大面积脑梗死30例临床分析
作者：张雅丽 盛文利
单位：张雅丽(510080 广州市东山区人民医院内科)；盛文利(510080 广州市，中山医科大学附属一院神经科)
关键词：
实用医学杂志000563 大面积脑梗死病死率较高，我院1995年1月～1998年12月经头颅CT检查确诊为大面积脑梗死30例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男14例，女16例，年龄66～87岁。既往有糖尿病10例，高血压病8例，冠心病4例，风湿性心脏病2例，高血压与糖尿病均6例。静态下发病22例，动态下发病8例，其中有2例第2次发病。
1.2 症状与体征 发病时头痛、呕吐8例，意识障碍6例，逐渐出现意识障碍10例，发病后出现抽搐2例，双眼球向病灶侧凝视8例，肢体偏瘫20例，双侧巴彬斯基征阳性6例，血压明显增高12例，心律紊乱2例。
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1.3 头颅CT检查 均在24 h后检查或复查确定：额颞顶叶梗死18例，颞顶叶梗死6例，额顶叶梗死4例，枕叶梗死2例，其中8例中线结构向对侧移位。
1.4 其它检查 血糖增高12例，其中10例既往有糖尿病病史，尿素氮及肌酐增高2例，心电图提示冠心病8例，频发室性早搏1例，快速心房纤颤2例，胸片示肺部感染2例。
1.5 并发症 肺部感染9例，肾功能衰竭2例，上消化道出血12例，心律失常3例。
1.6 治疗与转归 22例病人就诊后即予吸氧，甘露醇，速尿及中性治疗，其中3例患者同时降压治疗，12例患者同时予抗感染治疗。经上述治疗，8例好转，6例未愈，8例死亡，其中2例死于肺部感染，4例死于脑疝形成，1例死于心律失常，1例死于多器官功能衰竭。另8例患者予东菱克栓酶或血栓通治疗，其中2例病情逐渐加重，1例经脱水治疗逐渐好转，1例死于脑疝。
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2 讨论
大面积脑梗死发病后除有偏瘫、失语等局灶症状外，大多出现头痛、呕吐、意识障碍等症状，极易误诊为脑出血。大面积脑梗死的诊断主要依靠CT及MRI来确定，但其诊断标准尚未明确。苏镇培等[1]建议，以大于3 cm2累及2个以上脑解剖部位者可谓大面积梗塞；黄晓兰[2]认为，梗死面积大于一侧半球2/3时可称大面积梗塞；左其龙等[3]认为，影响2个脑叶以上的梗塞或梗塞面积大于20 cm2时即可诊断。由于大面积脑梗死早期急诊CT检查往往发现不到大的梗死灶，且有些患者发病后12 h或发病当日病情较轻，容易误诊及忽视，本组8例为此种情况。所以患者就诊后应密切观察病情变化，积极治疗，24 h后应复查头颅CT。实际上早期头颅CT已有一定改变，表现在病灶侧较正常侧密度低，脑沟变浅、中线移位等。故认真仔细看片十分重要。
大面积脑梗死的治疗尚有争议，苏镇培等[1]认为，迅速溶栓复流是主要脑血管闭塞引起的大片脑梗塞急性期治疗成功的前提和基础；赵荣荃[4]认为，脑梗塞急性期不适宜迅速溶栓治疗，因为大片脑梗塞往往有梗塞出血，溶栓后出血性梗塞率为9%，病死率50%，故对有占位效应的大面积梗塞患者，抗凝溶栓治疗是危险的。本组8例患者在起病后12 h内应用东菱克栓酶或血栓通治疗，2例患者病情加重，逐渐出现意识障碍，复查头颅CT，中线明显移位，经20%甘露醇脱水治疗，1例患者神志转清好转，1例患者死于脑疝。本组就诊后未予溶栓治疗的22例患者，只予甘露醇、速尿及中性治疗，其中8例(36.4%)好转，6例(27.3%)未愈，8例(36.3%)死亡。而30例患者中并发肺部感染9例，上消化道出血12例。我们认为治疗上应注意个体差异，如患者有明显的全脑症状或病情在发展，最好暂予中性治疗。如果患者无明显全脑症状而瘫痪失语等症状较重，可予溶栓抗凝治疗，并给以适量脱水预防脑水肿发生发展。
