脊髓脊膜突出症的胎儿外科前途、进展和问题
作者：徐勤生(译) 黄志强(校)
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000511Joe Leigh Simpson,MD
Fetal Surgery for Myelomeningocele
Promise, Progress,and Problems
胎儿外科具有不可抗拒的吸引力。新闻媒体抱着极大兴趣对此进行报道。产科医师、小儿外科医师，尤其是生殖遗传学家预想胎儿外科治疗可以作为产前遗传诊断的扩充。宫内诊断出生缺陷是一种吸引人的选择并得到广泛传播。然而，在首例宫内诊断之后30年1，产前遗传诊断的主要益处依然是向父母们提供更好的生殖咨询。这是值得称道的，医师们也喜欢这样做。
, 百拇医药
在胎儿医学诊断和治疗方面，已有一些广为报道的成功例子2。值得注意的例证包括：通过给母亲应用大剂量维生素B12进行甲基丙二酸尿血症的宫内治疗3；对生物素反应的多重羧化酶缺陷予以生物素进行相似的宫内治疗4。通过母体给药治疗孟得尔遗传失调的最常见适应证是，对具有21-羟化酶缺陷的女性胎儿施行地塞米松治疗5。然而，采用干细胞治疗严重免疫缺陷和其他失调仍处于初期阶段。宫内基因治疗对其倡导者而言仅有一线希望6。
总的来说，从事胎儿治疗研究人员人数，几乎超过了患者例数。在胎儿治疗领域，胎儿外科可能最令人困惑。最初的努力集中在治疗胎儿脑积水。早期研究者实施了宫内分流以便降低胎儿颅压，结果证明是无益的，因为经常有尚未发现的其他器官系统异常。此外，对宫内诊断的脑积水的自然病史并不了解。脑积水胎儿通常死于宫内，如果存活下来，出生后就会遭受灾难性后果。结果导致胎儿脑积水分流术自然而然地逐渐停止。
, 百拇医药
虽然成功的概率很低，但在早期的努力工作中，治疗胎儿梗阻性尿路疾病和膈疝的经验仍得到系统性的积累。最初，某些有梗阻性尿路疾病的胎儿并未从梗阻解除获益，因为其肾功能太差。纠正膈疝的努力亦未获得满意结果。通过胎儿内镜进行气管结扎治疗膈疝，有可能重振胎儿外科。目前胎儿外科仅在下列情况取得成功：梗阻性尿路疾病(后尿道瓣病变，行膀胱羊膜分流)；可去除的骶尾部畸胎瘤；可予切除的肺囊腺瘤样损害；分隔性胸腔积水(宫内放置导管引流以防止肺透明样变)。
研究者在胎儿外科领域始始停停历尽挫折，但这似乎并未阻止倡导者对脊髓脊膜突出胎儿的外科治疗。此种缺陷较为常见。母体血浆甲胎蛋白可在妊娠14～20周时检出80%～90%的病例。结合超声扫描的广泛应用，大多数神经管缺陷可在妊娠中期前后检出。有时因为诊断的太迟而无法终止妊娠，但有时则为夫妻竭力避免终止妊娠所致。
在80年代的前期工作提示，宫内治疗有可能改善胎儿脊髓脊膜突出的预后。这一结论来自动物实验。Michejda8在猴子进行的实验证明手术造成的神经管缺陷是可以修复的。该动物模型与人的神经管缺陷是否相似还不确定。此外，与肺膨胀治疗膈疝以及膀胱减压治疗阻塞性尿道疾病效果明显相反，人体宫内修复脊髓脊膜突出似乎还缺乏病理生理基础。仅仅在最近才有人提出，脊髓脊膜突出的神经损伤可能并非完全由原发性神经管闭合缺陷所致，而是开放的神经管暴露于羊膜腔内不良环境的结果，其机制尚不清楚。此外，经常伴随脊髓脊膜突出的脑疝有可能通过治疗而改善或消除。
, http://www.100md.com
旧金山加州大学的研究人员在羊进行的研究以及Vanderbilt(田纳西州)的Bruner 、Tulipan及其同事在人进行的研究重新唤起人们将宫内外科用于脊髓脊膜突出治疗的兴趣。几年来，Vanderbilt的研究人员讨论了这种技术并于国际胎儿外科学会会议报告了他们的资料。该领域的同道对Vanderbilt小组在人体进行的这种开拓性研究给予普遍称赞。1998年Bruner 和Tulipan报道了3例。1999年1月Bruner 等在1999年的母亲胎儿医学协会会议报告了10例。同年，他们描述了用内镜在宫内覆盖胎儿脊髓脊膜突出的方法。1998年，宾州儿童医院(CHOP)的研究者也报告1例成功应用胎儿外科治疗脊柱裂的经验。本期杂志，这两个研究机构对1997年以来治疗的病例进行了总结，包括：29例妊娠24～30周的患者在Vanderbilt以胎儿外科手术行脊髓脊膜突出的修复；10例患者在CHOP于妊娠22～25周时进行了手术。
