溶栓治疗急性心肌梗塞的护理
作者：胡晋真 刘丽
单位：枣庄市立医院心内科 山东枣庄市 277100
关键词：心肌梗塞；溶栓疗法；护理
华夏医学000507 急性心肌梗塞溶栓治疗，已成为AMI治疗的重要手段之一。溶解血栓使已闭塞的冠脉再通， 恢复血供，有助于挽救濒死的心肌，维持心功能，减少并发症，降低病死率，是改善预后的 紧急措施。我科自1998年1月以来，选择30例符合条件的患者行静脉溶栓治疗，通过护理观 察，疗效较好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例均符合WHO急性心肌梗塞诊断标准；其中男24例，女6例；年龄最小48岁，最大68岁 ，平均(60±6.4)岁。梗塞部位：前间壁12例，广泛前壁8例，下壁6例，后壁4例。
, 百拇医药
1.2 入选条件 心肌缺血性疼痛2～4h，最迟不超过6h；持续性胸痛20～30min以上，含硝酸甘油不缓解；相邻 两个或更多导联ST段抬高，在肢体导联>0.1mV，胸导≥0.2mV；年龄小于70岁，无禁忌证。
1.3 给药途径及方法 尿激酶100～150万IU加入100ml生理盐水中，30min内静脉滴注完毕。静脉滴注尿激酶后12h测 定全血 凝固时间，维持在正常的1.5～2.0倍之间，即开始肝素7 500u皮下注射，1次/12h，共5d。或 肠溶阿斯匹林100mg口服，1次/d，共7d。
1.4 疗效判定 冠脉再通的指标[1]：①输注溶栓剂开始后2h或任何一个30min间期的前后比较抬高 的ST段回降≥50%。②输注溶栓剂开始后2～3h内胸痛基本消失。③输注溶栓剂后2～3h内出现 一过性再灌注性心律失常。④血清肌酸磷酸激酶及其同功酶峰值提前至发病14～16h内，具备 上述2项或2项以上考虑为成功(2、3组合除外)。
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2 结果
根据冠脉再通指标判断，30例患者中24例再通，6例未通，再通率为80%。其中ST段回降≥50 %有24例，占80%；胸痛基本消失者有25例，占83.3%；出现再灌注心律失常者21例，占70%； 血清峰值提前到发病14h以前有24例，占80%。溶栓后有2例出现低血压，经静脉滴注多巴胺 后血压恢复正常；4例出现穿刺部位瘀血，未给特殊处理，4d后瘀血消失；1例溶栓后第2天 出现双上肢皮肤散在小出血点，即停用阿斯匹林及肝素，密切观察病情稳定，4周后治愈出 院；无脑出血及严重内脏出血；无其它严重并发症出现，4周病死率为零。
3 护理
3.1 心理护理 及时了解患者及其家属的心理状态变化，耐心做好解释、安 慰工作，使之正确认识和对待疾病。保持患者安祥的心理状态。如患者进入监护病房，见到 许多医疗设备，听到有节律的监听声，会感到紧张，意识到疾病的严重。护士要耐心讲解治 疗知识，使之适应环境，解除忧虑，增强对治疗的信心[2]。
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3.2 一般护理 卧床休息，以减少心肌耗氧量；持续吸氧，流量4～6L/min ，疼痛消失后可降到2～4L/min，维持1～2d；宜进低脂、低胆固醇、清淡易消化饮食，少 食多餐，预防便秘，急性期可给缓泻剂。
3.3 时间的选择 应尽量缩短患者从入院到使用溶栓药物治疗之间的时间 [3]。询问患者急性发作时间已有多久。最佳救治时间在缺血后2～4h内，6～12h后梗塞 的面积扩大。因此，一旦诊断明确，应尽快治疗，以便取得好的治疗效果。
3.4 排除禁忌证 仔细询问既往史，溶栓的禁忌证有：2周内有活动性出血， 做过内脏手术、活检；有创伤性心肺复苏史、外伤史；难以控制的高血压21.3/13.3kPa以上 ；半年内有脑血管病发作史；肝肾功能严重障碍及出血倾向。
3.5 心电图检查 观测并记录心电图ST段升高的数值，做12导联心电图，以 与用药后的心电图相比较。
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3.6 凝血机制与血流指标的检查 尿激酶能直接激活血液中的纤维蛋白溶解 酶原，降低血浆中纤维蛋白原，抗血小板聚集和溶解血栓。用药前应检测各项凝血机制和抗 凝血指标，做好血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、心肌酶谱等检查，以作为抗 凝治疗和判断溶栓疗效的依据。如血小板计数(BPC)<100×109/L，或凝血酶原时间>25s时 ，认为有出血倾向，禁用尿激酶及肝素。
3.7 静脉通道的准备 因尿激酶能致穿刺部位出血，因此，应选择较粗大的 血管，如肘正中静脉、大隐静脉等，保证液体按时输入。滴速一般在50～60gtt/min。
