小切口胆囊切除术应用体会
作者：范德庆 徐来喜
单位：重庆市涪陵中心医院外一科 408000
关键词：
重庆医学000555
自1982年Dubois首先介绍小切口胆囊切除术以来，因其具有创伤小、痛苦少、恢复快、美容效果好的优点，深受患者喜爱。本院在开展腹腔镜胆囊切除术(LC)的同时，于1997年10月～1999年12月，共施行了小切口胆囊切除术(MC)87例，现将我们的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男25例，女62例，年龄25～67岁，平均51.6岁。慢性结石胆囊炎72例，其中萎缩性胆囊炎12例。胆囊息肉6例，非结石性胆囊炎5例，急性胆囊炎胆囊结石4例。合并糖尿病4例，高血压10例。
, http://www.100md.com
1.2 术前准备 除急性胆囊炎外，其余病例均于术前12小时分两次口服20%甘露醇250ml、生理盐水250ml清洁肠道，均不置胃管。
1.3 麻醉及照明 静脉复合麻醉82例，连续硬膜外麻醉5例。手术采用双路无影灯或辅以带冷光源的拉钩照明。
1.4 切口部位及长度 距中线约2cm的右肋缘下切口36例，距右肋缘约1cm的经腹直肌切口51例。5～6cm切口74例，4～5cm切口13例。
1.5 手术方法 入腹后，用两块纱布垫分别填塞于胆囊的外侧及下方，上方及左侧各用一窄直角拉钩暴露，下方用一压肠板暴露。胆囊及胆囊三角显露后，用一直角钳钳夹胆囊壶腹部，并向右下方牵引展开胆囊三角，剪开三角区浆膜，钝分显露胆囊管及胆囊动脉，确认后用钛夹钳施夹夹闭胆囊动脉及胆囊管，然后用电凝钩逆行切除胆囊或采用传统操作方式切除胆囊，胆囊床电凝处理。对胆囊颈、管结石嵌顿，胆囊积液、肿大者，如穿刺减压后仍不能良好显露胆囊三角，则采用两步切除法操作，即先切除胆囊底体部，再牵引壶腹部、解剖胆囊三角，待处理好胆囊动脉及胆囊管后，最后切除胆囊壶腹部。对胆囊三角区冰冻样粘连者，则采用胆囊大部切除术。全部病例常规放置腹腔引流管。
, 百拇医药
2 结 果
全组病例均顺利完成手术，其中采用两步法切除胆囊3例，胆囊大部切除术4例。手术时间45～90分钟，平均65分钟。13例术后使用了镇痛剂，9例术后发生呕吐，术后第一天均能下床活动，48小时后肠功能全部恢复，并进食流质饮食。住院时间5～8天，平均6.5天。全部病例无手术相关并发症发生。65例得到随访，随访时间3月至2年，无异常发现。
3 讨 论
3.1 正确选择切口位置及长度 小切口或多或少会影响手术野的显露效果及手术操作，给手术带来不安全因素，特别是开展这一手术的初期感觉尤其明显。因此正确选择切口，充分利用有限的切口长度，在小切口胆囊切除术中尤其重要。国内多数作者主张术前B超测定，根据胆囊位置来确定腹壁切口。我们的经验是，先常规作一长约4cm的肋缘下切口，或经腹直切口，入腹后以切口能良好显露胆囊三角为标准，视情况在小切口定义长度范围内适当延长切口。我们体会该方法有效，且以直切口延长最方便，显露胆囊三角效果更好。如术中发现病变复杂，小切口不能满足操作需要，则要遵循安全第一的原则，果断将切口延长至常规长度。
, http://www.100md.com
3.2 恰当利用特殊操作器械和借鉴腹腔镜胆囊切除技术，降低操作难度。与常规胆囊切除术相比，MC操作相对困难，主要表现在(1)胆囊三角显露困难；(2)因术者手无法进入腹腔，导致腹腔内组织结扎困难。不少作者应用特制拉钩、打结器及光源来辅助手术，效果明显。我们在87例手术显露中，充分利用纱垫的有效填塞及窄直角拉钩牵拉，均能满意显露手术操作区域。对胆囊位置较深的，用冷光源拉钩辅助照明。胆囊动脉及胆囊管用钛夹钳施夹钳闭，可以克服用手打结的困难，胆囊床常规用电凝钳处理。总之，在实施MC手术时，充分借鉴腹腔镜胆囊切除术技术，可以明显降低操作难度，使手术操作更方便、安全、可靠。
3.3 复杂、困难情况的处理 小切口胆囊切除困难，一种情况见于胆囊三角有广泛粘连、水肿、冰冻样疤痕时，术者无法解剖显露三管一壶腹结构，强行分离势必增加胆管损伤和意外出血的机会。我们对此类病例均采用胆囊大部切除，然后紧贴壶腹右侧于胆囊颈管交界处施夹钳闭，胆囊残留壁用石碳酸或碘酒处理。本组有4例采用此法处理，术后恢复良好。另一种情况是：胆囊结石嵌顿，胆囊呈急性或亚急性炎症改变。因胆囊积液、肿大，切口相对较小，根本无法完整显露胆囊，特别是胆囊三角，手术操作困难。我们采用先切除远侧胆囊，待解剖清楚胆囊三角后，再切除残留胆囊的两步法切除法处理，应用3例，效果良好。我们体会到，切除肿大胆囊的远侧后，手术视野更开阔，操作空间更大，增加了手术的安全性。, 百拇医药
