急性心肌梗塞早期溶栓治疗的护理
作者：郑耀珍
单位：郑耀珍(广西民族医院心内科 广西南宁市 530001)
关键词：急性心肌梗塞；早期溶栓治疗；护理
华夏医学000508 急性心肌梗塞(AMI)早期进行溶栓治疗，恢复冠状动脉的血流灌注是降低急性心肌梗塞病死 率、改善预后的最有效措施。在疾病发作4h内溶栓可缩小梗塞面积，而且溶栓时间越早，梗 塞面积缩小越显著，特别是在2h内溶栓更佳[1，2]。我科自1995年9月至1999年2月 对23例AMI患者应用尿激酶进行早期溶栓治疗(均在发病后4h内)，冠脉再通为100%，取得了 满意的效果，部分患者已重返工作岗位，现将观察与护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组23例患者中，男22例，女1例，年龄最大76岁，最小42岁，平均年龄57.4岁。梗塞部位 ：下壁心梗4例，广泛前壁+下壁心梗5例，前壁+前间壁心梗6例，前壁+前间壁+高侧壁心梗4 例，下壁合并右室梗塞4例。
1.2 用药方法
1.2.1 用药前的准备
1.2.1.1 一般在患者入院10min内立即记录18导联心电图，以便与用药后的心电图相比较。 快速开放静脉输液通道。
1.2.1.2 因尿激酶的主要副作用为出血，因此，在用药前急查血常规、血小板计数、出凝 血时间及血型。
1.2.2 用药方法
1.2.2.1 采用静脉给药溶栓法：根据医嘱将尿激酶100～150万u溶于生理盐水100ml溶液中， 按要求30min内输入。
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1.2.2.2 溶栓治疗时，一般在患者同一上肢建立双静脉通道，其中一条选择较大的血管以 确保溶栓药物按时输入；另一条静脉通道，可根据患者血管情况选择，方便多渠道的补液 及加用抢救药物，使患者在病情变化时，能够得到及时的药物治疗，为患者赢得时间，提高 抢救成功率。另一上肢用于测量血压。
2 护理措施
2.1 用药过程的监测及护理
2.1.1 症状及体征的观察：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、 粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
2.1.2 持续心电监测，同时做好心电图记录。严密监测能及时发现病情变化，为抢救成功 赢得 时间。本组有1例患者入院后即出现阿-斯综合征，在持续心电监测下进行心肺复苏，尽早给 予溶栓治疗，在溶栓治疗过程中，多次出现室速、室颤，经给予电除颤19次后，转为窦性心 律。
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2.1.3 协助医生在患者发病后6、8、10、12、16、20、24、48h静脉采血测定血清肌酸激酶 (CK) 及其同功酶(CK-MB)，以便了解心肌酶谱的演变过程。因此，护士必须熟悉AMI诊断的检测 知识，才能使患者得到适当的、及时的、有效的护理。
2.1.4 心理护理：患者病情危重，应用简炼的语言说明患者应如何配合，同时用和蔼、热 情的服务态度，具有爱心的照顾以及精湛的护理技术，缓解患者的紧张情 绪。适时的语言沟通、鼓励是极好的精神支持。
2.2 冠状动脉再通的临床观察
熟悉溶栓成功的指标，主要指标：①心电图ST段最显著的导联于开始用溶栓剂2h内回降大于 50%；②CK-MB峰值提前至14h以内或总CK峰值提前至16h内。次要指标：①胸痛自开始用溶 栓 剂后2h内基本缓解或完全消失。②开始溶栓治疗的2h内出现再灌注性心律失常。具备上述两 项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时可判断为再通。刘军等[3]通过临床 资料总结分析，指出溶栓后早期(24h内)T波倒置，可作为成功、有效的再灌注指标。对照指 标，本组23例溶栓治疗均获成功。
, 百拇医药
2.3 并发症的观察及护理
溶栓治疗患者可出现五大并发症：再灌注心律失常、低血压、出血、心衰、再心梗[4 ]。因此，对溶栓后的第1个24h护士应严密观察，发现异常倾向，及时报告并做好抢救 准备。本组病例由于得到了适当的、及时的护理，无1例因出现并发症而发生意外。
2.3.1 再灌注心律失常是溶栓治疗过程中常见的并发症，以室性心律失常多见，表现为舒 张中晚期室性早搏、加速性室性自主心律、室速、窦缓及各种类型的传导阻滞。本组有 12例出现室性早搏，给予利多卡因静脉滴注后早搏消失。1例出现室颤，经除颤后转为窦性 心律，2例出现Ⅲ度房室传导阻滞，经静脉滴注654-2后，心率恢复正常。
2.3.2 尿激酶静脉溶栓治疗AMI，约11%的患者出现出血并发症[5]。护士应密切观 察皮肤、粘膜、尿中有无出血现象，本组病例中，1例出现抽血针口有渗血现象，1例出现 双侧眼结膜及球结膜出血，停药后约3d出血停止，无脑出血及严重内脏出血。
