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编号:10213364
无黄疸性壶腹周围癌的诊断与治疗
http://www.100md.com 《中国现代医学杂志》 2000年第5期
     作者：石欣 高乃荣 杨德同 陈怀仁 吴涛 李祥

    单位：石欣 高乃荣 杨德同 陈怀仁(南京铁路医学院附属医院普外科 210009)；吴涛(济南铁路中心医院外科)；李祥(隧道工程局中心医院外科)

    关键词：壶腹周围癌；胰十二指肠切除术；阻塞性黄疸

    中国现代医学杂志000537 分类号 R735.8

    近年来，我们收治10例无黄疸的壶腹周围癌，因症状体征不典型，从发病到手术经过1～9个月，其中8例施行胰十二指肠切除术，其余2例施行了胆肠和/或胃空肠吻合术，现报告如下：

    1 临床资料

    10例病人中，男4例，女6例，年龄28～71岁。入院主要症状为上腹部不适、发热、体重下降。术前曾在各级医院按照胃病、胆囊炎、胆系感染、感冒、胆系结石等进行治疗。从出现症状到手术经过1～9个月。B超检查出现胆管扩张到手术治疗经过0.5～6个月，入院后进行了CEA、CA19-9、B超、CT、ERCP、MRI、CI、十二指肠低张造影等检查，其中8例施行了胰十二指肠切除术，其余施行了胆肠+胃空肠吻合术。术后病理：胰腺癌4例，壶腹癌4例，十二指肠乳头癌2例。详见附表。
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    附表 10例无黄疸性壶腹周围癌的临床资料 编号

    性别

    年龄(岁)

    主 诉

    初步诊断

    B超(次)

    低张造影

    CI

    CT

    MRI

    内间

    ERCP

    活检
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    病理诊断

    1

    男

    60

    腹痛4月，发热1月

    胆囊炎

    2

    1

    -

    1

    -

    -

    1

    1
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    壶腹部癌

    2

    女

    62

    腹痛伴发热2月

    胆系感染

    3

    -

    1

    -

    -

    -

    1

    1
, 百拇医药
    壶腹部癌

    3

    女

    56

    腹痛6月

    胃炎上感

    2

    1

    1

    -

    -

    1

    1

    1
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    壶腹部癌

    4

    女

    42

    腹痛2月

    不详

    3

    1

    -

    1

    -

    1

    -

    -
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    胰腺癌

    5

    男

    28

    腹痛3月，发热1月

    胆囊炎

    1

    -

    1

    -

    -

    -

    1

    1
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    胰腺癌

    6

    女

    65

    间断发热2月

    不详

    3

    1

    -

    1

    -

    -

    1

    1
, 百拇医药
    胰腺癌

    7

    男

    54

    腹绞痛伴发热2月

    胆系感染

    2

    -

    1

    1

    -

    1

    -

    1
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    十二指肠乳头癌

    8

    女

    71

    腹痛9月发热2月

    胃病

    3

    -

    1

    1

    1

    1

    1

    1
, 百拇医药
    胰腺癌

    9

    男

    63

    腹痛2月

    不详

    3

    -

    -

    -

    1

    1

    -

    -
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    十二指肠乳头癌

    10

    女

    67

    腹痛3月

    胆结石

    3

    -

    1

    1

    -

    1

    -

    -
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    壶腹部癌

    2 讨论2.1 无黄疸性壶腹周围癌的早期症状

    壶腹周围癌的早期症状是非特异性的，有腹痛、上腹部不适、食欲不振、乏力、发热、恶心呕吐、黑便、皮肤瘙痒、腹泻、腰背痛等十余钟，其中以腹胀痛为最常见，约占90%。这些症状极易与肝胆、胃肠等慢性疾病相混淆。本组病人主要是腹痛、发热两种症状。腹痛位于右上腹或上腹剑突下，可为持续性，也可为阵发性，可向肩部放射，进食后加重，尤其在进油腻食物后加重，常伴恶心、呕吐。发热可以与腹痛相伴出现，也可以单独出现，体温最高达39.5℃，应用药物后很快退热。本组中腹痛和发热持续1～9个月才入院手术，提示我们在临床工作中应警惕其早期症状。本组1例56岁女性病人，因腹痛曾在多家医院就诊，胃镜检查示“慢性浅表性胃炎”，一直按“胃炎、上感”等治疗，后疼痛加剧才想到行B超检查，首发症状至此已有6个月。

    2.2 B超和CT检查
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    在胆管内压力未达到胆红素逆行入血循环时，临床上虽不出现黄疸，但胆汁可以淤积于胆囊和肝内、外胆管，肝内、外胆管可以代偿性扩张，此时的胆囊和胆管、胰管内压力增高和扩张，是胰头、壶腹部癌早期症状的病理生理基础。

    本组10例病人术前共行B超检查25例次，平均2.5例次，每次检查均发现肝内外胆管有不同程度扩张，其中2例合并胰管扩散。B超除可以看到胆胰管扩张外，还可能看到占位病变。若B超检查发现有胆管扩张或胰头部占位性病变时，应及时行CT检查。CT重点检查胰腺头部或其它部位有无局限性肿块。CT扫描应按照B超提示的可疑部位进行详细扫描，扫描间隔应为层厚5mm，以免遗漏较小的病灶。采用增强扫描可使一些较难确定的病灶显示更加清晰，在增强的胰实质内可见低密度的不规则病灶。

    2.3 其它检查

    ERCP对无黄性壶腹周围癌表现为间接特征，如胰管受压、扩张、胆管扩张等，此外还直接观察十二指肠乳头，并可收集胰液作细胞学检查。本组应用6例次，通过胆胰管扩张、受压等征象，可判断胆胰管梗阻的部位。
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    本组2例应用MRI，表现为T1和T2时间延长，在T1加权时出现低信号，T2加权时出现高信号[2]。我们较少应用MRI诊断壶腹周围癌，根据我们有限的经验，MRI对胰头癌的诊断总的来说并不优于CT。

    2.4 治疗

    本组10例均行手术治疗，其中胰十二指肠切除术8例，胆管空肠Roux-en-Y吻合+胃空肠吻合1例，胆管空肠Roux-en-Y吻合1例。本组8例术前已基本明确诊断，但术中仔细探查和活检对最终决定手术方式极为重要。本组1例女性，60岁，因腹痛4例、发热1月入院。术前B超发现胆管扩张至2.2cm，胆囊增大，无结石，未发现壶腹部周围占位性病变。术中发现壶腹部包块约2cm大小，两次快速病理检查未发现癌细胞，第3次快速病理检查才得以诊断。术中活检时要注意尽量避免损伤胰管，以免造成术后难以愈合的胰瘘。

    参 考 文 献

    1 Steiner E,Stark DD,Hahn PF,et al.Imaging of pancreatu neplasmas:Comparision of MRI and CT.AJR,1989;152:487, 百拇医药