原发性肝癌侵犯胆道39例的临床分析
作者：王锦波 何振平
单位：第三军医大学西南医院肝胆外科 重庆 400038
关键词：
重庆医学000535
肝癌病人在晚期约有19%～40%出现黄疸[1]，黄疸的主要原因为肿瘤对肝实质的广泛破坏、肝功能衰竭以及肿瘤对胆道的压迫。由肝癌侵犯胆道形成胆道内癌栓而致的黄疸则少见，此类患者被称为“黄疸型(icteric type)”或“淤胆型(cholestatic type)”肝癌[2]。国外自1947年首次报道此病以来，至1996年共报道127例[3]，国内自1983年开始报道此病[4]，迄今共报道150余例。西南医院1984年1月～1999年6月共发现此类病人39例，本文将此类患者与非黄疸型肝癌进行了对照研究。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人男性34例，女性5例，年龄26～75岁，其中大于45岁者占70%以上，病程1周～3年。收集同期手术的非黄疸型肝癌病人30例作为对照，两组病人比较如下。
表1 两组病人的主要表现
例数(男/女)
平均年龄
(岁)
黄疸
(%)
腹痛
(%)
皮肤瘙痒
, 百拇医药
(%)
陶土色大便
(%)
腹炎
(%)
肝大
(%)
黄疸型肝癌
39(34/45)
41.5
38(97)
27(69)
24(62)
, 百拇医药
19(49)
6(15)
12(31)
非黄疸型肝癌
30(27/3)
45
6(20)
25(83)
2(7)
1(3)
7(23)
21(70)
P
, 百拇医药
<0.05
>0.05
<0.01
<0.01
>0.05
<0.05
由于原发性肝癌侵犯胆道时主要表现为阻塞性黄疸及胆道感染症状，因此，极易误诊。本组病例共误诊24例(66.7%)，其中误诊为黄疸性肝炎6例(15.4%)，胆结石4例(10.3%)，胆管癌6例(15.4%)，壶腹周围癌2例(5.1%)，胰头癌1例(2.6%)，肝门部肿瘤5例(12.8%)，其它疾病2例(5.1%)。非黄疸型肝癌5例(12.8%)，其它疾病2例(5.1%)。非黄疸型肝癌仅误诊3例(10%)，其中2例误诊为肝血管瘤，1例误诊为肝炎。
, 百拇医药 1.2 辅助检查 两组病人均进行了HBsAg及AFP检查，大部分病人进行了B超及CT检查。黄疸型肝癌病人的影像特征主要表现为肝脏占位及肝内外胆道扩张，部分病人出现胆道内异常回声，与胆道蛔虫十分相似。而非黄疸肝癌病人的影像特征仅表现为肝脏占位。表2 辅助检查结果比较
HBsAg(+)
(%)
AFP(+)
(%)
检查例数
B超
阳性例数
%
检查例数
, 百拇医药
CT
阳性例数
%
黄疸型肝癌
65.7
66.7
35
28
80
31
26
84
非黄疸型肝癌
, 百拇医药
69
71
28
23
82
22
17
77
P
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
, http://www.100md.com
在黄疸性肝癌中，肿瘤位于左半肝者14例，右半肝者15例，左右半肝均有者8例，有2例病人在术前检查及术中探查时均未发现肝脏原发灶。病检结果证实胆道内癌栓组织全部为肝细胞癌。在非黄疸性肝癌中，肿瘤位于左半肝8例，右半肝13例，左右半肝均有者9例。病检结果证实2例为肝内胆管细胞癌，其余为肝细胞癌。
1.3 肝功能检查 两组病人在术前及术后均进行了多次肝功能检查。黄疸型肝癌的病人随着胆道梗阻的解除，肝功能迅速好转，表现为胆红素的下降及转氨酶的降低。而非黄疸型肝癌病人的肝功能的变化则无明确的规律。表3 术前肝功能检查结果(x±s)
ALT
AST
GGT
ALP
TP
, 百拇医药
DB
黄疸型肝癌
156±81
139±110
150±90
190±55
96.5±60
58±45
非黄疸型肝癌
130±105
