肝内、外胆管结石的护理
作者：阳孑兑基
单位：阳孑兑基(桂林市教育学院医务室 广西桂林市 541001)
关键词：肝内、外胆管；结石；护理
华夏医学000541 肝内、外胆管结石常引起胆道梗阻合并胆道感染，病情反复发作，目前以外科治疗为主。此 种疾病的护理是否得当直接影响疾病的治愈率。现将对27例本病患者的护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组27例，男12例，女15例，，年龄31～52岁。其中,8例呈慢性梗阻型，有轻重不等 黄疸，黄疸时现时退，无严重胆管炎史；19例呈急性胆管炎型，有反复发作的胆道梗阻和 不同程度的急性胆管炎症状，且有3例出现感染性休克。27例患者经抗感染、抗休克、经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)、手术治疗及精心护理均康复 出院。
, http://www.100md.com
2 护理措施
2.1 心理护理
患者入院后，主动与其交谈，建立良好的护患关系，使其树立治 疗信心。告知患者在炎症控制后医生会择期手术，说明术前准备的目的，让其懂得术前配合 常识，以同样疾病术后恢复良好的患者进行现身说服教育，同时向其家属讲明术中可能出现 的 问题，使家属有充分思想准备。患者术后因伤口疼痛不愿活动时，向其说明术后活动的益处 ，并讲述活动的注意事项，以取得患者合作，根据患者的疑虑耐心地进行疏导，消除其顾虑 ，使其保持良好的情绪，利于疾病康复。
2.2 饮食护理
认真进行饮食宣教，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化的食物，禁 油腻、粗糙、辛辣饮食，戒烟、酒，同时调节饮食种类，挑选符合口味的饮食，以增加食欲；嘱其PTCD前一餐、手术当日早禁食。术后待胃肠功能恢复后才逐渐恢复正常饮食；向家属说明饮食治疗的必要性，以保证家属供给患者的食物合乎要求。必要时予静脉输注蛋白、血浆等营养物质，以增强体质。
, 百拇医药
2.3 严密观察病情
患者住院期间认真观察其病情，做好病情动态记录，如有不良变化，立即报告医生并及时处理。尤其应注意观察其有无腹痛、寒战、发热、黄疸、恶心呕吐、休克等现象，警惕感染性休克及败血症发生。如体温高达40℃以上，应按医嘱使用抗生素及退热药，予静脉输冰液体、体表冰敷、冰盐水灌肠等降温处理；如出现感染性休克征兆，立即抗感染、抗休克，做好术前准备。 PTCD后 注意生命体征、腹部情况、引流液的性质及量并记录， 以防气胸、出血、胆汁性腹膜炎、膈下积液等并发症发生。手术后监测生命体征、尿量，注意各引流管引流液的性质、量，倾听患者主诉，密切观察病情变化，警惕窒息、休克、肺水肿、心功不全、胆汁性腹膜炎、腹腔积液、褥疮等并发症发生。在患者试夹“T”管期间，仍须注意有无夏科氏三联征或五联征出现。
2.4 PTCD护理
2.4.1 PTCD前准备
, 百拇医药
PTCD前进行碘过敏试验及普鲁卡因试验，按医嘱肌肉注射维生素K，应用抗生素，防止穿刺术中出血、造影剂过敏及术后发生败血症。嘱患者穿刺当日早禁食，穿刺时勿紧张，轻轻呼吸，避免穿刺针移动幅度过大而损伤肝脏。穿刺前30min肌肉注射镇静剂，测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。
2.4.2 PTCD后护理
