新生儿缺氧缺血性脑病的护理进展
作者：黄宝荣
单位：黄宝荣(广西柳州市人民医院儿科 广西柳州市 545001)
关键词：
华夏医学0005124 新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生 永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、痉挛和共济失调等[1]。近 年来随着NICU的建立，新理论、新观点、新的护理方法得到迅速的发展。降低HIE的发病率 ，减少远期合并症，是医务工作者努力探讨的重要课题，现将其护理进展综述如下。
1 HIE的病因及发病机理
HIE的发生主要与围产期窒息有关，围产期缺氧与胎儿在宫内环境及分娩 过程有密切关系。导致新生儿窒息原因主要有三个方面[2]：①母亲因素：重度窒 息儿在产前有82.75%的孕妇胎盘功能低下；孕期<37周窒息发生率为45.2%；过期产发生率 31.9%[3]。②分娩方式：窒息发生率中胎头吸引占12.6%；产钳术占16.6%；胎 头吸引加产钳占34.3%；臀位牵引术占39.6%；臀位剖宫术占12.2%。③其他因素，如脐带 因素致窒息发生率高达82.1%，体重<2 500g发生率56.7%；重度窒息儿73.23%由胎儿窒息 引起[4]。根据资料统计新生儿缺氧导致HIE的发生，围产期窒息占50%，分娩过程 中窒息占40%[5]。窒息程度与HIE的发生及病死率均有一定联系。重度窒息儿HIE的 发病率和病死率均高于轻度窒息患儿，表明缺氧时间越长对机体影响越明显，对重要脏器 的损害越严重，预后越差[6]。
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大量研究表明，新生儿窒息对机体的影响主要不在缺血期，而是在缺血再灌注后，在缺氧缺 血的低灌注和再灌注阶段中出现脑细胞损伤。当脑组织由低灌注转移到再灌注时，会出现一 系列病理改变。缺氧缺血首先影响神经细胞的能量代谢，包括糖、脂肪和蛋白质的代谢，同 时使氧自由基大量生成，加重了神经细胞代谢障碍和结构改变，在Ca2+超载，兴奋性 氨基酸释放增加，更加重了神经细胞损害，最终导致细胞死亡[7～9]。新生儿窒息 引起HIE致中枢神经细胞不可逆损伤，造成不同程度的神经系统后遗症、智能低，已被肯定 。而且导致非生命器官损伤和功能障碍。缺氧缺血性脑损伤时，神经细胞死亡形式是以凋亡 为主，找到中断凋亡过程的干预因子，可减轻神经细胞损伤，甚至可避免细胞死亡。因此对HIE的救护，越早开始越好，力求早期诊断、早期干预[10～13]。在临床上，对HIE 患儿若能及早给予合理有效治疗，对促进受损伤神经细胞的恢复，避免神经细胞死亡，从而 避免新生儿期后遗症的发生，有重要意义。
2 HIE的护理
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2.1 保暖
保暖在急救中常被忽视，窒息复苏后的患儿多为低体温。新生儿在低温环境下 耗氧增加，代谢亢进，可加重代谢性酸中毒[14]，并可使体内各重要脏器组织损伤 ，功能受累。因此，给予良好外部热源，将窒息复苏后的患儿置于保温箱内，可使患儿在安 静的状态下保持体温在36.7～37.3℃最佳体温。
2.2 控制惊厥
HIE患儿常在生后12h内产生惊厥，在除外低血糖后，首选苯巴比妥控制惊厥，该药不仅止痉 且能降低脑组织代谢率，降低脑耗氧量，有利于预防和减轻脑水肿、颅内出血。对HIE引起 的惊厥更为合适[7，12]。苯巴比妥负荷量在新生儿期为20mg/kg,首次先给10mg /kg，2～3min内静脉注射或肌肉注射，20min后再给10mg/kg，若给20mg/kg后惊厥仍不止，可 每隔15～20min，继续给苯巴比妥5mg/kg使负荷量累积达到30mg/kg为止。也可以用短效镇静 剂如水化氯醛50mg/kg肛门注入，或安定0.3～0.5mg/kg静脉注射。在做各项护理时，护士 应动作轻柔，各项护理操作集中进行，尽量少搬动患儿，保持周围环境安静。对重度HIE患 儿在病情未稳定的情况下，禁止淋浴或盆浴，可采用擦浴，以减少对患儿不良刺激。
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2.3 维持内环境的稳定[7]
HIE的发病机理很复杂，绝不是单一某种药物所能治愈，应尽量争取早治，采取综合治疗法 ，其中最重要最基本的措施是维持机体内环境的稳定和各器官功能的正常运转，促使受损神 经细胞的修复和再生，恢复神经细胞的能量代谢。
2.3.1 维持良好的通气、换气功能，使血气和pH在正常范围。窒息复苏后低流量吸氧6h， 有青紫呼吸困难者加大吸氧浓度和延长吸氧时间。有代谢性酸中毒者给小剂量碳酸氢钠纠酸 ；轻度呼吸性酸中毒PaCO2<9.33kPa者清理呼吸道和加大吸氧，重度呼吸性酸中毒可考虑用呼吸机做正压通气 治疗，力争在24h内使血气和pH恢复到正常范围。
