体育相关性脑震荡处理中存在的问题
作者：黄一宁(译) 谭铭勋(校)
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000510Michael W. Collins, PhD Mark R. Lovell, PhD Douglas B. Mckeag, MD
Current Issues in Managing Sports-Related Concussion
头部外伤后，运动员何时重返赛场为一个重要的公共卫生问题1。出于对脑震荡运动员健康的关心，已经建立了一些处理指南和回到赛场的参考指标。然而，运动医学界对这些指南仍有争论2。这些争论可能为缺乏科学基础以及武断划分脑震荡等级和恢复参赛标准所致。本文对有关脑震荡处理指南进行了严格的剖析，提出了建立实用指南方案的建议。我们通过2例脑震荡病例说明这些问题。
, 百拇医药
定义与鉴定
迄今尚无公认的脑震荡定义。最常用的定义为：“一种外伤引起的精神状态改变，可以伴或不伴意识丧失”3。脑震荡的症状和体征详见表1。脑震荡的症状和体征变异很大。实际上，运动员行为的任何变化均可能预示神经功能障碍，不能掉以轻心。头颅计算机断层扫描和核磁共振可以显示较严重的脑损伤，但是通常不能发现脑震荡后出现的轻微病理变化。
亟需更新策略
正如美国神经病学协会概括的那样，关于脑震荡运动员的处理，有3个重要问题需予注意。第一，必须明确直接的神经系统损伤；第二，继发性压迫综合征(与前者密切相关的继发性损伤)所致脑损害的预防。据报道，至少有17例死亡可能与继发压迫综合征(second impact syndrome)有关4。所有伤者均于原有脑震荡症状消失前恢复参赛。最后，应避免反复脑震荡所致累积性和慢性脑损伤。最近，大学足球队员认知障碍5研究以及业余英式足球运动员神经心理功能紊乱研究6均表明了反复脑震荡的积累效应。
, 百拇医药
表1 脑震荡的常见体征 医务人员观察到的体征
看上去运动员迷茫
运动员面部无表情
不知所措
忘记比赛
对比赛、分数和对手定向紊乱
不适当的情绪反应(哭、笑)
运动员不协调或笨拙
回答问题迟缓
意识丧失(即使是数秒钟)
任何典型行为或人格改变
, 百拇医药
运动员主诉症状
头痛
恶心
平衡问题和头晕
视物成双或模糊
对光或声敏感
感觉迟钝
懵懂或不敏锐
睡眠方式改变
注意力或记忆力问题
易激惹
忧伤
情感丰富
, 百拇医药
恢复参赛方案
自从1973年以来，至少已发表了14个恢复参赛评分标准。表2和表3列出了应用最广的3个标准。Cantu指南7提供了脑震荡现场处理的基本原则。Cantu是根据其经验在复习现有轻微头颅外伤文献的基础上提出这些标准的。他明确强调，做出恢复比赛的最后决定应该是一种临床判断；由于个体差异，应用这些推荐方案完全有可能出现偏差。
Colorado8指南是在一位Colorado足球运动员死于赛场损伤后，由Colorado医学会成员提出的。这些比较严格的条例要求，对有意识丧失的运动员(3级脑震荡)，不管持续时间长短，均应紧急转运和密切随诊。遭受1级脑震荡的运动员只要其症状于伤后20分钟内消失，就可以恢复参赛。
Colorado指南是由美国神经病协会专家组制定的。该指南规定，发生1级脑震荡的运动员，如果现场仔细观察15分钟无症状，可以恢复参赛。如果意识丧失时间较长，应该送医院观察。
, 百拇医药
这些分级系统促进了统一术语的应用，增强了人们对脑震荡症状、体征的了解。然而，人们亦注意到，这些处理指南的建立缺乏科学的方法(例如：1级脑震荡后15分钟可恢复参赛的规定即缺乏客观资料的支持)。此外，人们还假设一个可以用于各种人群、不同运动水平的标准，而且可以忽略症状表现的个体变异以及不同年龄对神经损伤易感性的差异。目前的分级系统把意识丧失放在比其他脑震荡表现重要得多的地位。从下述病例我们可以看出这些指南固有的缺陷。
表2 体育相关性脑震荡的分级诊断 指南
严重性分级