PTCD后平卧6h，术后24h内绝对卧床休息。测体温、脉搏、呼吸、血压，1次/h，3次平稳后可停。保持引流管通畅，每日用生理盐水10～30ml加庆大霉素8万u冲洗引流管1～2次，冲洗时压力不可过大，每天更换引流袋1次。认真观察胆汁的性质、量并记录。如胆汁为鲜红色且量多，说明有出血可能；如每日胆汁量少于100ml，考虑可能有堵塞，应立即报告医生及时处理。如引流出大量胆汁，应补充丢失的水、电解质，保持体内水、电解质平衡。妥善固定引流管，保持其位置低于肝胆位置，嘱患者勿剧烈呕吐、咳嗽，活动时保护好引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。严密观察病情，注意腹部情况，防止气胸、出血、胆汁性腹膜炎、休克等并发症发生。
, 百拇医药
2.5 围手术期护理
2.5.1 术前准备
术前按医嘱使用抗生素及维生素K。了解女患者的月经情况，尽量避免月经期手术。 做好术前心理护理，使其安心手术。术前1d进行术前准备配合常识宣教(包括：插胃管及尿 管、灌肠的配合常识)，介绍有关手术的知识(如：麻醉方法、体位、手术程序、术后管道引流、疼痛等知识)，示教并训练有关项目(包含：咳嗽、翻身、深呼吸、床上排尿等)。术晨嘱患者禁食，予备皮，插胃管、尿管，测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压，术前30min按医嘱肌肉注射镇静剂。
2.5.2 术后护理
患者术后未清醒时予去枕平卧，头侧向一旁，防止呕吐物误吸入气管致吸入性肺炎或窒息；将口咽通气管或气管插管固定好，防止脱出；随时将痰吸出，保持呼吸道 通畅。监测生命体征，注意有无休克征象(如有下列情况及时汇报医生并积极配合处理：患者烦躁、皮肤湿冷、尿少、浅表静脉塌陷、脉搏细速、收缩 压低于12kPa、脉压差小于4kPa、CVP低于0.49kPa)；予双管补液，快速输血、平衡液等，保持静脉输液通畅,补充血容量；适当保暖，同时防止烫伤；保持有效给 氧，更换氧管1次/8h,预防低血容量性休克。生命体征平稳后根据病情调节输液速度，避免 输液过快、过多加重心肺负担；患者清醒后予半卧位；注意有无咳粉红色泡沫痰、肺部闻及湿罗音，如有肺水肿征象立即报告医生，并将湿化瓶内的水换成50%～70%的酒精；必要时，按医嘱使用强心剂、利尿剂,防止发生肺水肿、心功能不全。将各种导管妥善固定好，防止导管脱落、阻塞、扭曲、受压等异常情况发生，保持各导管通畅，观察并记录引流液的量、性质，做好各种导管的护理直至导管拔除。观察伤口有无红、肿、热、痛及渗液，如有感染先兆，予红外线局部照射，2次/d,按医嘱应用抗生素；保持伤口清洁干燥，及时更换被浸湿的敷料及腹带，若有胆汁溢出，用锌氧膏涂抹局部皮肤；调节饮食，增加营养，预防伤口感染，促进伤口愈合。
, http://www.100md.com
2.6 生活护理
患者因手术、病重生活不能自理时，根据其心理、生理需要予生活照顾。进行口腔护理，2次/d,预防口腔感染：勤擦浴，勤翻身，1次/4h,防止褥疮形成；黄疸患者因胆盐沉积刺激引起皮肤瘙痒时，用温水洗净皮肤后擦止痒合剂，做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥。鼓励并帮拍背助其咳痰，必要时予雾化吸入，避免坠积性肺炎发生。协助患者饮水、进食、排便等。在疾病恢复期，根据病情鼓励患者术后早期活动，说明活动目的及注意事项，协助其逐渐恢复自理生活能力。
2.7 出院指导
患者康复出院时，对其进行出院卫生保健知识宣教。嘱其注意饮食，禁油腻、粗糙、辛辣饮食，禁烟、酒；劳逸结合，保持心情开朗；如出现腹痛、发热、黄疸等不适须马上来医院就诊，腹痛时勿乱用止痛剂，以免误诊；对带“T”管出院的患者进行“T”管护理示教，避免“T”管阻塞、脱出及胆道逆行感染，嘱其随时复诊。
, http://www.100md.com
3 结果