这些研究结果即便不能鼓舞人心，也引起了人们极大的兴趣，当然也存在争议。主要难点在于对结果的评估。理想的随机研究在胎儿外科是不可能的。与传统对照比较，Vanderbilt和CHOP的研究在基本结果上存在方向不确定的选择性偏差。对其结果的评估亦有争议。将妊娠中期发生小脑疝的频率与出生后发生的频率比较是一个终点，同时对脊髓脊膜突出的水平和长期放置分流的频率进行比较。当然一些与功能改善相关的终点(例如患者可活动)亦是可取的。然而，在缺乏随机研究的情况下，这些数据并非唾手可得。虽然Vanderbilt与CHOP的研究者认为现有结果是令人鼓舞的。人们可以从不同角度评价一项研究的成败，但是显然，继续进行研究很可能是有益的。
, 百拇医药
与胎儿预后取得一定改善相反，该手术存在明显的产科并发症。Vanderbilt小组报道了一组孕妇，并将其围产期情况与进行胎儿宫内外科的妇女进行了比较。在Bruner的研究中，进行宫内手术的妇女发生羊水过少者为48%，相比之下对照组仅为4%；未足月早产破膜宫内手术妇女为28%，对照组为9%；不足月发生子宫收缩分别为50%和9%。羊水过少可能反映了液体透过羊膜丢失或液体循环有问题。研究组的孕妇在胎儿出生时其妊娠期龄也显著降低。其他严重并发症包括子宫破裂、胎盘剥离、母体肠管梗阻。Sutton等的研究显示，在11例新生儿中，有4例早产(25～31周)，虽然没有子宫破裂或其他母体并发症，但病例数少。总的说来，产科并发症的增加使人们进一步意识到权衡胎儿益处与母体并发症的重要性。
为了使宫内脊髓脊膜突出修复术得到广泛运用，必须清楚阐明胎儿预后良好，母体并发症较少。这可能会被证明，但是在此之前，这种手术必须是实验性的。不是所有三级医院均需开展。有可能接受此项手术的患者须仔细咨询手术的益处、危险和替代方法。打算进行胎儿外科手术的适选患者会遇到很多麻烦。更多的患者可能会选择终止妊娠。这些病例不能引起研究者兴趣，然而，预选的人群又需要做这种实验性手术，这将使研究者很难做出权衡与选择。此外，产科并发症发生率可能会随着胎儿外科手术的增加以及微创外科手术的发展而大幅度减少。最后，将这些因素与对最可能受益人群的判别联系，将决定脊髓脊膜突出在其他合法的胎儿外科手术适应证中是否占有一席之地。在此期间，科学界应该赞同这种探索以及两个实验小组报道他们经验的魄力及远见。, 百拇医药
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美国医学会杂志中文版000511Joe Leigh Simpson,MD
Fetal Surgery for Myelomeningocele
Promise, Progress,and Problems
胎儿外科具有不可抗拒的吸引力。新闻媒体抱着极大兴趣对此进行报道。产科医师、小儿外科医师，尤其是生殖遗传学家预想胎儿外科治疗可以作为产前遗传诊断的扩充。宫内诊断出生缺陷是一种吸引人的选择并得到广泛传播。然而，在首例宫内诊断之后30年1，产前遗传诊断的主要益处依然是向父母们提供更好的生殖咨询。这是值得称道的，医师们也喜欢这样做。
, 百拇医药
在胎儿医学诊断和治疗方面，已有一些广为报道的成功例子2。值得注意的例证包括：通过给母亲应用大剂量维生素B12进行甲基丙二酸尿血症的宫内治疗3；对生物素反应的多重羧化酶缺陷予以生物素进行相似的宫内治疗4。通过母体给药治疗孟得尔遗传失调的最常见适应证是，对具有21-羟化酶缺陷的女性胎儿施行地塞米松治疗5。然而，采用干细胞治疗严重免疫缺陷和其他失调仍处于初期阶段。宫内基因治疗对其倡导者而言仅有一线希望6。
总的来说，从事胎儿治疗研究人员人数，几乎超过了患者例数。在胎儿治疗领域，胎儿外科可能最令人困惑。最初的努力集中在治疗胎儿脑积水。早期研究者实施了宫内分流以便降低胎儿颅压，结果证明是无益的，因为经常有尚未发现的其他器官系统异常。此外，对宫内诊断的脑积水的自然病史并不了解。脑积水胎儿通常死于宫内，如果存活下来，出生后就会遭受灾难性后果。结果导致胎儿脑积水分流术自然而然地逐渐停止。
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虽然成功的概率很低，但在早期的努力工作中，治疗胎儿梗阻性尿路疾病和膈疝的经验仍得到系统性的积累。最初，某些有梗阻性尿路疾病的胎儿并未从梗阻解除获益，因为其肾功能太差。纠正膈疝的努力亦未获得满意结果。通过胎儿内镜进行气管结扎治疗膈疝，有可能重振胎儿外科。目前胎儿外科仅在下列情况取得成功：梗阻性尿路疾病(后尿道瓣病变，行膀胱羊膜分流)；可去除的骶尾部畸胎瘤；可予切除的肺囊腺瘤样损害；分隔性胸腔积水(宫内放置导管引流以防止肺透明样变)。