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大面积脑梗死的死亡原因首先是梗死后直接引起脑组织坏死，其占位效应又使病变周围组织受压，缺血、缺氧发生弥散性脑组织损害。致脑细胞变性坏死，脑功能衰竭死亡[5]。其次本病多发于老年人，因多种疾病同时存在，使病情复杂化，影响疗效[6]。治疗应注意并发症的防治，最常见的并发症有上消化道应激性溃疡并出血，肺部感染及心律失常等。如患者有明显的全脑症状，在积极治疗脑水肿的同时，应给予制酸药物预防应激性溃疡；对有意识障碍者应积极控制感染；对心律失常者，应用甘露醇时要十分小心；对年老、有心脏病的患者应予速尿、甘油果糖治疗。
参考文献
1，苏镇培，黄加训. 急性脑梗塞临床分型、分期治疗. 中国神经疾病杂志，1998，24(4)：63.
2，黄晓兰. 24例大面积脑梗塞的临床. 中风与神经病学杂志，1993，10(4)：245.
3，左其龙，胡俊夫. 酷似脑出血的大面积脑梗塞21例诊治体会. 南通医学院学报，1996，16(2)：235.
4，赵荣荃. 大面积脑梗塞62例分析. 浙江医学，1997，19(3)：162.
5，杨凤民，黄学爽，王春燕，等. 大面积脑梗塞60例临床分析. 中国急救医学，1997，17(1)：45.
6，陈晓红，王振才. 急性脑卒中并发多器官衰竭的临床特点及病因探讨. 中国神经精神病杂志，1998，24(2)：124., 百拇医药
单位：张雅丽(510080 广州市东山区人民医院内科)；盛文利(510080 广州市，中山医科大学附属一院神经科)
关键词：
实用医学杂志000563 大面积脑梗死病死率较高，我院1995年1月～1998年12月经头颅CT检查确诊为大面积脑梗死30例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男14例，女16例，年龄66～87岁。既往有糖尿病10例，高血压病8例，冠心病4例，风湿性心脏病2例，高血压与糖尿病均6例。静态下发病22例，动态下发病8例，其中有2例第2次发病。
1.2 症状与体征 发病时头痛、呕吐8例，意识障碍6例，逐渐出现意识障碍10例，发病后出现抽搐2例，双眼球向病灶侧凝视8例，肢体偏瘫20例，双侧巴彬斯基征阳性6例，血压明显增高12例，心律紊乱2例。
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1.3 头颅CT检查 均在24 h后检查或复查确定：额颞顶叶梗死18例，颞顶叶梗死6例，额顶叶梗死4例，枕叶梗死2例，其中8例中线结构向对侧移位。
1.4 其它检查 血糖增高12例，其中10例既往有糖尿病病史，尿素氮及肌酐增高2例，心电图提示冠心病8例，频发室性早搏1例，快速心房纤颤2例，胸片示肺部感染2例。
1.5 并发症 肺部感染9例，肾功能衰竭2例，上消化道出血12例，心律失常3例。
1.6 治疗与转归 22例病人就诊后即予吸氧，甘露醇，速尿及中性治疗，其中3例患者同时降压治疗，12例患者同时予抗感染治疗。经上述治疗，8例好转，6例未愈，8例死亡，其中2例死于肺部感染，4例死于脑疝形成，1例死于心律失常，1例死于多器官功能衰竭。另8例患者予东菱克栓酶或血栓通治疗，其中2例病情逐渐加重，1例经脱水治疗逐渐好转，1例死于脑疝。