125±95
116±94
, http://www.100md.com 106±72
15±6.5
9±4
P
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05
<0.01
<0.01
从上表可以发现，黄疸型肝癌病人的术前肝功能损害比非黄疸型肝癌要严重，主要表现在总胆红素(TB)及直接胆红素(DB)的明显升高(P<0.01)。有些黄疸型肝癌病人随着胆道内癌栓的脱落，可出现黄疸程度的波动及胆道感染症状，黄疸症状也是这些病人的主要就诊原因。
, 百拇医药
1.4 治疗 所有黄疸型肝癌病人均经手术证实，手术方式根据病灶的部位、大小、数目、病人的一般状况及胆道受侵情况而定。非黄疸型肝癌病人的手术方式以肝叶切除及肝动脉、门静脉插管治疗为主。
表4 黄疸型肝癌的治疗方法 治疗方法
例数
%
胆道取栓+T管引流
16
41.0
肝叶切除+胆道引流
14
35.9
, 百拇医药 肝叶切除+胆道引流+肝动脉结扎
4
4.3
肝叶切除+胆道引流+肝动脉插管
2
5.1
剖腹探查+活检
3
7.7
合计
39
100
2 讨 论
, 百拇医药
本组病例占同期肝癌病人的比例为6.3%(39/620)，与国内外报道相符[1、2、3、4]，男女比例为7∶1，与非黄疸型肝癌患者的男女比例相近。肝癌胆道转移的方式为[1、2]：(1)肝癌细胞直接侵犯胆道并在胆道内形成癌栓，胆道内癌栓与原发灶呈“哑铃状”相连而阻塞胆道；(2)胆道内癌栓与原发灶脱离，下行至肝外胆管造成阻塞；(3)肿瘤侵犯胆道后致出血，含癌细胞的血凝块(癌性血栓)阻塞阴道。癌栓及癌性血栓可脱落而出现黄疸程度的波动及胆道感染症状，临床上出现黄疸、陶土色大便、皮肤瘙痒及胆道扩张的比例明显高于对照组，肝功能检查则发现，TB、DB也明显高于对照组(P<0.01)。
肝癌发生胆道侵袭和转移的机制与肿瘤细胞的生物学特性、局部微环境、机体的免疫状态及器官组织的解剖结构特点等因素有关。临床上发现有些肝癌体积较大，但并不发生胆道或其它脏器转移。有些肝癌体积很小，甚至根本找不到原发病灶，却已经发生了胆道转移。这说明并非所有的肿瘤细胞都具备转移能力，它们存在生物学特性的差异，其中具有高转移潜能的细胞亚群或克隆的优势化生长，是肝癌转移的基础。
, 百拇医药
由于肝癌的体积与胆道转移无直接关系，因此，虽然某些病人出现阻塞性黄疸，但肝内原发灶可能并不大。本组病人有2例在手术探查时仍找不到原发灶，说明此类病人在早期即可发生转移。此类黄疸要与肝癌晚期广泛转移及肝功能衰竭而致的终末期黄疸相区别，因为后者已无手术的可能性及必要性，而前者则可积极手术治疗。肝叶切除加胆道引流为理想的手术方法，如暂不能行肝叶切除，则可行肝动脉插管或结扎。由于胆道内转移灶与肝内原发灶多为同一血供，因此，阻断血供的治疗也有明显疗效，待黄疸减退后进行二期手术治疗。反之，如果仅行探查活检或放弃手术，患者可在短期内死亡。死亡原因主要为阻塞性黄疸而致的多脏器功能衰竭。可见，积极主动的手术治疗是延长生存期，提高疗效的主要手段。
参考文献
1，Chen MF, Jan YY, Jeng LB, et al. Obstructive jaundice secondary to ruptured hepatocellular carcinoma into the common bile duct. Cancer, 1994,73(5):1335
2，Huang GT, Sheu JC, Lee HS, et al. Icteric type hepatocellular carcinoma: revisited 20 years later. J of Gastroenterology, 1998,33:53
3，彭其芳，冉瑞图，姚先莹.肝细胞癌侵入肝管内导致阻塞性黄疸.中华外科杂志，1983，21(12)：735, 百拇医药