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2.3.3 低血压可由于心肌大面积栓塞、心肌收缩力明显降低、心输出量减少所致，也可能 与 血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血等有关[5]，因此，应严密监 测血压变化，在溶栓进行的30min内，测量血压1次/10min，溶栓结束后3h内，测量1次/0.5h ，之后1次/h，血压平稳后根据病情延长测量时间。本组病例中，有2例出现低血压，经 静脉滴注多巴胺后血压迅速恢复正常。
2.3.4 维持静脉通道至病情稳定，保持必要的营养和液体量，正确记录24h的液体出入量， 控制输液速度及量，注意观察心率、尿量等，防止造成心衰。
2.3.5 溶栓成功后，仍要注意观察再梗塞的发生，若再度发生胸痛，持续大于0.5h，含 硝酸甘油不能缓解，结合心电图心律的变化，CK、CK-MB酶值升高，应考虑为心肌再梗塞， 应及时遵医嘱，立即给药。通过严密观察，本组病例中无1例发生再梗塞。
, 百拇医药 3 健康教育和出院指导
对AMI患者做好健康教育和出院指导是提高患者生活质量的重要保证。对AMI的患者，从入 院即应用护理程序对患者实施整体护理，对病情稳定的患者宣传有关心肌梗塞的疾病知识， 讲解早期溶栓治疗的重要性。尽可能地为患者花费较多时间进行沟涌，即床边护理与交谈， 及时解答患者提出的问题。对即将出院的患者做好出院指导，教会患者如何预防发病、保健 、康复知识、发病的自救、自护措施等，甚至教会家属如何进行有效的心肺复苏等。经随访 ，仅有1例半年后发生再梗塞，有的已重返工作岗位，极大地提高了患者的生活质量。
参考文献
1.刘强，赵玉铁，余晓娥.大剂量尿激酶溶栓治疗急性心肌梗塞疗效观察.内 科急危重症杂志，1998，4(4)：167
2.李为民，范长青，王桂照，等.心电图QRS计分及ST段计分法对溶栓疗法时 间窗口的评价.中华心血管病杂志，1998，26(3)：233
3.刘军，姬克，桑文翔.急性心肌梗死溶栓治疗早期T波倒置的临床意义.临 床心血管病杂志，1998，14(2)：117
4.王惠珍，张茹英，张银玲，等.心脏病介入性治疗的护理进展.护士进修杂 志，1994，9(12)：5
5.皮红英，杨晓秋，周利，等.急性心肌梗塞患者行院前静脉溶栓的护理.中 华护理杂志，1999，34(3)：145
(收稿 1999-07-19), 百拇医药
单位：郑耀珍(广西民族医院心内科 广西南宁市 530001)
关键词：急性心肌梗塞；早期溶栓治疗；护理
华夏医学000508 急性心肌梗塞(AMI)早期进行溶栓治疗，恢复冠状动脉的血流灌注是降低急性心肌梗塞病死 率、改善预后的最有效措施。在疾病发作4h内溶栓可缩小梗塞面积，而且溶栓时间越早，梗 塞面积缩小越显著，特别是在2h内溶栓更佳[1，2]。我科自1995年9月至1999年2月 对23例AMI患者应用尿激酶进行早期溶栓治疗(均在发病后4h内)，冠脉再通为100%，取得了 满意的效果，部分患者已重返工作岗位，现将观察与护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组23例患者中，男22例，女1例，年龄最大76岁，最小42岁，平均年龄57.4岁。梗塞部位 ：下壁心梗4例，广泛前壁+下壁心梗5例，前壁+前间壁心梗6例，前壁+前间壁+高侧壁心梗4 例，下壁合并右室梗塞4例。
1.2 用药方法
1.2.1 用药前的准备
1.2.1.1 一般在患者入院10min内立即记录18导联心电图，以便与用药后的心电图相比较。 快速开放静脉输液通道。
1.2.1.2 因尿激酶的主要副作用为出血，因此，在用药前急查血常规、血小板计数、出凝 血时间及血型。
1.2.2 用药方法
1.2.2.1 采用静脉给药溶栓法：根据医嘱将尿激酶100～150万u溶于生理盐水100ml溶液中， 按要求30min内输入。
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1.2.2.2 溶栓治疗时，一般在患者同一上肢建立双静脉通道，其中一条选择较大的血管以 确保溶栓药物按时输入；另一条静脉通道，可根据患者血管情况选择，方便多渠道的补液 及加用抢救药物，使患者在病情变化时，能够得到及时的药物治疗，为患者赢得时间，提高 抢救成功率。另一上肢用于测量血压。
2 护理措施
2.1 用药过程的监测及护理
2.1.1 症状及体征的观察：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、 粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