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2 讨论
大面积脑梗死发病后除有偏瘫、失语等局灶症状外，大多出现头痛、呕吐、意识障碍等症状，极易误诊为脑出血。大面积脑梗死的诊断主要依靠CT及MRI来确定，但其诊断标准尚未明确。苏镇培等[1]建议，以大于3 cm2累及2个以上脑解剖部位者可谓大面积梗塞；黄晓兰[2]认为，梗死面积大于一侧半球2/3时可称大面积梗塞；左其龙等[3]认为，影响2个脑叶以上的梗塞或梗塞面积大于20 cm2时即可诊断。由于大面积脑梗死早期急诊CT检查往往发现不到大的梗死灶，且有些患者发病后12 h或发病当日病情较轻，容易误诊及忽视，本组8例为此种情况。所以患者就诊后应密切观察病情变化，积极治疗，24 h后应复查头颅CT。实际上早期头颅CT已有一定改变，表现在病灶侧较正常侧密度低，脑沟变浅、中线移位等。故认真仔细看片十分重要。
大面积脑梗死的治疗尚有争议，苏镇培等[1]认为，迅速溶栓复流是主要脑血管闭塞引起的大片脑梗塞急性期治疗成功的前提和基础；赵荣荃[4]认为，脑梗塞急性期不适宜迅速溶栓治疗，因为大片脑梗塞往往有梗塞出血，溶栓后出血性梗塞率为9%，病死率50%，故对有占位效应的大面积梗塞患者，抗凝溶栓治疗是危险的。本组8例患者在起病后12 h内应用东菱克栓酶或血栓通治疗，2例患者病情加重，逐渐出现意识障碍，复查头颅CT，中线明显移位，经20%甘露醇脱水治疗，1例患者神志转清好转，1例患者死于脑疝。本组就诊后未予溶栓治疗的22例患者，只予甘露醇、速尿及中性治疗，其中8例(36.4%)好转，6例(27.3%)未愈，8例(36.3%)死亡。而30例患者中并发肺部感染9例，上消化道出血12例。我们认为治疗上应注意个体差异，如患者有明显的全脑症状或病情在发展，最好暂予中性治疗。如果患者无明显全脑症状而瘫痪失语等症状较重，可予溶栓抗凝治疗，并给以适量脱水预防脑水肿发生发展。
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大面积脑梗死的死亡原因首先是梗死后直接引起脑组织坏死，其占位效应又使病变周围组织受压，缺血、缺氧发生弥散性脑组织损害。致脑细胞变性坏死，脑功能衰竭死亡[5]。其次本病多发于老年人，因多种疾病同时存在，使病情复杂化，影响疗效[6]。治疗应注意并发症的防治，最常见的并发症有上消化道应激性溃疡并出血，肺部感染及心律失常等。如患者有明显的全脑症状，在积极治疗脑水肿的同时，应给予制酸药物预防应激性溃疡；对有意识障碍者应积极控制感染；对心律失常者，应用甘露醇时要十分小心；对年老、有心脏病的患者应予速尿、甘油果糖治疗。
参考文献
1，苏镇培，黄加训. 急性脑梗塞临床分型、分期治疗. 中国神经疾病杂志，1998，24(4)：63.
2，黄晓兰. 24例大面积脑梗塞的临床. 中风与神经病学杂志，1993，10(4)：245.
3，左其龙，胡俊夫. 酷似脑出血的大面积脑梗塞21例诊治体会. 南通医学院学报，1996，16(2)：235.
4，赵荣荃. 大面积脑梗塞62例分析. 浙江医学，1997，19(3)：162.
5，杨凤民，黄学爽，王春燕，等. 大面积脑梗塞60例临床分析. 中国急救医学，1997，17(1)：45.
6，陈晓红，王振才. 急性脑卒中并发多器官衰竭的临床特点及病因探讨. 中国神经精神病杂志，1998，24(2)：124., 百拇医药