本组27例，3例有感染性休克，入院后立即进行抗感染、抗休克、术前准备等抢救处理 ，2例经PTCD，1例经“左肝外叶部分切除胆总管切开取石术”后病情明显好转；其余24例 患者在控制感染的基础上均择期进行手术，其中10例因梗阻性黄疸严重，在手术前行PTCD减 压引流。27例均康复出院，其中有5例带“T”管出院。
4 讨论
肝内、外胆管结石患者消化功能较差，多因饮食不节或进油腻食物引起胆 绞痛，做 好饮食护理，可避免因饮食不合理加重病情。患者因胆道梗阻和胆道感染反复发作，一般心 情较烦躁，关心患者且耐心地进行心理护理，能使其情绪稳定，安心治疗，以防不良情绪影 响疾病的治疗。严密观察患者的病情变化，能及时为医生提供准确的病情动态信息，以便及 早进行相应处理。PTCD适合阻塞性黄疸严重者、急性梗阻性化脓性胆管炎 不适于急诊手术者、胆道残余结石者及胆道良性狭窄者的治疗，可见PTCD为肝内、外胆道结 石治疗的重要措施之一。做好PTCD护理，能预防PTCD术后并发症，保证有效的PTCD治疗。肝 胆 管结石的手术治疗原则为：解除梗阻(尽可能取净结石、胆泥，纠正胆管狭窄)、去除病灶( 切除已萎缩、纤维化等失去功能的肝叶)、通畅引流(建立合理通畅的胆肠内引流等)。认真 进行围手术期护理，密切注意病情变化，保持各导管通畅，可防止术后并发症发生，确保手 术治疗成功；患者因手术、病重生活不能自理时，予生活护理，协助其逐渐恢复自理生活能 力，有利于患者康复。目前，手术仍很难彻底取净肝内胆管中的结石及胆泥，肝内胆管结石 术后残余结石发生率高达40%～50%，尤其是合并胆管狭窄者，有的患者须带“T”管出院，有的出院后可能复发，因此，出院前进行出院指导,让患者懂得出院后的卫生保健常识 十分必要。总之，肝内、外胆管结石的护理对本病的治疗及康复非常重要。
(收稿 2000-01-10), 百拇医药
单位：阳孑兑基(桂林市教育学院医务室 广西桂林市 541001)
关键词：肝内、外胆管；结石；护理
华夏医学000541 肝内、外胆管结石常引起胆道梗阻合并胆道感染，病情反复发作，目前以外科治疗为主。此 种疾病的护理是否得当直接影响疾病的治愈率。现将对27例本病患者的护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组27例，男12例，女15例，，年龄31～52岁。其中,8例呈慢性梗阻型，有轻重不等 黄疸，黄疸时现时退，无严重胆管炎史；19例呈急性胆管炎型，有反复发作的胆道梗阻和 不同程度的急性胆管炎症状，且有3例出现感染性休克。27例患者经抗感染、抗休克、经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)、手术治疗及精心护理均康复 出院。
, http://www.100md.com
2 护理措施
2.1 心理护理
患者入院后，主动与其交谈，建立良好的护患关系，使其树立治 疗信心。告知患者在炎症控制后医生会择期手术，说明术前准备的目的，让其懂得术前配合 常识，以同样疾病术后恢复良好的患者进行现身说服教育，同时向其家属讲明术中可能出现 的 问题，使家属有充分思想准备。患者术后因伤口疼痛不愿活动时，向其说明术后活动的益处 ，并讲述活动的注意事项，以取得患者合作，根据患者的疑虑耐心地进行疏导，消除其顾虑 ，使其保持良好的情绪，利于疾病康复。
2.2 饮食护理
认真进行饮食宣教，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化的食物，禁 油腻、粗糙、辛辣饮食，戒烟、酒，同时调节饮食种类，挑选符合口味的饮食，以增加食欲；嘱其PTCD前一餐、手术当日早禁食。术后待胃肠功能恢复后才逐渐恢复正常饮食；向家属说明饮食治疗的必要性，以保证家属供给患者的食物合乎要求。必要时予静脉输注蛋白、血浆等营养物质，以增强体质。