1
2
3
Cantu7
, 百拇医药 (1)无意识丧失
(1)意识丧失持续小于5分钟
(1)意识丧失持续长于5分钟
(2)外伤后记忆障碍持续小于30分钟
(2)外伤后记忆障碍持续大于30分钟
(2)外伤后记忆障碍持续大于24小时
Colorado8
(1) 迷糊，无记忆障碍
(1) 迷糊伴记忆障碍
(1)意识丧失(持续任何时间)
, 百拇医药 (2) 无意识丧失
(2) 无意识丧失
美国神经病协会实用参数9
(1) 短暂迷糊
(1) 短暂迷糊
(1)意识丧失(短暂或延迟)
(2) 无意识丧失
(2) 无意识丧失
(3)脑震荡症状或精神状态改变15分钟内消失
(3) 脑震荡症状或精神状态改变持续大于15分钟
例1
, 百拇医药
一位19岁的小伙子回跑时头盔与后卫队员的头盔相撞。意识丧失约5秒钟后，自行走出赛场。他没说有什么相关的症状，也通过了事发当时以及此后5、10和15分钟进行的粗略精神状态检查。根据Colorado指南，这种3级脑震荡患者应该转运到医院，在症状消失2周后才能进行练习和比赛。美国神经病学协会的指南则要求停赛1周，并进行密切观察。Cantu指南却将这种病例分类为2级脑震荡，如果1周内在休息和活动中均无症状，那么两个星期后他就可以参赛。
例2
一位25岁的曲棍球运动员面部被肘击中。开始时有1～2分钟的迷糊，没有意识丧失。否认头痛、恶心、头晕，通过了简单的精神状态评估。30分钟后出现恶心、头晕并诉“感觉不好”。精神状态评估发现有记忆障碍。根据Colorado以及美国神经病学会指南，该运动员为1级脑震荡，分别规定可于20或15分钟后恢复参赛。然而，Cantu指南则将其诊断为1级脑震荡，可以立刻恢复参赛。然而，他随后出现的症状和体征提示其情况显然要严重得多。
, 百拇医药
脑震荡的临床处理：
现状和进一步研究的必要性
这两个病例代表了运动医学医生面临的相对常见的问题。两例虽然都采用了现行的脑震荡处理方案，但是受伤运动员并未获得最佳处理。对于例1，使运动员停赛1～2周未免过分。例2匆匆恢复参赛则增加了神经系统的危险性。
我们认为脑震荡的处理指南还没有达到可作为恢复参赛可靠判断依据的程度。因为现行指南并不是在有关证据基础上提出的，很难将脑震荡进行分类。再者，对外伤的反应个体差异也很大。目前值得一提的几个分类标准见表4，它们似乎可以用于外伤的紧急处理。然而，不能把表4所列作为另一个方案。我们之所以在此将其列出仅仅是对有关现状做一总结，表明进一步研究的必要性。此外，短暂或延迟意识障碍的定义以及脑震荡症状和体征的定义亦有待进一步研究。但是无论如何，短暂意识障碍的定义应以秒计，延迟意识障碍则应以分钟计。短暂的症状和体征应以分钟计，延迟症状、体征则需持续数小时。
, http://www.100md.com
表3 不同分级伤员的临床和处理推荐方案 指南
严重性分级
1
2
3
Cantu7
安静和运动时临床检查正常，在一定的条件下，运动员可以当天恢复参赛。 要是有症状，则7天后可以恢复参赛
安静和运动中有7天无症状，2星期内可以恢复参赛
安静和运动时7天无症状者，1月后恢复参赛
Colorado8
, 百拇医药
将运动员搬离赛场，即刻进行评估，此后，每5分钟评估一次。记忆障碍或症状消失20分钟后可以恢复参赛
将运动员搬离赛场，终止参加比赛。次日检查运动员。如无症状1星期后可以恢复参赛
将运动员转送到医院，通宵观察并进行神经系统检查。如无症状2星期后可以恢复参赛
美国神经病协会实用参数9
即刻检查运动员的精神状态改变。15分钟内症状或精神状态改变消失者，可以返回赛场
将运动员搬离赛场，终止参赛。现场检查运动员的症状/精神状态改变。症状消失者，1星期后可以回到赛场
将运动员搬离赛场，运送到医院。通宵进行神经系统检查和观察。无症状1星期后(短暂意识丧失者)或者2星期后(延迟的意识丧失者)可以恢复参赛
, 百拇医药
表4 恢复参赛的选择：一致与分歧 症状和
体征状态