单位：重庆市涪陵中心医院外一科 408000
关键词：
重庆医学000555
自1982年Dubois首先介绍小切口胆囊切除术以来，因其具有创伤小、痛苦少、恢复快、美容效果好的优点，深受患者喜爱。本院在开展腹腔镜胆囊切除术(LC)的同时，于1997年10月～1999年12月，共施行了小切口胆囊切除术(MC)87例，现将我们的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男25例，女62例，年龄25～67岁，平均51.6岁。慢性结石胆囊炎72例，其中萎缩性胆囊炎12例。胆囊息肉6例，非结石性胆囊炎5例，急性胆囊炎胆囊结石4例。合并糖尿病4例，高血压10例。
, http://www.100md.com
1.2 术前准备 除急性胆囊炎外，其余病例均于术前12小时分两次口服20%甘露醇250ml、生理盐水250ml清洁肠道，均不置胃管。
1.3 麻醉及照明 静脉复合麻醉82例，连续硬膜外麻醉5例。手术采用双路无影灯或辅以带冷光源的拉钩照明。
1.4 切口部位及长度 距中线约2cm的右肋缘下切口36例，距右肋缘约1cm的经腹直肌切口51例。5～6cm切口74例，4～5cm切口13例。
1.5 手术方法 入腹后，用两块纱布垫分别填塞于胆囊的外侧及下方，上方及左侧各用一窄直角拉钩暴露，下方用一压肠板暴露。胆囊及胆囊三角显露后，用一直角钳钳夹胆囊壶腹部，并向右下方牵引展开胆囊三角，剪开三角区浆膜，钝分显露胆囊管及胆囊动脉，确认后用钛夹钳施夹夹闭胆囊动脉及胆囊管，然后用电凝钩逆行切除胆囊或采用传统操作方式切除胆囊，胆囊床电凝处理。对胆囊颈、管结石嵌顿，胆囊积液、肿大者，如穿刺减压后仍不能良好显露胆囊三角，则采用两步切除法操作，即先切除胆囊底体部，再牵引壶腹部、解剖胆囊三角，待处理好胆囊动脉及胆囊管后，最后切除胆囊壶腹部。对胆囊三角区冰冻样粘连者，则采用胆囊大部切除术。全部病例常规放置腹腔引流管。
, 百拇医药
2 结 果
全组病例均顺利完成手术，其中采用两步法切除胆囊3例，胆囊大部切除术4例。手术时间45～90分钟，平均65分钟。13例术后使用了镇痛剂，9例术后发生呕吐，术后第一天均能下床活动，48小时后肠功能全部恢复，并进食流质饮食。住院时间5～8天，平均6.5天。全部病例无手术相关并发症发生。65例得到随访，随访时间3月至2年，无异常发现。
3 讨 论
3.1 正确选择切口位置及长度 小切口或多或少会影响手术野的显露效果及手术操作，给手术带来不安全因素，特别是开展这一手术的初期感觉尤其明显。因此正确选择切口，充分利用有限的切口长度，在小切口胆囊切除术中尤其重要。国内多数作者主张术前B超测定，根据胆囊位置来确定腹壁切口。我们的经验是，先常规作一长约4cm的肋缘下切口，或经腹直切口，入腹后以切口能良好显露胆囊三角为标准，视情况在小切口定义长度范围内适当延长切口。我们体会该方法有效，且以直切口延长最方便，显露胆囊三角效果更好。如术中发现病变复杂，小切口不能满足操作需要，则要遵循安全第一的原则，果断将切口延长至常规长度。
, http://www.100md.com
3.2 恰当利用特殊操作器械和借鉴腹腔镜胆囊切除技术，降低操作难度。与常规胆囊切除术相比，MC操作相对困难，主要表现在(1)胆囊三角显露困难；(2)因术者手无法进入腹腔，导致腹腔内组织结扎困难。不少作者应用特制拉钩、打结器及光源来辅助手术，效果明显。我们在87例手术显露中，充分利用纱垫的有效填塞及窄直角拉钩牵拉，均能满意显露手术操作区域。对胆囊位置较深的，用冷光源拉钩辅助照明。胆囊动脉及胆囊管用钛夹钳施夹钳闭，可以克服用手打结的困难，胆囊床常规用电凝钳处理。总之，在实施MC手术时，充分借鉴腹腔镜胆囊切除术技术，可以明显降低操作难度，使手术操作更方便、安全、可靠。
3.3 复杂、困难情况的处理 小切口胆囊切除困难，一种情况见于胆囊三角有广泛粘连、水肿、冰冻样疤痕时，术者无法解剖显露三管一壶腹结构，强行分离势必增加胆管损伤和意外出血的机会。我们对此类病例均采用胆囊大部切除，然后紧贴壶腹右侧于胆囊颈管交界处施夹钳闭，胆囊残留壁用石碳酸或碘酒处理。本组有4例采用此法处理，术后恢复良好。另一种情况是：胆囊结石嵌顿，胆囊呈急性或亚急性炎症改变。因胆囊积液、肿大，切口相对较小，根本无法完整显露胆囊，特别是胆囊三角，手术操作困难。我们采用先切除远侧胆囊，待解剖清楚胆囊三角后，再切除残留胆囊的两步法切除法处理，应用3例，效果良好。我们体会到，切除肿大胆囊的远侧后，手术视野更开阔，操作空间更大，增加了手术的安全性。, 百拇医药