2.3.2 维持周身和各脏器足够的血液灌流，使心率、血压保持在正常范围。HIE患儿常合并 不同程度的缺氧缺血性心肌损伤，表现为心音低钝，心率<120次/min，或皮肤颜色苍白，肢 端发凉， 前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间≥3s。重者出现低血压，心率减慢和血压下降，直接影响 每分钟心输出量，从而对脑血流灌注量产生影响，使脑组织对氧和葡萄糖的摄取减少，加重 脑的能量代谢障碍。因此，对HIE患儿监护十分重要，应密切观察生命体征的变化，及时发 现问题，及时处理。
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2.3.3 维持血糖的正常高值50mmol/L以保证神经细胞代谢所需。窒息复苏后2～3d应进行血 糖监测，根据血糖值调整输入葡萄糖量，葡萄糖速度以6～8μg*kg-1*min-1 为宜。如患儿无明显颅内压增高，无呕吐和频繁惊厥者可早经口喂养和鼻饲糖水或母乳。
HIE治疗除了应该有必要的仪器设备，能对患儿做严密的监护外，医护人员的责任心、爱心 和对HIE治疗的信心，以及家长的配合也是很重要的，尤其是对重度HIE积极治疗可减轻或避 免脑神经后遗症的发生。
2.4 HIE儿转运监护
转运工作是新生儿急救医疗工作重要的一环。由于基层医疗机构缺少诊断护理危重新生儿的 必要设备和技术力量，需将窒息患儿转运到上级医院以保证危重新生儿能得到及时合理的治 疗护理。在转运过程中，经验丰富机智敏捷的护士十分重要[16]。首先应备好新生 儿 专用的急救仪器药品，转运中注意给患儿保暖，保持呼吸道通畅，保证氧的供给，建立静脉 通道，密切观察生命体征及意识，担任转运的护士必须经过专业训练，熟练掌握心、肺、脑 复苏术(CPCR)，在紧急情况下要求做到复苏迅速正确、有效。
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总之，如何预防和减少新生儿HIE的发生是当前围产医学领域中攻关课题，护理人员在抢救 中的配合和监护成功的经验尚需进一步总结。
参考文献
1.金汉珍，黄德珉，关希吉主编.实用新生儿学.第2版.北京：人民出版社，199 7.624～631
2.谢集玲.新生儿窒息复苏及护理进展.中华护理杂志，1999，34(4)：252～253
3.张为远，闫国来.导致新生儿窒息原因的探讨.中国妇幼保健，1990，5(2)：3 4
4.顾坚，梅秀兰.新生儿窒息253例临床分析.实用儿科临床杂志，1989，4(4)： 223
5.刘湘云主编.儿科学.第1版.上海：上海医科大学出版社，1992.101
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6.徐伟英，柯蔼云.新生儿缺血缺氧性脑病的病因与预防：附59例报告.临床儿 科杂志，1997，15(1)：10～16
7.韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病.医师进修杂志，1997，20(1)：10～16
8.虞人杰.新生儿缺氧缺血性脑病发病机制及治疗新进展.临床儿科杂志，1993 ，11(1)：3～4
9.韩玉昆.脑细胞代谢激活剂在缺氧缺血性脑病治疗中的评价.中国实用儿科杂 志，1998，13(2)：80～82
10.刘敬，曹海英，王洋.新生儿窒息非生命器官血流动力学研究.新生儿科杂志 ，1998，13(1)：1～3
11.Hill A,Volp JJ.Hypoxic-ischemic encephalopathy of the newborn.In: Kenneth F,Swaiman,eds:Principles and practices.Louis:Mosday,1989.373～375
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12.Scott H.Outcome of very severe birth asphyxia.Arch Dis Child,1979, 51:712～716
13.丁国芳，孙金涛.围产高危儿的早期干预.国外医学儿科分册，1992，19：25 ～28
14.李世娟.抢救重度窒息新生儿的体会.天津医学，1994，(10)：609
15.韩玉昆，樊绍曾，傅文芳主编.实用新生儿急症诊治指南.第1版.沈阳：辽宁 科学技术出版社，1991.317
16.闫青，徐兰芳.运送病人中护士的作用.国外医学护理学分册，1999，28(3) ：134