意识丧失状态
无
短暂
延迟
无
当天恢复参赛，观察症状/体征的发展
需进一步观察
当天不恢复参赛，需住院观察
短暂
需进一步观察
, 百拇医药
需进一步观察
当天不恢复参赛，需住院观察
延迟
需进一步观察
当天不恢复参赛，需住院观察
当天不恢复参赛，需住院观察
设计用于阐明这些问题的研究已经开始在动物模型进行10，在运动员也进行了描述性研究11。再者，目前在高中12、大学5和职业运动员13进行的大型神经心理研究可能亦有助于根据脑震荡恢复的经验性指标确立处理方向。这些研究的目的是描绘出与脑震荡特殊症状、体征相关之急性恢复曲线。这需要一些科学数据研究、确定有关变量的相对重要性，例如脑震荡的持续时间、记忆障碍或者头痛、头晕、位置不稳等症状。意识丧失一直为脑震荡严重程度的重要指标，但是最近的研究对这种观念的价值提出了质疑14。将来的研究可以根据这些变量或者其组合的相对重要性确定。在此之前，脑震荡运动员的处理应根据具体情况在临床判断和经验的基础上进行。
, http://www.100md.com
最近的专家圆桌会议15强调了下述几点：(1)医生应该仔细评估每位脑震荡运动员；(2)只要运动员还有脑震荡的症状或者体征，就不能回到赛场；(3)要定时、反复检查受伤的运动员。这些不断的观察包括：全面评估运动员的症状、场边精神状态，以便检测其基本认知过程。然而，应该强调的是，简单的场边评估仅能粗略地反映运动员的认知功能，不能单独根据这些结果判断是否可恢复参赛。
与脑震荡有关的精细认知功能改变可以通过比较正式的神经心理评估确定5，6，13。如果能于伤后24小时内完成这些检查则更为有效。这涉及特定认知功能的仔细评估，例如：注意力、记忆、信息处理速度。不能仅靠场边精神状态检查，因为它们无法对这些问题进行评估。应常规随诊观察，以了解其恢复过程。为了有效利用这些神经心理检查，还应对运动员伤前认知功能水平进行基线评估，以便将其与脑震荡后试验结果进行直接比较，进而排除运动员间检查的个体差异。, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000510Michael W. Collins, PhD Mark R. Lovell, PhD Douglas B. Mckeag, MD
Current Issues in Managing Sports-Related Concussion
头部外伤后，运动员何时重返赛场为一个重要的公共卫生问题1。出于对脑震荡运动员健康的关心，已经建立了一些处理指南和回到赛场的参考指标。然而，运动医学界对这些指南仍有争论2。这些争论可能为缺乏科学基础以及武断划分脑震荡等级和恢复参赛标准所致。本文对有关脑震荡处理指南进行了严格的剖析，提出了建立实用指南方案的建议。我们通过2例脑震荡病例说明这些问题。
, 百拇医药
定义与鉴定
迄今尚无公认的脑震荡定义。最常用的定义为：“一种外伤引起的精神状态改变，可以伴或不伴意识丧失”3。脑震荡的症状和体征详见表1。脑震荡的症状和体征变异很大。实际上，运动员行为的任何变化均可能预示神经功能障碍，不能掉以轻心。头颅计算机断层扫描和核磁共振可以显示较严重的脑损伤，但是通常不能发现脑震荡后出现的轻微病理变化。
亟需更新策略
正如美国神经病学协会概括的那样，关于脑震荡运动员的处理，有3个重要问题需予注意。第一，必须明确直接的神经系统损伤；第二，继发性压迫综合征(与前者密切相关的继发性损伤)所致脑损害的预防。据报道，至少有17例死亡可能与继发压迫综合征(second impact syndrome)有关4。所有伤者均于原有脑震荡症状消失前恢复参赛。最后，应避免反复脑震荡所致累积性和慢性脑损伤。最近，大学足球队员认知障碍5研究以及业余英式足球运动员神经心理功能紊乱研究6均表明了反复脑震荡的积累效应。
, 百拇医药
表1 脑震荡的常见体征 医务人员观察到的体征
看上去运动员迷茫
运动员面部无表情