3.8 出血倾向观察 应用尿激酶时，常合并一些部位出血。应密切观察穿刺 部位、牙龈、消化道粘膜、泌尿道、颅内等有无出血倾向[4]。定时检查凝血酶原 时间及出凝血时间。为了防止出血应尽量减少各种穿刺，如静脉穿刺、肌肉注射等，如需穿 刺，应延长穿刺部位按压时间，以防出现瘀血。
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3.9 病情观察 做好心电监护，密切观察病情变化及心电图改变，监测患者 神 志、心率、心律、血压、呼吸及有无其它并发症，并及时记录。心肌再灌注后胸痛可突然消 失，但常可发生一过性低血压、再灌注性心律失常，尤其是室颤、心脏骤停而易致死，故床 旁需备齐抢救药物、除颤器、起搏器等，发现异常及时报告医生。
3.10 用药后检查 协助医生在药物滴完后的0.5、1、2、4、6、8h各查1次12 导联心电图，与溶栓前比较，心电图的ST段恢复到基线是溶栓后出现再灌注的特征性表现。 抽查心肌酶谱，以判定血清酶峰值是否提前出现。每日检测2次凝血酶原时间，如超过正常 的2.5倍，应及时调整抗凝药物剂量。
4 讨论
本科行30例溶栓治疗，疗效可靠。静脉溶栓时，纤溶剂输入40～50min后冠脉血管可以再通， 此途径方法简便，易于掌握，可争取尽快给药，有利于血栓溶解。
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溶栓治疗时应严格掌握适应证、禁忌证，完善溶栓前各项检查，溶栓开始后注意观察胸痛程 度、出血征象，定时复查心电图、心肌酶，溶栓过程中至溶栓后24h内应持续监测血压、心 率、心律，及时发现病情变化，备齐抢救药物。溶栓后应长期随访。
参考文献
1.中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病 杂志，1996，24(5)：328～329
2.吴玉珍，徐宁.急性心肌梗塞临床护理现状.护士进修杂志，1997，12(1)) ：6～7
3.张淑贞，李武平，王雅丽，等.急性心肌梗死溶栓治疗前时间延误分析及护 理对策.中华护理杂志，1998，33(7)：373～375
4.刘艳玲，李淑贤.尿激酶溶栓治疗急性心肌梗塞出血的预防护理.护理学杂 志，1997，12(4)：225～226
(收稿 2000-01-10), 百拇医药
单位：枣庄市立医院心内科 山东枣庄市 277100
关键词：心肌梗塞；溶栓疗法；护理
华夏医学000507 急性心肌梗塞溶栓治疗，已成为AMI治疗的重要手段之一。溶解血栓使已闭塞的冠脉再通， 恢复血供，有助于挽救濒死的心肌，维持心功能，减少并发症，降低病死率，是改善预后的 紧急措施。我科自1998年1月以来，选择30例符合条件的患者行静脉溶栓治疗，通过护理观 察，疗效较好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例均符合WHO急性心肌梗塞诊断标准；其中男24例，女6例；年龄最小48岁，最大68岁 ，平均(60±6.4)岁。梗塞部位：前间壁12例，广泛前壁8例，下壁6例，后壁4例。
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1.2 入选条件 心肌缺血性疼痛2～4h，最迟不超过6h；持续性胸痛20～30min以上，含硝酸甘油不缓解；相邻 两个或更多导联ST段抬高，在肢体导联>0.1mV，胸导≥0.2mV；年龄小于70岁，无禁忌证。
1.3 给药途径及方法 尿激酶100～150万IU加入100ml生理盐水中，30min内静脉滴注完毕。静脉滴注尿激酶后12h测 定全血 凝固时间，维持在正常的1.5～2.0倍之间，即开始肝素7 500u皮下注射，1次/12h，共5d。或 肠溶阿斯匹林100mg口服，1次/d，共7d。
1.4 疗效判定 冠脉再通的指标[1]：①输注溶栓剂开始后2h或任何一个30min间期的前后比较抬高 的ST段回降≥50%。②输注溶栓剂开始后2～3h内胸痛基本消失。③输注溶栓剂后2～3h内出现 一过性再灌注性心律失常。④血清肌酸磷酸激酶及其同功酶峰值提前至发病14～16h内，具备 上述2项或2项以上考虑为成功(2、3组合除外)。
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2 结果
根据冠脉再通指标判断，30例患者中24例再通，6例未通，再通率为80%。其中ST段回降≥50 %有24例，占80%；胸痛基本消失者有25例，占83.3%；出现再灌注心律失常者21例，占70%； 血清峰值提前到发病14h以前有24例，占80%。溶栓后有2例出现低血压，经静脉滴注多巴胺 后血压恢复正常；4例出现穿刺部位瘀血，未给特殊处理，4d后瘀血消失；1例溶栓后第2天 出现双上肢皮肤散在小出血点，即停用阿斯匹林及肝素，密切观察病情稳定，4周后治愈出 院；无脑出血及严重内脏出血；无其它严重并发症出现，4周病死率为零。