, 百拇医药
2.3 严密观察病情
患者住院期间认真观察其病情，做好病情动态记录，如有不良变化，立即报告医生并及时处理。尤其应注意观察其有无腹痛、寒战、发热、黄疸、恶心呕吐、休克等现象，警惕感染性休克及败血症发生。如体温高达40℃以上，应按医嘱使用抗生素及退热药，予静脉输冰液体、体表冰敷、冰盐水灌肠等降温处理；如出现感染性休克征兆，立即抗感染、抗休克，做好术前准备。 PTCD后 注意生命体征、腹部情况、引流液的性质及量并记录， 以防气胸、出血、胆汁性腹膜炎、膈下积液等并发症发生。手术后监测生命体征、尿量，注意各引流管引流液的性质、量，倾听患者主诉，密切观察病情变化，警惕窒息、休克、肺水肿、心功不全、胆汁性腹膜炎、腹腔积液、褥疮等并发症发生。在患者试夹“T”管期间，仍须注意有无夏科氏三联征或五联征出现。
2.4 PTCD护理
2.4.1 PTCD前准备
, 百拇医药
PTCD前进行碘过敏试验及普鲁卡因试验，按医嘱肌肉注射维生素K，应用抗生素，防止穿刺术中出血、造影剂过敏及术后发生败血症。嘱患者穿刺当日早禁食，穿刺时勿紧张，轻轻呼吸，避免穿刺针移动幅度过大而损伤肝脏。穿刺前30min肌肉注射镇静剂，测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。
2.4.2 PTCD后护理
PTCD后平卧6h，术后24h内绝对卧床休息。测体温、脉搏、呼吸、血压，1次/h，3次平稳后可停。保持引流管通畅，每日用生理盐水10～30ml加庆大霉素8万u冲洗引流管1～2次，冲洗时压力不可过大，每天更换引流袋1次。认真观察胆汁的性质、量并记录。如胆汁为鲜红色且量多，说明有出血可能；如每日胆汁量少于100ml，考虑可能有堵塞，应立即报告医生及时处理。如引流出大量胆汁，应补充丢失的水、电解质，保持体内水、电解质平衡。妥善固定引流管，保持其位置低于肝胆位置，嘱患者勿剧烈呕吐、咳嗽，活动时保护好引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。严密观察病情，注意腹部情况，防止气胸、出血、胆汁性腹膜炎、休克等并发症发生。
, 百拇医药
2.5 围手术期护理
2.5.1 术前准备
术前按医嘱使用抗生素及维生素K。了解女患者的月经情况，尽量避免月经期手术。 做好术前心理护理，使其安心手术。术前1d进行术前准备配合常识宣教(包括：插胃管及尿 管、灌肠的配合常识)，介绍有关手术的知识(如：麻醉方法、体位、手术程序、术后管道引流、疼痛等知识)，示教并训练有关项目(包含：咳嗽、翻身、深呼吸、床上排尿等)。术晨嘱患者禁食，予备皮，插胃管、尿管，测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压，术前30min按医嘱肌肉注射镇静剂。
2.5.2 术后护理
患者术后未清醒时予去枕平卧，头侧向一旁，防止呕吐物误吸入气管致吸入性肺炎或窒息；将口咽通气管或气管插管固定好，防止脱出；随时将痰吸出，保持呼吸道 通畅。监测生命体征，注意有无休克征象(如有下列情况及时汇报医生并积极配合处理：患者烦躁、皮肤湿冷、尿少、浅表静脉塌陷、脉搏细速、收缩 压低于12kPa、脉压差小于4kPa、CVP低于0.49kPa)；予双管补液，快速输血、平衡液等，保持静脉输液通畅,补充血容量；适当保暖，同时防止烫伤；保持有效给 氧，更换氧管1次/8h,预防低血容量性休克。