不知所措
忘记比赛
对比赛、分数和对手定向紊乱
不适当的情绪反应(哭、笑)
运动员不协调或笨拙
回答问题迟缓
意识丧失(即使是数秒钟)
任何典型行为或人格改变
, 百拇医药
运动员主诉症状
头痛
恶心
平衡问题和头晕
视物成双或模糊
对光或声敏感
感觉迟钝
懵懂或不敏锐
睡眠方式改变
注意力或记忆力问题
易激惹
忧伤
情感丰富
, 百拇医药
恢复参赛方案
自从1973年以来，至少已发表了14个恢复参赛评分标准。表2和表3列出了应用最广的3个标准。Cantu指南7提供了脑震荡现场处理的基本原则。Cantu是根据其经验在复习现有轻微头颅外伤文献的基础上提出这些标准的。他明确强调，做出恢复比赛的最后决定应该是一种临床判断；由于个体差异，应用这些推荐方案完全有可能出现偏差。
Colorado8指南是在一位Colorado足球运动员死于赛场损伤后，由Colorado医学会成员提出的。这些比较严格的条例要求，对有意识丧失的运动员(3级脑震荡)，不管持续时间长短，均应紧急转运和密切随诊。遭受1级脑震荡的运动员只要其症状于伤后20分钟内消失，就可以恢复参赛。
Colorado指南是由美国神经病协会专家组制定的。该指南规定，发生1级脑震荡的运动员，如果现场仔细观察15分钟无症状，可以恢复参赛。如果意识丧失时间较长，应该送医院观察。
, 百拇医药
这些分级系统促进了统一术语的应用，增强了人们对脑震荡症状、体征的了解。然而，人们亦注意到，这些处理指南的建立缺乏科学的方法(例如：1级脑震荡后15分钟可恢复参赛的规定即缺乏客观资料的支持)。此外，人们还假设一个可以用于各种人群、不同运动水平的标准，而且可以忽略症状表现的个体变异以及不同年龄对神经损伤易感性的差异。目前的分级系统把意识丧失放在比其他脑震荡表现重要得多的地位。从下述病例我们可以看出这些指南固有的缺陷。
表2 体育相关性脑震荡的分级诊断 指南
严重性分级
1
2
3
Cantu7
, 百拇医药 (1)无意识丧失
(1)意识丧失持续小于5分钟
(1)意识丧失持续长于5分钟
(2)外伤后记忆障碍持续小于30分钟
(2)外伤后记忆障碍持续大于30分钟
(2)外伤后记忆障碍持续大于24小时
Colorado8
(1) 迷糊，无记忆障碍
(1) 迷糊伴记忆障碍
(1)意识丧失(持续任何时间)
, 百拇医药 (2) 无意识丧失
(2) 无意识丧失
美国神经病协会实用参数9
(1) 短暂迷糊
(1) 短暂迷糊
(1)意识丧失(短暂或延迟)
(2) 无意识丧失
(2) 无意识丧失
(3)脑震荡症状或精神状态改变15分钟内消失
(3) 脑震荡症状或精神状态改变持续大于15分钟
例1
, 百拇医药
一位19岁的小伙子回跑时头盔与后卫队员的头盔相撞。意识丧失约5秒钟后，自行走出赛场。他没说有什么相关的症状，也通过了事发当时以及此后5、10和15分钟进行的粗略精神状态检查。根据Colorado指南，这种3级脑震荡患者应该转运到医院，在症状消失2周后才能进行练习和比赛。美国神经病学协会的指南则要求停赛1周，并进行密切观察。Cantu指南却将这种病例分类为2级脑震荡，如果1周内在休息和活动中均无症状，那么两个星期后他就可以参赛。
例2
一位25岁的曲棍球运动员面部被肘击中。开始时有1～2分钟的迷糊，没有意识丧失。否认头痛、恶心、头晕，通过了简单的精神状态评估。30分钟后出现恶心、头晕并诉“感觉不好”。精神状态评估发现有记忆障碍。根据Colorado以及美国神经病学会指南，该运动员为1级脑震荡，分别规定可于20或15分钟后恢复参赛。然而，Cantu指南则将其诊断为1级脑震荡，可以立刻恢复参赛。然而，他随后出现的症状和体征提示其情况显然要严重得多。
, 百拇医药
脑震荡的临床处理：
现状和进一步研究的必要性
这两个病例代表了运动医学医生面临的相对常见的问题。两例虽然都采用了现行的脑震荡处理方案，但是受伤运动员并未获得最佳处理。对于例1，使运动员停赛1～2周未免过分。例2匆匆恢复参赛则增加了神经系统的危险性。