研究者在胎儿外科领域始始停停历尽挫折，但这似乎并未阻止倡导者对脊髓脊膜突出胎儿的外科治疗。此种缺陷较为常见。母体血浆甲胎蛋白可在妊娠14～20周时检出80%～90%的病例。结合超声扫描的广泛应用，大多数神经管缺陷可在妊娠中期前后检出。有时因为诊断的太迟而无法终止妊娠，但有时则为夫妻竭力避免终止妊娠所致。
在80年代的前期工作提示，宫内治疗有可能改善胎儿脊髓脊膜突出的预后。这一结论来自动物实验。Michejda8在猴子进行的实验证明手术造成的神经管缺陷是可以修复的。该动物模型与人的神经管缺陷是否相似还不确定。此外，与肺膨胀治疗膈疝以及膀胱减压治疗阻塞性尿道疾病效果明显相反，人体宫内修复脊髓脊膜突出似乎还缺乏病理生理基础。仅仅在最近才有人提出，脊髓脊膜突出的神经损伤可能并非完全由原发性神经管闭合缺陷所致，而是开放的神经管暴露于羊膜腔内不良环境的结果，其机制尚不清楚。此外，经常伴随脊髓脊膜突出的脑疝有可能通过治疗而改善或消除。
, http://www.100md.com
旧金山加州大学的研究人员在羊进行的研究以及Vanderbilt(田纳西州)的Bruner 、Tulipan及其同事在人进行的研究重新唤起人们将宫内外科用于脊髓脊膜突出治疗的兴趣。几年来，Vanderbilt的研究人员讨论了这种技术并于国际胎儿外科学会会议报告了他们的资料。该领域的同道对Vanderbilt小组在人体进行的这种开拓性研究给予普遍称赞。1998年Bruner 和Tulipan报道了3例。1999年1月Bruner 等在1999年的母亲胎儿医学协会会议报告了10例。同年，他们描述了用内镜在宫内覆盖胎儿脊髓脊膜突出的方法。1998年，宾州儿童医院(CHOP)的研究者也报告1例成功应用胎儿外科治疗脊柱裂的经验。本期杂志，这两个研究机构对1997年以来治疗的病例进行了总结，包括：29例妊娠24～30周的患者在Vanderbilt以胎儿外科手术行脊髓脊膜突出的修复；10例患者在CHOP于妊娠22～25周时进行了手术。
这些研究结果即便不能鼓舞人心，也引起了人们极大的兴趣，当然也存在争议。主要难点在于对结果的评估。理想的随机研究在胎儿外科是不可能的。与传统对照比较，Vanderbilt和CHOP的研究在基本结果上存在方向不确定的选择性偏差。对其结果的评估亦有争议。将妊娠中期发生小脑疝的频率与出生后发生的频率比较是一个终点，同时对脊髓脊膜突出的水平和长期放置分流的频率进行比较。当然一些与功能改善相关的终点(例如患者可活动)亦是可取的。然而，在缺乏随机研究的情况下，这些数据并非唾手可得。虽然Vanderbilt与CHOP的研究者认为现有结果是令人鼓舞的。人们可以从不同角度评价一项研究的成败，但是显然，继续进行研究很可能是有益的。
, 百拇医药
与胎儿预后取得一定改善相反，该手术存在明显的产科并发症。Vanderbilt小组报道了一组孕妇，并将其围产期情况与进行胎儿宫内外科的妇女进行了比较。在Bruner的研究中，进行宫内手术的妇女发生羊水过少者为48%，相比之下对照组仅为4%；未足月早产破膜宫内手术妇女为28%，对照组为9%；不足月发生子宫收缩分别为50%和9%。羊水过少可能反映了液体透过羊膜丢失或液体循环有问题。研究组的孕妇在胎儿出生时其妊娠期龄也显著降低。其他严重并发症包括子宫破裂、胎盘剥离、母体肠管梗阻。Sutton等的研究显示，在11例新生儿中，有4例早产(25～31周)，虽然没有子宫破裂或其他母体并发症，但病例数少。总的说来，产科并发症的增加使人们进一步意识到权衡胎儿益处与母体并发症的重要性。
为了使宫内脊髓脊膜突出修复术得到广泛运用，必须清楚阐明胎儿预后良好，母体并发症较少。这可能会被证明，但是在此之前，这种手术必须是实验性的。不是所有三级医院均需开展。有可能接受此项手术的患者须仔细咨询手术的益处、危险和替代方法。打算进行胎儿外科手术的适选患者会遇到很多麻烦。更多的患者可能会选择终止妊娠。这些病例不能引起研究者兴趣，然而，预选的人群又需要做这种实验性手术，这将使研究者很难做出权衡与选择。此外，产科并发症发生率可能会随着胎儿外科手术的增加以及微创外科手术的发展而大幅度减少。最后，将这些因素与对最可能受益人群的判别联系，将决定脊髓脊膜突出在其他合法的胎儿外科手术适应证中是否占有一席之地。在此期间，科学界应该赞同这种探索以及两个实验小组报道他们经验的魄力及远见。, 百拇医药