(收稿 1999-12-30), http://www.100md.com
单位：黄宝荣(广西柳州市人民医院儿科 广西柳州市 545001)
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华夏医学0005124 新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生 永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、痉挛和共济失调等[1]。近 年来随着NICU的建立，新理论、新观点、新的护理方法得到迅速的发展。降低HIE的发病率 ，减少远期合并症，是医务工作者努力探讨的重要课题，现将其护理进展综述如下。
1 HIE的病因及发病机理
HIE的发生主要与围产期窒息有关，围产期缺氧与胎儿在宫内环境及分娩 过程有密切关系。导致新生儿窒息原因主要有三个方面[2]：①母亲因素：重度窒 息儿在产前有82.75%的孕妇胎盘功能低下；孕期<37周窒息发生率为45.2%；过期产发生率 31.9%[3]。②分娩方式：窒息发生率中胎头吸引占12.6%；产钳术占16.6%；胎 头吸引加产钳占34.3%；臀位牵引术占39.6%；臀位剖宫术占12.2%。③其他因素，如脐带 因素致窒息发生率高达82.1%，体重<2 500g发生率56.7%；重度窒息儿73.23%由胎儿窒息 引起[4]。根据资料统计新生儿缺氧导致HIE的发生，围产期窒息占50%，分娩过程 中窒息占40%[5]。窒息程度与HIE的发生及病死率均有一定联系。重度窒息儿HIE的 发病率和病死率均高于轻度窒息患儿，表明缺氧时间越长对机体影响越明显，对重要脏器 的损害越严重，预后越差[6]。
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大量研究表明，新生儿窒息对机体的影响主要不在缺血期，而是在缺血再灌注后，在缺氧缺 血的低灌注和再灌注阶段中出现脑细胞损伤。当脑组织由低灌注转移到再灌注时，会出现一 系列病理改变。缺氧缺血首先影响神经细胞的能量代谢，包括糖、脂肪和蛋白质的代谢，同 时使氧自由基大量生成，加重了神经细胞代谢障碍和结构改变，在Ca2+超载，兴奋性 氨基酸释放增加，更加重了神经细胞损害，最终导致细胞死亡[7～9]。新生儿窒息 引起HIE致中枢神经细胞不可逆损伤，造成不同程度的神经系统后遗症、智能低，已被肯定 。而且导致非生命器官损伤和功能障碍。缺氧缺血性脑损伤时，神经细胞死亡形式是以凋亡 为主，找到中断凋亡过程的干预因子，可减轻神经细胞损伤，甚至可避免细胞死亡。因此对HIE的救护，越早开始越好，力求早期诊断、早期干预[10～13]。在临床上，对HIE 患儿若能及早给予合理有效治疗，对促进受损伤神经细胞的恢复，避免神经细胞死亡，从而 避免新生儿期后遗症的发生，有重要意义。
2 HIE的护理
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2.1 保暖
保暖在急救中常被忽视，窒息复苏后的患儿多为低体温。新生儿在低温环境下 耗氧增加，代谢亢进，可加重代谢性酸中毒[14]，并可使体内各重要脏器组织损伤 ，功能受累。因此，给予良好外部热源，将窒息复苏后的患儿置于保温箱内，可使患儿在安 静的状态下保持体温在36.7～37.3℃最佳体温。
2.2 控制惊厥
HIE患儿常在生后12h内产生惊厥，在除外低血糖后，首选苯巴比妥控制惊厥，该药不仅止痉 且能降低脑组织代谢率，降低脑耗氧量，有利于预防和减轻脑水肿、颅内出血。对HIE引起 的惊厥更为合适[7，12]。苯巴比妥负荷量在新生儿期为20mg/kg,首次先给10mg /kg，2～3min内静脉注射或肌肉注射，20min后再给10mg/kg，若给20mg/kg后惊厥仍不止，可 每隔15～20min，继续给苯巴比妥5mg/kg使负荷量累积达到30mg/kg为止。也可以用短效镇静 剂如水化氯醛50mg/kg肛门注入，或安定0.3～0.5mg/kg静脉注射。在做各项护理时，护士 应动作轻柔，各项护理操作集中进行，尽量少搬动患儿，保持周围环境安静。对重度HIE患 儿在病情未稳定的情况下，禁止淋浴或盆浴，可采用擦浴，以减少对患儿不良刺激。
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2.3 维持内环境的稳定[7]
HIE的发病机理很复杂，绝不是单一某种药物所能治愈，应尽量争取早治，采取综合治疗法 ，其中最重要最基本的措施是维持机体内环境的稳定和各器官功能的正常运转，促使受损神 经细胞的修复和再生，恢复神经细胞的能量代谢。