生命体征平稳后根据病情调节输液速度，避免 输液过快、过多加重心肺负担；患者清醒后予半卧位；注意有无咳粉红色泡沫痰、肺部闻及湿罗音，如有肺水肿征象立即报告医生，并将湿化瓶内的水换成50%～70%的酒精；必要时，按医嘱使用强心剂、利尿剂,防止发生肺水肿、心功能不全。将各种导管妥善固定好，防止导管脱落、阻塞、扭曲、受压等异常情况发生，保持各导管通畅，观察并记录引流液的量、性质，做好各种导管的护理直至导管拔除。观察伤口有无红、肿、热、痛及渗液，如有感染先兆，予红外线局部照射，2次/d,按医嘱应用抗生素；保持伤口清洁干燥，及时更换被浸湿的敷料及腹带，若有胆汁溢出，用锌氧膏涂抹局部皮肤；调节饮食，增加营养，预防伤口感染，促进伤口愈合。
, http://www.100md.com
2.6 生活护理
患者因手术、病重生活不能自理时，根据其心理、生理需要予生活照顾。进行口腔护理，2次/d,预防口腔感染：勤擦浴，勤翻身，1次/4h,防止褥疮形成；黄疸患者因胆盐沉积刺激引起皮肤瘙痒时，用温水洗净皮肤后擦止痒合剂，做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥。鼓励并帮拍背助其咳痰，必要时予雾化吸入，避免坠积性肺炎发生。协助患者饮水、进食、排便等。在疾病恢复期，根据病情鼓励患者术后早期活动，说明活动目的及注意事项，协助其逐渐恢复自理生活能力。
2.7 出院指导
患者康复出院时，对其进行出院卫生保健知识宣教。嘱其注意饮食，禁油腻、粗糙、辛辣饮食，禁烟、酒；劳逸结合，保持心情开朗；如出现腹痛、发热、黄疸等不适须马上来医院就诊，腹痛时勿乱用止痛剂，以免误诊；对带“T”管出院的患者进行“T”管护理示教，避免“T”管阻塞、脱出及胆道逆行感染，嘱其随时复诊。
, http://www.100md.com
3 结果
本组27例，3例有感染性休克，入院后立即进行抗感染、抗休克、术前准备等抢救处理 ，2例经PTCD，1例经“左肝外叶部分切除胆总管切开取石术”后病情明显好转；其余24例 患者在控制感染的基础上均择期进行手术，其中10例因梗阻性黄疸严重，在手术前行PTCD减 压引流。27例均康复出院，其中有5例带“T”管出院。
4 讨论
肝内、外胆管结石患者消化功能较差，多因饮食不节或进油腻食物引起胆 绞痛，做 好饮食护理，可避免因饮食不合理加重病情。患者因胆道梗阻和胆道感染反复发作，一般心 情较烦躁，关心患者且耐心地进行心理护理，能使其情绪稳定，安心治疗，以防不良情绪影 响疾病的治疗。严密观察患者的病情变化，能及时为医生提供准确的病情动态信息，以便及 早进行相应处理。PTCD适合阻塞性黄疸严重者、急性梗阻性化脓性胆管炎 不适于急诊手术者、胆道残余结石者及胆道良性狭窄者的治疗，可见PTCD为肝内、外胆道结 石治疗的重要措施之一。做好PTCD护理，能预防PTCD术后并发症，保证有效的PTCD治疗。肝 胆 管结石的手术治疗原则为：解除梗阻(尽可能取净结石、胆泥，纠正胆管狭窄)、去除病灶( 切除已萎缩、纤维化等失去功能的肝叶)、通畅引流(建立合理通畅的胆肠内引流等)。认真 进行围手术期护理，密切注意病情变化，保持各导管通畅，可防止术后并发症发生，确保手 术治疗成功；患者因手术、病重生活不能自理时，予生活护理，协助其逐渐恢复自理生活能 力，有利于患者康复。目前，手术仍很难彻底取净肝内胆管中的结石及胆泥，肝内胆管结石 术后残余结石发生率高达40%～50%，尤其是合并胆管狭窄者，有的患者须带“T”管出院，有的出院后可能复发，因此，出院前进行出院指导,让患者懂得出院后的卫生保健常识 十分必要。总之，肝内、外胆管结石的护理对本病的治疗及康复非常重要。
(收稿 2000-01-10), 百拇医药