2.1.2 持续心电监测，同时做好心电图记录。严密监测能及时发现病情变化，为抢救成功 赢得 时间。本组有1例患者入院后即出现阿-斯综合征，在持续心电监测下进行心肺复苏，尽早给 予溶栓治疗，在溶栓治疗过程中，多次出现室速、室颤，经给予电除颤19次后，转为窦性心 律。
, http://www.100md.com
2.1.3 协助医生在患者发病后6、8、10、12、16、20、24、48h静脉采血测定血清肌酸激酶 (CK) 及其同功酶(CK-MB)，以便了解心肌酶谱的演变过程。因此，护士必须熟悉AMI诊断的检测 知识，才能使患者得到适当的、及时的、有效的护理。
2.1.4 心理护理：患者病情危重，应用简炼的语言说明患者应如何配合，同时用和蔼、热 情的服务态度，具有爱心的照顾以及精湛的护理技术，缓解患者的紧张情 绪。适时的语言沟通、鼓励是极好的精神支持。
2.2 冠状动脉再通的临床观察
熟悉溶栓成功的指标，主要指标：①心电图ST段最显著的导联于开始用溶栓剂2h内回降大于 50%；②CK-MB峰值提前至14h以内或总CK峰值提前至16h内。次要指标：①胸痛自开始用溶 栓 剂后2h内基本缓解或完全消失。②开始溶栓治疗的2h内出现再灌注性心律失常。具备上述两 项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时可判断为再通。刘军等[3]通过临床 资料总结分析，指出溶栓后早期(24h内)T波倒置，可作为成功、有效的再灌注指标。对照指 标，本组23例溶栓治疗均获成功。
, 百拇医药
2.3 并发症的观察及护理
溶栓治疗患者可出现五大并发症：再灌注心律失常、低血压、出血、心衰、再心梗[4 ]。因此，对溶栓后的第1个24h护士应严密观察，发现异常倾向，及时报告并做好抢救 准备。本组病例由于得到了适当的、及时的护理，无1例因出现并发症而发生意外。
2.3.1 再灌注心律失常是溶栓治疗过程中常见的并发症，以室性心律失常多见，表现为舒 张中晚期室性早搏、加速性室性自主心律、室速、窦缓及各种类型的传导阻滞。本组有 12例出现室性早搏，给予利多卡因静脉滴注后早搏消失。1例出现室颤，经除颤后转为窦性 心律，2例出现Ⅲ度房室传导阻滞，经静脉滴注654-2后，心率恢复正常。
2.3.2 尿激酶静脉溶栓治疗AMI，约11%的患者出现出血并发症[5]。护士应密切观 察皮肤、粘膜、尿中有无出血现象，本组病例中，1例出现抽血针口有渗血现象，1例出现 双侧眼结膜及球结膜出血，停药后约3d出血停止，无脑出血及严重内脏出血。
, http://www.100md.com
2.3.3 低血压可由于心肌大面积栓塞、心肌收缩力明显降低、心输出量减少所致，也可能 与 血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血等有关[5]，因此，应严密监 测血压变化，在溶栓进行的30min内，测量血压1次/10min，溶栓结束后3h内，测量1次/0.5h ，之后1次/h，血压平稳后根据病情延长测量时间。本组病例中，有2例出现低血压，经 静脉滴注多巴胺后血压迅速恢复正常。
2.3.4 维持静脉通道至病情稳定，保持必要的营养和液体量，正确记录24h的液体出入量， 控制输液速度及量，注意观察心率、尿量等，防止造成心衰。
2.3.5 溶栓成功后，仍要注意观察再梗塞的发生，若再度发生胸痛，持续大于0.5h，含 硝酸甘油不能缓解，结合心电图心律的变化，CK、CK-MB酶值升高，应考虑为心肌再梗塞， 应及时遵医嘱，立即给药。通过严密观察，本组病例中无1例发生再梗塞。
, 百拇医药 3 健康教育和出院指导
对AMI患者做好健康教育和出院指导是提高患者生活质量的重要保证。对AMI的患者，从入 院即应用护理程序对患者实施整体护理，对病情稳定的患者宣传有关心肌梗塞的疾病知识， 讲解早期溶栓治疗的重要性。尽可能地为患者花费较多时间进行沟涌，即床边护理与交谈， 及时解答患者提出的问题。对即将出院的患者做好出院指导，教会患者如何预防发病、保健 、康复知识、发病的自救、自护措施等，甚至教会家属如何进行有效的心肺复苏等。经随访 ，仅有1例半年后发生再梗塞，有的已重返工作岗位，极大地提高了患者的生活质量。
参考文献
1.刘强，赵玉铁，余晓娥.大剂量尿激酶溶栓治疗急性心肌梗塞疗效观察.内 科急危重症杂志，1998，4(4)：167
2.李为民，范长青，王桂照，等.心电图QRS计分及ST段计分法对溶栓疗法时 间窗口的评价.中华心血管病杂志，1998，26(3)：233
3.刘军，姬克，桑文翔.急性心肌梗死溶栓治疗早期T波倒置的临床意义.临 床心血管病杂志，1998，14(2)：117
4.王惠珍，张茹英，张银玲，等.心脏病介入性治疗的护理进展.护士进修杂 志，1994，9(12)：5
5.皮红英，杨晓秋，周利，等.急性心肌梗塞患者行院前静脉溶栓的护理.中 华护理杂志，1999，34(3)：145
(收稿 1999-07-19), 百拇医药