膀胱痉挛
膀胱冲洗液
转清天数
拔管
时间(d)
平均住
院天数
次/d
持续时间(h)
例数
EA
0.65±0.43
, 百拇医药
1.2±0.3
4
2.9±0.5
4.5±1.7
11±3.2
ITM
0.72±0.38
1.4±0.2
5
3.3±0.8
5.0±1.5
10.9±2.9
, 百拇医药 注：组间各指标比较均P>0.05
3 讨论
前列腺切除术后患者除切口疼痛之外，更主要是因为留置导尿管或持续冲洗的膀胱冲洗液反复刺激膀胱三角区、膀胱颈及后尿道，激发阵发性膀胱痉挛，表现为耻骨区、会阴部及尿道外口不适，尿意急迫，肛门坠胀，部分患者出现膀胱、尿道的阵发性痉挛性收缩痛。疼痛发作时导致膀胱内压升高，膀胱壁静脉回流障碍，膀胱颈及前列腺窝创缘被反复牵拉，不但增加患者痛苦，而且可引起继发性出血，延长术后膀胱冲洗及留置导尿管的时间，不利于术后恢复[2]。
本研究将一般情况类似的两组进行对照研究，两组在控制术后膀胱痉挛、膀胱冲洗液转清天数、拔管时间、平均住院天数等方面都无差异，但与硬膜外吗啡镇痛方法[3，4]相比，蛛网膜下腔吗啡镇痛法有下列优点：(1)术后疼痛一般在术后2～3 d内，尤以术后6～8 h为最著，蛛网膜下腔0.5 mg吗啡注射有效镇痛时间为(64.9±7.5)h，基本上满足了术后镇痛要求，不需另外追加镇痛药物，且可同时应用腰麻，具有镇痛效果确切、简单、方便、经济等优点。(2)ITM组镇静程度适宜，镇静评分比EA组显著降低，减少了患者因嗜睡、不喜翻身导致褥疮的可能性，镇静程度越低，患者越清醒，发生呼吸抑制的可能性越小。(3)从本组资料看，蛛网膜下腔注入0.5 mg吗啡镇痛是安全的。本组24例中，术前ECG异常12例，高血压伴冠心病12例，但未见有严重心律失常，血压、心率平稳，无一例发生呼吸抑制。但高龄心肺疾患的患者，是术后椎管内吗啡镇痛诱发呼吸抑制的高危因素，术后应常规吸氧，监测呼吸频率及脉搏血氧饱和度(SpO2)。
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蛛网膜下腔吗啡镇痛与硬膜外吗啡镇痛相比，恶心、呕吐发生率无差异，但ITM组瘙痒发生率明显增高，未有严重瘙痒发生，不需任何处理。
参考文献
1，王春晓，季文进，马武华. 镇静评分是术后椎管内吗啡镇痛呼吸抑制可靠指标. 中国疼痛医学杂志，1999，5(2)：74～77.
2，张卫星，高锦春，何小祥. 前列腺术后膀胱无抑制性收缩原因分析及处理体会. 临床泌尿外科杂志，1997，12(3)：172～173.
3，李新德，钟泰迪，张大宏，等. 硬膜外腔注射吗啡对前列腺术后不稳定膀胱的预防效果(附35例报告). 中华泌尿外科杂志，1999，20(1)：8.
4，易桂云，刘淑恒. 硬膜外注入吗啡对前列腺术后镇痛的临床观察. 中国临床医学杂志，1998，4(3)：139～141., 百拇医药