单位：第三军医大学西南医院肝胆外科 重庆 400038
关键词：
重庆医学000535
肝癌病人在晚期约有19%～40%出现黄疸[1]，黄疸的主要原因为肿瘤对肝实质的广泛破坏、肝功能衰竭以及肿瘤对胆道的压迫。由肝癌侵犯胆道形成胆道内癌栓而致的黄疸则少见，此类患者被称为“黄疸型(icteric type)”或“淤胆型(cholestatic type)”肝癌[2]。国外自1947年首次报道此病以来，至1996年共报道127例[3]，国内自1983年开始报道此病[4]，迄今共报道150余例。西南医院1984年1月～1999年6月共发现此类病人39例，本文将此类患者与非黄疸型肝癌进行了对照研究。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人男性34例，女性5例，年龄26～75岁，其中大于45岁者占70%以上，病程1周～3年。收集同期手术的非黄疸型肝癌病人30例作为对照，两组病人比较如下。
表1 两组病人的主要表现
例数(男/女)
平均年龄
(岁)
黄疸
(%)
腹痛
(%)
皮肤瘙痒
, 百拇医药
(%)
陶土色大便
(%)
腹炎
(%)
肝大
(%)
黄疸型肝癌
39(34/45)
41.5
38(97)
27(69)
24(62)
, 百拇医药
19(49)
6(15)
12(31)
非黄疸型肝癌
30(27/3)
45
6(20)
25(83)
2(7)
1(3)
7(23)
21(70)
P
, 百拇医药
<0.05
>0.05
<0.01
<0.01
>0.05
<0.05
由于原发性肝癌侵犯胆道时主要表现为阻塞性黄疸及胆道感染症状，因此，极易误诊。本组病例共误诊24例(66.7%)，其中误诊为黄疸性肝炎6例(15.4%)，胆结石4例(10.3%)，胆管癌6例(15.4%)，壶腹周围癌2例(5.1%)，胰头癌1例(2.6%)，肝门部肿瘤5例(12.8%)，其它疾病2例(5.1%)。非黄疸型肝癌5例(12.8%)，其它疾病2例(5.1%)。非黄疸型肝癌仅误诊3例(10%)，其中2例误诊为肝血管瘤，1例误诊为肝炎。
, 百拇医药 1.2 辅助检查 两组病人均进行了HBsAg及AFP检查，大部分病人进行了B超及CT检查。黄疸型肝癌病人的影像特征主要表现为肝脏占位及肝内外胆道扩张，部分病人出现胆道内异常回声，与胆道蛔虫十分相似。而非黄疸肝癌病人的影像特征仅表现为肝脏占位。表2 辅助检查结果比较
HBsAg(+)
(%)
AFP(+)
(%)
检查例数
B超
阳性例数
%
检查例数
, 百拇医药
CT
阳性例数
%
黄疸型肝癌
65.7
66.7
35
28
80
31
26
84
非黄疸型肝癌
, 百拇医药
69
71
28
23
82
22
17
77
P
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
, http://www.100md.com
在黄疸性肝癌中，肿瘤位于左半肝者14例，右半肝者15例，左右半肝均有者8例，有2例病人在术前检查及术中探查时均未发现肝脏原发灶。病检结果证实胆道内癌栓组织全部为肝细胞癌。在非黄疸性肝癌中，肿瘤位于左半肝8例，右半肝13例，左右半肝均有者9例。病检结果证实2例为肝内胆管细胞癌，其余为肝细胞癌。
1.3 肝功能检查 两组病人在术前及术后均进行了多次肝功能检查。黄疸型肝癌的病人随着胆道梗阻的解除，肝功能迅速好转，表现为胆红素的下降及转氨酶的降低。而非黄疸型肝癌病人的肝功能的变化则无明确的规律。表3 术前肝功能检查结果(x±s)
ALT
AST
GGT
ALP
TP
, 百拇医药
DB
黄疸型肝癌
156±81
139±110
150±90
190±55
96.5±60
58±45
非黄疸型肝癌
130±105
125±95
116±94