我们认为脑震荡的处理指南还没有达到可作为恢复参赛可靠判断依据的程度。因为现行指南并不是在有关证据基础上提出的，很难将脑震荡进行分类。再者，对外伤的反应个体差异也很大。目前值得一提的几个分类标准见表4，它们似乎可以用于外伤的紧急处理。然而，不能把表4所列作为另一个方案。我们之所以在此将其列出仅仅是对有关现状做一总结，表明进一步研究的必要性。此外，短暂或延迟意识障碍的定义以及脑震荡症状和体征的定义亦有待进一步研究。但是无论如何，短暂意识障碍的定义应以秒计，延迟意识障碍则应以分钟计。短暂的症状和体征应以分钟计，延迟症状、体征则需持续数小时。
, http://www.100md.com
表3 不同分级伤员的临床和处理推荐方案 指南
严重性分级
1
2
3
Cantu7
安静和运动时临床检查正常，在一定的条件下，运动员可以当天恢复参赛。 要是有症状，则7天后可以恢复参赛
安静和运动中有7天无症状，2星期内可以恢复参赛
安静和运动时7天无症状者，1月后恢复参赛
Colorado8
, 百拇医药
将运动员搬离赛场，即刻进行评估，此后，每5分钟评估一次。记忆障碍或症状消失20分钟后可以恢复参赛
将运动员搬离赛场，终止参加比赛。次日检查运动员。如无症状1星期后可以恢复参赛
将运动员转送到医院，通宵观察并进行神经系统检查。如无症状2星期后可以恢复参赛
美国神经病协会实用参数9
即刻检查运动员的精神状态改变。15分钟内症状或精神状态改变消失者，可以返回赛场
将运动员搬离赛场，终止参赛。现场检查运动员的症状/精神状态改变。症状消失者，1星期后可以回到赛场
将运动员搬离赛场，运送到医院。通宵进行神经系统检查和观察。无症状1星期后(短暂意识丧失者)或者2星期后(延迟的意识丧失者)可以恢复参赛
, 百拇医药
表4 恢复参赛的选择：一致与分歧 症状和
体征状态
意识丧失状态
无
短暂
延迟
无
当天恢复参赛，观察症状/体征的发展
需进一步观察
当天不恢复参赛，需住院观察
短暂
需进一步观察
, 百拇医药
需进一步观察
当天不恢复参赛，需住院观察
延迟
需进一步观察
当天不恢复参赛，需住院观察
当天不恢复参赛，需住院观察
设计用于阐明这些问题的研究已经开始在动物模型进行10，在运动员也进行了描述性研究11。再者，目前在高中12、大学5和职业运动员13进行的大型神经心理研究可能亦有助于根据脑震荡恢复的经验性指标确立处理方向。这些研究的目的是描绘出与脑震荡特殊症状、体征相关之急性恢复曲线。这需要一些科学数据研究、确定有关变量的相对重要性，例如脑震荡的持续时间、记忆障碍或者头痛、头晕、位置不稳等症状。意识丧失一直为脑震荡严重程度的重要指标，但是最近的研究对这种观念的价值提出了质疑14。将来的研究可以根据这些变量或者其组合的相对重要性确定。在此之前，脑震荡运动员的处理应根据具体情况在临床判断和经验的基础上进行。
, http://www.100md.com
最近的专家圆桌会议15强调了下述几点：(1)医生应该仔细评估每位脑震荡运动员；(2)只要运动员还有脑震荡的症状或者体征，就不能回到赛场；(3)要定时、反复检查受伤的运动员。这些不断的观察包括：全面评估运动员的症状、场边精神状态，以便检测其基本认知过程。然而，应该强调的是，简单的场边评估仅能粗略地反映运动员的认知功能，不能单独根据这些结果判断是否可恢复参赛。
与脑震荡有关的精细认知功能改变可以通过比较正式的神经心理评估确定5，6，13。如果能于伤后24小时内完成这些检查则更为有效。这涉及特定认知功能的仔细评估，例如：注意力、记忆、信息处理速度。不能仅靠场边精神状态检查，因为它们无法对这些问题进行评估。应常规随诊观察，以了解其恢复过程。为了有效利用这些神经心理检查，还应对运动员伤前认知功能水平进行基线评估，以便将其与脑震荡后试验结果进行直接比较，进而排除运动员间检查的个体差异。, 百拇医药