3 护理
3.1 心理护理 及时了解患者及其家属的心理状态变化，耐心做好解释、安 慰工作，使之正确认识和对待疾病。保持患者安祥的心理状态。如患者进入监护病房，见到 许多医疗设备，听到有节律的监听声，会感到紧张，意识到疾病的严重。护士要耐心讲解治 疗知识，使之适应环境，解除忧虑，增强对治疗的信心[2]。
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3.2 一般护理 卧床休息，以减少心肌耗氧量；持续吸氧，流量4～6L/min ，疼痛消失后可降到2～4L/min，维持1～2d；宜进低脂、低胆固醇、清淡易消化饮食，少 食多餐，预防便秘，急性期可给缓泻剂。
3.3 时间的选择 应尽量缩短患者从入院到使用溶栓药物治疗之间的时间 [3]。询问患者急性发作时间已有多久。最佳救治时间在缺血后2～4h内，6～12h后梗塞 的面积扩大。因此，一旦诊断明确，应尽快治疗，以便取得好的治疗效果。
3.4 排除禁忌证 仔细询问既往史，溶栓的禁忌证有：2周内有活动性出血， 做过内脏手术、活检；有创伤性心肺复苏史、外伤史；难以控制的高血压21.3/13.3kPa以上 ；半年内有脑血管病发作史；肝肾功能严重障碍及出血倾向。
3.5 心电图检查 观测并记录心电图ST段升高的数值，做12导联心电图，以 与用药后的心电图相比较。
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3.6 凝血机制与血流指标的检查 尿激酶能直接激活血液中的纤维蛋白溶解 酶原，降低血浆中纤维蛋白原，抗血小板聚集和溶解血栓。用药前应检测各项凝血机制和抗 凝血指标，做好血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、心肌酶谱等检查，以作为抗 凝治疗和判断溶栓疗效的依据。如血小板计数(BPC)<100×109/L，或凝血酶原时间>25s时 ，认为有出血倾向，禁用尿激酶及肝素。
3.7 静脉通道的准备 因尿激酶能致穿刺部位出血，因此，应选择较粗大的 血管，如肘正中静脉、大隐静脉等，保证液体按时输入。滴速一般在50～60gtt/min。
3.8 出血倾向观察 应用尿激酶时，常合并一些部位出血。应密切观察穿刺 部位、牙龈、消化道粘膜、泌尿道、颅内等有无出血倾向[4]。定时检查凝血酶原 时间及出凝血时间。为了防止出血应尽量减少各种穿刺，如静脉穿刺、肌肉注射等，如需穿 刺，应延长穿刺部位按压时间，以防出现瘀血。
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3.9 病情观察 做好心电监护，密切观察病情变化及心电图改变，监测患者 神 志、心率、心律、血压、呼吸及有无其它并发症，并及时记录。心肌再灌注后胸痛可突然消 失，但常可发生一过性低血压、再灌注性心律失常，尤其是室颤、心脏骤停而易致死，故床 旁需备齐抢救药物、除颤器、起搏器等，发现异常及时报告医生。
3.10 用药后检查 协助医生在药物滴完后的0.5、1、2、4、6、8h各查1次12 导联心电图，与溶栓前比较，心电图的ST段恢复到基线是溶栓后出现再灌注的特征性表现。 抽查心肌酶谱，以判定血清酶峰值是否提前出现。每日检测2次凝血酶原时间，如超过正常 的2.5倍，应及时调整抗凝药物剂量。
4 讨论
本科行30例溶栓治疗，疗效可靠。静脉溶栓时，纤溶剂输入40～50min后冠脉血管可以再通， 此途径方法简便，易于掌握，可争取尽快给药，有利于血栓溶解。
, http://www.100md.com
溶栓治疗时应严格掌握适应证、禁忌证，完善溶栓前各项检查，溶栓开始后注意观察胸痛程 度、出血征象，定时复查心电图、心肌酶，溶栓过程中至溶栓后24h内应持续监测血压、心 率、心律，及时发现病情变化，备齐抢救药物。溶栓后应长期随访。
参考文献
1.中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病 杂志，1996，24(5)：328～329
2.吴玉珍，徐宁.急性心肌梗塞临床护理现状.护士进修杂志，1997，12(1)) ：6～7
3.张淑贞，李武平，王雅丽，等.急性心肌梗死溶栓治疗前时间延误分析及护 理对策.中华护理杂志，1998，33(7)：373～375
4.刘艳玲，李淑贤.尿激酶溶栓治疗急性心肌梗塞出血的预防护理.护理学杂 志，1997，12(4)：225～226
(收稿 2000-01-10), 百拇医药