, http://www.100md.com 106±72
15±6.5
9±4
P
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05
<0.01
<0.01
从上表可以发现，黄疸型肝癌病人的术前肝功能损害比非黄疸型肝癌要严重，主要表现在总胆红素(TB)及直接胆红素(DB)的明显升高(P<0.01)。有些黄疸型肝癌病人随着胆道内癌栓的脱落，可出现黄疸程度的波动及胆道感染症状，黄疸症状也是这些病人的主要就诊原因。
, 百拇医药
1.4 治疗 所有黄疸型肝癌病人均经手术证实，手术方式根据病灶的部位、大小、数目、病人的一般状况及胆道受侵情况而定。非黄疸型肝癌病人的手术方式以肝叶切除及肝动脉、门静脉插管治疗为主。
表4 黄疸型肝癌的治疗方法 治疗方法
例数
%
胆道取栓+T管引流
16
41.0
肝叶切除+胆道引流
14
35.9
, 百拇医药 肝叶切除+胆道引流+肝动脉结扎
4
4.3
肝叶切除+胆道引流+肝动脉插管
2
5.1
剖腹探查+活检
3
7.7
合计
39
100
2 讨 论
, 百拇医药
本组病例占同期肝癌病人的比例为6.3%(39/620)，与国内外报道相符[1、2、3、4]，男女比例为7∶1，与非黄疸型肝癌患者的男女比例相近。肝癌胆道转移的方式为[1、2]：(1)肝癌细胞直接侵犯胆道并在胆道内形成癌栓，胆道内癌栓与原发灶呈“哑铃状”相连而阻塞胆道；(2)胆道内癌栓与原发灶脱离，下行至肝外胆管造成阻塞；(3)肿瘤侵犯胆道后致出血，含癌细胞的血凝块(癌性血栓)阻塞阴道。癌栓及癌性血栓可脱落而出现黄疸程度的波动及胆道感染症状，临床上出现黄疸、陶土色大便、皮肤瘙痒及胆道扩张的比例明显高于对照组，肝功能检查则发现，TB、DB也明显高于对照组(P<0.01)。
肝癌发生胆道侵袭和转移的机制与肿瘤细胞的生物学特性、局部微环境、机体的免疫状态及器官组织的解剖结构特点等因素有关。临床上发现有些肝癌体积较大，但并不发生胆道或其它脏器转移。有些肝癌体积很小，甚至根本找不到原发病灶，却已经发生了胆道转移。这说明并非所有的肿瘤细胞都具备转移能力，它们存在生物学特性的差异，其中具有高转移潜能的细胞亚群或克隆的优势化生长，是肝癌转移的基础。
, 百拇医药
由于肝癌的体积与胆道转移无直接关系，因此，虽然某些病人出现阻塞性黄疸，但肝内原发灶可能并不大。本组病人有2例在手术探查时仍找不到原发灶，说明此类病人在早期即可发生转移。此类黄疸要与肝癌晚期广泛转移及肝功能衰竭而致的终末期黄疸相区别，因为后者已无手术的可能性及必要性，而前者则可积极手术治疗。肝叶切除加胆道引流为理想的手术方法，如暂不能行肝叶切除，则可行肝动脉插管或结扎。由于胆道内转移灶与肝内原发灶多为同一血供，因此，阻断血供的治疗也有明显疗效，待黄疸减退后进行二期手术治疗。反之，如果仅行探查活检或放弃手术，患者可在短期内死亡。死亡原因主要为阻塞性黄疸而致的多脏器功能衰竭。可见，积极主动的手术治疗是延长生存期，提高疗效的主要手段。
参考文献
1，Chen MF, Jan YY, Jeng LB, et al. Obstructive jaundice secondary to ruptured hepatocellular carcinoma into the common bile duct. Cancer, 1994,73(5):1335
2，Huang GT, Sheu JC, Lee HS, et al. Icteric type hepatocellular carcinoma: revisited 20 years later. J of Gastroenterology, 1998,33:53
3，彭其芳，冉瑞图，姚先莹.肝细胞癌侵入肝管内导致阻塞性黄疸.中华外科杂志，1983，21(12)：735, 百拇医药