2.3.1 维持良好的通气、换气功能，使血气和pH在正常范围。窒息复苏后低流量吸氧6h， 有青紫呼吸困难者加大吸氧浓度和延长吸氧时间。有代谢性酸中毒者给小剂量碳酸氢钠纠酸 ；轻度呼吸性酸中毒PaCO2<9.33kPa者清理呼吸道和加大吸氧，重度呼吸性酸中毒可考虑用呼吸机做正压通气 治疗，力争在24h内使血气和pH恢复到正常范围。
2.3.2 维持周身和各脏器足够的血液灌流，使心率、血压保持在正常范围。HIE患儿常合并 不同程度的缺氧缺血性心肌损伤，表现为心音低钝，心率<120次/min，或皮肤颜色苍白，肢 端发凉， 前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间≥3s。重者出现低血压，心率减慢和血压下降，直接影响 每分钟心输出量，从而对脑血流灌注量产生影响，使脑组织对氧和葡萄糖的摄取减少，加重 脑的能量代谢障碍。因此，对HIE患儿监护十分重要，应密切观察生命体征的变化，及时发 现问题，及时处理。
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2.3.3 维持血糖的正常高值50mmol/L以保证神经细胞代谢所需。窒息复苏后2～3d应进行血 糖监测，根据血糖值调整输入葡萄糖量，葡萄糖速度以6～8μg*kg-1*min-1 为宜。如患儿无明显颅内压增高，无呕吐和频繁惊厥者可早经口喂养和鼻饲糖水或母乳。
HIE治疗除了应该有必要的仪器设备，能对患儿做严密的监护外，医护人员的责任心、爱心 和对HIE治疗的信心，以及家长的配合也是很重要的，尤其是对重度HIE积极治疗可减轻或避 免脑神经后遗症的发生。
2.4 HIE儿转运监护
转运工作是新生儿急救医疗工作重要的一环。由于基层医疗机构缺少诊断护理危重新生儿的 必要设备和技术力量，需将窒息患儿转运到上级医院以保证危重新生儿能得到及时合理的治 疗护理。在转运过程中，经验丰富机智敏捷的护士十分重要[16]。首先应备好新生 儿 专用的急救仪器药品，转运中注意给患儿保暖，保持呼吸道通畅，保证氧的供给，建立静脉 通道，密切观察生命体征及意识，担任转运的护士必须经过专业训练，熟练掌握心、肺、脑 复苏术(CPCR)，在紧急情况下要求做到复苏迅速正确、有效。
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总之，如何预防和减少新生儿HIE的发生是当前围产医学领域中攻关课题，护理人员在抢救 中的配合和监护成功的经验尚需进一步总结。
参考文献
1.金汉珍，黄德珉，关希吉主编.实用新生儿学.第2版.北京：人民出版社，199 7.624～631
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5.刘湘云主编.儿科学.第1版.上海：上海医科大学出版社，1992.101
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6.徐伟英，柯蔼云.新生儿缺血缺氧性脑病的病因与预防：附59例报告.临床儿 科杂志，1997，15(1)：10～16
7.韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病.医师进修杂志，1997，20(1)：10～16
8.虞人杰.新生儿缺氧缺血性脑病发病机制及治疗新进展.临床儿科杂志，1993 ，11(1)：3～4
9.韩玉昆.脑细胞代谢激活剂在缺氧缺血性脑病治疗中的评价.中国实用儿科杂 志，1998，13(2)：80～82
10.刘敬，曹海英，王洋.新生儿窒息非生命器官血流动力学研究.新生儿科杂志 ，1998，13(1)：1～3
11.Hill A,Volp JJ.Hypoxic-ischemic encephalopathy of the newborn.In: Kenneth F,Swaiman,eds:Principles and practices.Louis:Mosday,1989.373～375
, 百拇医药
12.Scott H.Outcome of very severe birth asphyxia.Arch Dis Child,1979, 51:712～716
13.丁国芳，孙金涛.围产高危儿的早期干预.国外医学儿科分册，1992，19：25 ～28
14.李世娟.抢救重度窒息新生儿的体会.天津医学，1994，(10)：609
15.韩玉昆，樊绍曾，傅文芳主编.实用新生儿急症诊治指南.第1版.沈阳：辽宁 科学技术出版社，1991.317
16.闫青，徐兰芳.运送病人中护士的作用.国外医学护理学分册，1999，28(3) ：134
(收稿 1999-12-30), http://www.100md.com